Case

TB paru putus obat & pneumothoraks

spontan sekunder kiri
Pembimbing : dr. J. Teguh Widjaja, SpP, FCCP
 Kasus

Wanita, 14 tahun
Keluhan utama: batuk
darah

Waahh... Ada
darahnya!
 anamnesis

1 bulan SMRS. Penderita batuk

2 minggu SMRS
Batuk kering +panas dahak & darah + 3
badan + keringat malam + Sesak saat beraktivitas, sendok makan,
mudah lelah + penurunan terutama saat membawa sebanyak 2x
BB 1 kg dalam 1 bulan tas & mengendarai motor
datang ke IGD RSI
anamnesis
RPD:
3 bulan SMRS.
Penderita didiagnosis sakit paru, tetapi tidak tahu apa penyakitnya. Penderita
minum obat tablet merah 1x/ hari sebanyak 2 tablet, pagi hari sblm makan
selama 1 bulan. Pasien berhenti minum obat dan berhenti kontrol setelah 2
minggu minum obat, yang seharusnya diminum minimal selama 6 bulan.
Pasien mengaku air kencingnya berwarna merah setelah minum obat
tersebut.
RPK:
Ibu penderita meninggal 2 tahun yang lalu karena penyakit paru dengan
komplikasi ke jantung dan ginjal. Selama ini, ibu penderita kontrol setiap
1 minggu ke dokter dan diharuskan makan obat minimal 6 bulan.
Kakak penderita batuk berdahak, dahak berwarna hijau selama 2 minggu
terakhir dan mengalami penurunan berat badan yang tidak jelas berapa
kilogram.

Riwayat alergi : tidak ada.

pemeriksaan fisik
Keadaan umum
CM, sakit sedang, gizi kurang (BMI = 14,2 )
TD: 100/60, N=HR 90x/mnt, RR 26x/mnt, S 36,2oC

Kepala
Conjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Tidak tampak PCH, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis
Mukosa basah
Leher
JVP 5+0 cmH2O
KGB tidak teraba
Tiroid dbn

Thorax
B/U/P simetris
ICS tidak melebar, tidak ada penggunaan otot pernapasan tambahan
pemeriksaan fisik
Pulmo
Inspeksi : B/U/P simetris, reguler, kedalaman (N)
Palpasi : taktil fremitus ka=ki, nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru, hipersonor atas
ICS2 kiri
Auskultasi : VBS / ka=ki, Rh+/+, Wh-/-, vocal
fremitus ka=ki
Cardio
Inspeksi : IC tidak terlihat
Palpasi : IC tidak teraba
Perkusi
Batas atas : ICS III parasternal kir
Batas kanan : ICS IV 4 cm kanan dari linea
midsternalis
Batas kiri : ICS V 1 cm medial LMCS
DBN
Auskultasi : BJM (+), reguler, murmur (-)
pemeriksaan fisik
abdomen
-Inspeksi : datar
-Auskultasi : BU (+) normal
-Perkusi : tympani seluruh lapang abdomen
-Palpasi : NT (-) , Hepar dan lien tidak teraba, soepel

Ekstremitas
Edema -/-, akral hangat, capillary refill time < 2 detik
pemeriksaan fisik lainnya
Alat kelamin : tidak diperiksa
Anus dan rectum : tidak diperiksa
Punggung : nyeri ketok CVA -/-
Refleks : fisiologis +/+, Patologis -/-
 Dasar Diagnosis
Batuk darah
1 bulan: Batuk kering +panas badan + keringat
malam + mudah lelah + penurunan BB 1 kg
Anamnesis dalam 1 bulan
2 minggu: Sesak saat beraktivitas, terutama saat
membawa tas & mengendarai motor
RPD : 3 bulan SMRS minum OAT, selama 2
minggu stop sendiri

Anamnesis RPK : ibu os meninggal karena sakit paru &

sebelumnya minum OAT, kakak os batuk
berdahak hijau selama 2 minggu dan penurunan
BB

