LAPORAN

JAGA
Minggu, 11 Juni
2017
Eriza Dwi Indah L
Identitas Pasien
Nama : AKBH
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 51 tahun
Alamat : Banyuasin
Pekerjaan : swasta
Agama : Islam
No. Rekam Medik: 1002830
Anamnesis
Keluhan utama : sesak napas hebat sejak
3 hari SMRS
 Riwayat Perjalanan Penyakit
2 bulan SMRS, os mengeluh sesak napas. Sesak
hilang timbul. Sesak tidak diperngaruhi cuaca, emosi
maupun aktivitas. Mengi tidak ada. Pasien lebih
nyaman tidur miring ke sisi sebelah kanan. Os tidur
dengan 1 bantal. Terbangun malam hari karena
sesak tidak ada. Batuk pada malam hari tidak ada,
demam malam hari ada, keringat tanpa aktivitas di
malam hari ada, penurunan nafsu makan ada,
penurunan berat badan ada, dirasakan dari celana
yang mulai longgar. Mual tidak ada, muntah tidak
ada, kaki bengkak tidak ada, perut membesar tidak
ada, BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pasien hanya
berobat ke Puskesmas dan diberi obat 3 macam
namun os lupa nama obat. Riwayat minum obat 6
bulan yg membuat BAK merah disangkal.
3 hari SMRS pasien mengeluh sesak bertambah
hebat, pasien ke RSUD Sekayu di sedot cairan
pleura berwarna kemerahan dan dirujuk ke RSMH
 Riwayat Penyakit Dahulu
R/ darah tinggi disangkal
R/ kencing manis disangkal
R/ penyakit jantung disangkal
R/ asma disangkal
R/ TBC disangkal
R/ Tumor/ kanker disangkal
R/ minum OAT disangkal
 RiwayatPenyakit dalam Keluarga
Riwayat kanker dan TB paru dalam
keluarga disangkal
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Nadi : 95 x/menit
Pernafasan : 30x/ menit
Temperature : 37.2C
 Keadaan Spesifik
Kepala
Mata : Konjungtiva palpebra tidak pucat (-/-),
sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP (5-2) CmH2O, pembesaran KGB (-)
Thoraks :
Paru I: statis simetris, dinamis paru kanan
tertinggal
P: stem fremitus paru kanan menurun
P: redup pada paru kanan mulai ICS II ke
bawah
A: vesikuler menurun mulai ICS II ke
bawah, ronkhi (+) basah halus,
wheezing (-)
 Cor : I: ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis tidak teraba
P: batas atas ICS II
batas kanan ICS V LS dextra
batas kiri ICS V LMC
A: HR= 95 x/menit, reguler, murmur
dan gallop tidak ada
Abdomen : I: cembung
A: bising usus normal
P: lemas, nyeri tekan tidak ada
hepar dan lien tidak teraba
P: lemas, shifting dullnes tidak ada
Ekstremitas : Edema pretibia (-)
Laboratorium Rutin
Darah :
Hb: 11.2
RBC: 4.9
WBC: 10700
Ht: 36%
PLT: 349000
SGOT: 30
SGPT: 36
Glukosa sewaktu: 105
Ur: 30
Cr: 0.87
Ca: 9.4
Na: 144
K: 4.1
Pemeriksaan Penunjang Lain
EKG
Rontgen thoraks
Analisis cairan pleura
Diagnosa
Diagnosa Sementara
Efusi pleura dextra ec malignancy
Diagnosa Banding
Efusi pleura dextra ec pleuritis TB
Penatalaksanaan
Non Farmakologi
Istirahat
Edukasi
O2 10L/m via sungkup
Farmakologi
IVFD NaCl 0.9 gtt xx/m
Asam folat 3x1 tab
Neurodex 1x1 tab
Inj. Ceftriaxon 2x1gr IV
Prognosis
Quo at vitam : Dubia ad bonam
Quo at functionam : Dubia ad bonam
Quo at sanationam : Dubia ad bonam