Pemeriksaan Keadaan umum: sakit sedang; gizi kurang

Pada perkusi thoraks hipersonor atas ICS 2 kiri
Fisik Auskultasi paru VBS / ka=ki, Rh+/+
Diagnosis banding

Hemoptisis e.c:
1. Tb paru putus obat
2. Pneumonia
dengan pneumothoraks spontan
sekunder kiri
Laboratorium 28/3
Lab darah
Hb : 13,4 g/ dL
Ht : 41,1 %
L : 9,46.103/mm3
Tc : 396.103/mm3
LED : 93 mm/ jam
Kimia darah

Na : 134 mmol/L
K : 4,1 mmol/ L
Laboratorium 29/3
Lab darah
Kimia darah

SGOT : 33 U/L
SGPT :28 U/L
Na :135 mEq/L
K : 4,2 mEq/L
BTA ZN
BTA 1 = negatif
BTA 2 = negatif
BTA 3 = belum diperiksa
Pemeriksaan penunjang

Foto thorax PA
Tb paru aktif bilateral ekspansif
dengan penyebaran hematogen
& pneumothoraks kiri
Minta chest xray terdahulu
 Tanda-Tanda Vital
Tanggal 28 29 30

Tensi (mmHg) 100/60 100/60 110/70 100/70 110/70 100/70
Respirasi 24 20 22 20 24 20
(x/menit)
Nadi (x/menit) 85 82 86 80 104 78
Suhu (0C) 36,6 36,2 36,6 36,0 36,6 36,2
 Input dan Output Cairan
Tanggal 28 29
Input (cc) 2.040 2.230
Output urin(cc) 1.300 1.200
 DASAR DIAGNOSIS

PDPI.2006. Tuberkulosis.
 Dasar Diagnosis tambahan
Pemeriksaan Penunjang

LED = 93 mm/
Lab Darah jam (meningkat)

Na : 134 mmol/ L
Kimia Klinik (menurun)
Diagnosis kerja
hemoptisis e.c
Tb paru putus obat
dengan komplikasi
pneumothoraks
spontan sekunder kiri
Penatalaksanaan IGD

O2 nasal canule 4 LPM

NaCl 0,9% 1000cc/ 24 jam

Tranexamic acid (Kalnex) 3x1 (+)

Usulan rawat inap

 Penatalaksanaan
Non medikamentosa :
Diet nasi
Cairan infus : NaCl 0,9% 1000 cc / 24 jam
O2 4 LPM 2-3 hari

Medikamentosa :
Tb Kit 1x2 tab
Sanadryl expectorant 3x1 C
Curcuma plus 3x1 C
vitamin liver Proliva 1x1
 Hemoptisis
1. Ringan
- bercak darah
- dapat sembuh sendiri tanpa obat
- masalah medis: penyakit mendasari
- dapat berkembang jadi masiv
2. Berat/ Masiv
- > 600 ml/ 24 jam
- > 200 ml/ 24 jam dg Hb < 10 mg/ dL
- >200 ml/ 24 jam terus menerus selama 72 jam
- ! : ABC (stop, cegah aspirasi, th/ penyakit
mendasari)
3. Sedang
Bidwell J.L dan Pachnerh R.W. 2005. Hemoptysis: diagnosis and management
IPD UI. 2006. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi IV.
 Kategori pengobatan Tb
KATEGORI KASUS PANDUAN YG ALTERNATIF
DIANJURKAN
I -Tb paru BTA+kasus baru 2RHZE/ 4 RH 2 RHZE/4R3H3
-BTA-dengan lesi luas/ kasus berat di
luar paru
II -kambuh Sesuai uji 2RHZES/1RHZE/
-gagal pengobatan (tidak konversi stlh 5- 5R3H3E3
6 bln atau positif kembali pada bulan
ke5-6)
II Tb paru pengobatan berulang (kasus Sesuai lama 2RHZES/
putus obat) pengobatan seblm, 1RHZE/5R3H3E3
lama berhenti,
keadaan klinis,
bakteriologis,
radiologis saat ini
III TB paru BTA (-) lesi minimal 2 RHZE/4RH 2RHZE/4R3H3
IV Tb Paru Kronik Sesuai uji resistensi H seumur hidup
MDR Tb (+kuinolon)
PDPI.2006. Tuberkulosis.
 TB Paru Kasus Putus Obat
a. Berobat > 4 bulan
- BTA (-) : klinis & radiologi tidak aktif OAT
stop; terbukti Tb pengobatan dimulai dari
awal dengan panduan obat yang lebih
kuat+lama
- BTA (+) : pengobatan dimulai dari awal dengan
panduan obat yang lebih kuat+lama
b. Berobat < 4 bulan
- BTA (+) : =
- BTA (-) : pengobatan diteruskan
PDPI. 2009. Standard Internasional Penanganan Tuberkulosis. Edisi 2
 32
Dosis OAT kilogram
Oat > 60kg 40-60 kg <40 kg Lanjutan (3x/
minggu)
R (10mg/kg) 600 450 300 600
H 450 300 150 600/
10mg/kgBB
Z (25mg/kg) 1500 1000 750 35 mg/kg
E (20mg/kg) 1500 1000 750 30mg/kgBB
S (15mg/kg) 1000 750 15 mg/kbBB

Isi TB kit:
- R 150 mg 1x2 tablet
- H 75 mg h ac
- Z 400 mg
- E 275 mg mane

PDPI.2006. Tuberkulosis.
 Obat Batuk
1. Antitusif
- opioid: Codein, Hydrocodone
Sanadryl difenhidramin
- nonopioid: dekstrometorfan,
expectorant
(efek antitusif pada dosis sedasi)
2. Ekspektoran 3x1C
- Gliceril Guaiacolate
- Amonium klorida dan Natrium Sitrat
ekspektoran ringan
3. Mukolitik
- Bromeksin, Ambroksol, Asetilsistein
FK UI. 2007. Farmakologi dan Terapi
Permasalahan

Bagaimana terjadinya
Tb ekspansif dengan
penyebaran
hematogen?

Bagaimana mekanisme
timbulnya
pneutmothoraks pada Bagaimana
pasien ini?? prognosis pada
kasus ini?
Tb paru penyebaran ekspansif secara
hematogen
saat pembentukan pembuluh darah
komplek primer terkikis

Kuman TB terbawa oleh

aliran darah ke organ yang kuman lolos ke dalam
lain (hati, lien, tulang, otak, aliran darah
dan ginjal, paru)

Penyebaran hematogen tergantung juga

dari jumlah kuman dan respon imun
Patofisiologi pneumothoraks pada Tb
Fokus primer terbentuk di
bawah permukaan paru

Fokus pecah ke arah

permukaan paru

Udara dari alveoli, bahan

perkijuan dan kuman ke
Rongga pleura

pneumothorax
Prognosis
Quo ad vitam : Pasien ini dengan keadaan
bonam kurang gizi
Quo ad fungsionam :
dubia ad bonam
(tgt th/, kepatuhan)
sistem imun
menurun

Proses penyembuhan lama atau

bisa terjadi komplikasi
 Daftar Pustaka
PDPI. 2006. Tuberkulosis.
PDPI. 2009. Standard Internasional Penanganan
Tuberkulosis. Edisi 2.
Crofton, John, Norman Horne, Fred Miller. 2002.
Tuberkulosis Klinis. Jakarta: Widya Medika.
Bidwell J.L dan Pachnerh R.W. 2005. Hemoptysis:
diagnosis and management. Am Fam Physician,
72(7):1253-1260.
FK UI. 2007. Farmakologi dan Terapi. Jakarta: Dep.
Farmakologi dan Teraupetik FKUI.
IPD UI. 2006. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi IV.
Jakarta: FK UI.
Happy Birthday dr. Teguh .