LAPORAN KASUS

DIABETES MELITUS TIPE 2 DENGAN KOMPLIKASI ULKUS

DM REGIO PEDIS SINISTRA + ANEMIA INFLAMASI

Oleh : Frans R Sihombing

Pembimbing : dr. Anggreini Susanti Sp.PD

A. Identitas Pasien
LAPORAN KASUS
Nama : Tn. Victor Manuel Karuway
Umur : 31 th
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kotaraja
Status : Belum Kawin
Pendidikan : S1
Suku : Papua
Agama : Kristen Protestan
Tanggal MRS : 20 Maret 2017
Tanggal Pemeriksaan : 20 Maret 2017
Tanggal KRS :
No. RM : 27.10.15
 ANAMNESIS

Autoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan kepada pasien dan kakak

pasien pada tanggal 20 Maret 2017 di Ruang Kelas II Penyakit Dalam Pria.

Keluhan Utama :
Luka di telapak kaki kiri
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan luka di kaki sebelah kiri. Luka ini di alami pasien sudah sejak
1 tahun. Pasien meraskan nyeri di sekitar luka, bernanah, dan berbau busuk. Awalnya
menurut keterangan pasien hanya luka bakar kecil akibat kena knalpot motor di ibu jari kaki
sebelah kiri. Karena menurut pasien hanya luka biasa sehingga pasien tidak terlalu
memperdulikan lukanya tersebut. Namun seiring berjalannya waktu pasien menyadari
kenapa lukanya tidak sembuh malah semakin meluas dan ibu jarinya terlihat seperti luka
busuk. Lalu pasien ke rumah sakit untuk berobat.
Setelah itu luka di kaki pasien dibersihkan (debridement) dan di obati sekarang sudah
sembuh. Namun setelah beberapa waktu timbul luka baru di bagian telapak kaki kiri. Pasien
sudah berobat ke rumah sakit Abepura. Menurut keterangan pasien di rumah sakit Abepura
luka pasien hanya di rawat seperti perawatan luka pada umumnya. Tidak di lakukan
pengangktan jaringan yang mati atau debridement.
 Lalu pasien keluar dari rumah sakit, tetapi luka pada telapak kaki kiri pasien tidak kering
dan tidak sembuh sampai saat ini. Menurut keterangan pasien, pasien memiliki sakit gula
sejak tahun 2010. Awal mula terdeteksi sakit gula pada pasien yaitu timbul gejala kaki
sering rasa kesemutan dan rasa kram dan gatal, pasien juga mengaku sering kencing dan
sering rasa lapar sehingga sering makan dan banyak minum Tetapi berat badan pasien
semakin murun sekitar 30 kg dari tahun 2010 hingga sekarang.
Selain itu juga pasien mengeluh demam, demam sudah dialamai sejak 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Demam dirasakan naik turun dan setiap demam sekitar 4 6 jam,
pasien mengaku demam turun apabila pasien minum obat paracetamol. Pasien juga
mengeluhkan kepala pusing, pusing berputar dan setiap mau berdiri dari duduk pasien
seperti mau jatuh. Pasien ada mual dan muntah, muntah setiap selesai makan.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus type 2 yang terdeteksi sejak tahun
2010 dengan obat insulin. Riwayat hipertensi (-), kolesterol dan asam urat (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga pasien hanya pasien saja yang mengalami sakit seperti ini.

Riwayat Kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi minuman beralkohol sejak dari
SMA hingga sekarang.
A. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : compos mentis
Vital Sign :
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 36.6 C
Pernapasan : Sesak (-), Batuk (-), Pusing (+)
Kulit : Non pitting edema (+) ulkus pada pedis sinistra, Sianosis (-), Ikterik (-)
Kelenjar limfe : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-)
Otot : Edema (+) pada ekstremitas inferior sinistra regio pedis sinistra, nyeri
pada pedis sinistra
Tulang : tidak ada deformitas
Status gizi : BB : 60 kg TB : 174 cm IMT : 20,04 kg/m2
 Pemeriksaan Khusus
a. Kepala
- Bentuk : bulat, simetris
- Rambut : hitam, keriting, tebal, tidak mudah dicabut
- Mata : konjungtiva anemis : +/+
sklera ikterus : -/-
eksoftalmus : -/-
refleks cahaya : +/+
mata berkunang : -/-
- Hidung : sekret (-), bau (-), pernapasan cuping hidung (-)
- Telinga : sekret (-), bau (-), perdarahan (-)
- Mulut : sianosis (-), bau (-)
Leher
- KGB : tidak ada pembesaran
- Tiroid : tidak ada pembesaran
- JVP : Tidak meningkat

Thorax
1) Cor :
- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : redup di ICS IV MCL D s/d ICS V MCL S
- Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)
DEXTRA SINISTRA

Inspeksi: Inspeksi:
Retraksi (-) Retraksi (-)
Gerak nafas tertinggal (-) Gerak nafas tertinggal (-)

Palpasi: Palpasi:
Pulmo
Fremitus raba (n) Fremitus raba (n)
Deviasi trakea (-) Deviasi trakea (-)
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Perkusi: Perkusi:
Sonor Sonor

Auskultasi: Auskultasi:
Vesikuler (+) Vesikuler (+)
Ronkhi (-) Ronkhi (-)
Wheezing (-) Wheezing(-)
Abdomen
- Inspeksi : Datar
- Auskultasi : bising usus (+) 20x/menit
- Perkusi : tympani
- Palpasi : soepel, nyeri tekan abdomen (-), hepatomegali (-)

Ekstremitas
- Superior : akral hangat +/+, edema -/-, tremor (-)
- Inferior : akral hangat +/+, edema -/+, ulkus pedis sinistra (+), nyeri pedis sinistra (+)
 Status Lokalis :
Regio Pedis Sinistra
Inspeksi : terdapat luka pada regio pedis sinistra dengan ukuran diameter 5
Palpasi : nyeri tekan (+), perabaan hangat, krepitasi (-)
cm, bentuk tidak beraturan, rongga (+), pus (+), nekrosis (+).
Palpasi : nyeri tekan (-), perabaan hangat, krepitasi (-)
 Pemeriksaan 19/03/2017 20/03/2017 22/03/2017 Nilai Normal

Hematologi
Hb (mg/dl) 7.3 11,4 - 15,1 gr/dL
Leukosit (/mm3) 15.5 3,37 - 8,38x103/mm3
Hct (%) 19.6 35,5 46,7%
Trombosit (/mm3) 209 172 378 x 103/mm3
MCV 65.8 79 - 99 fL
MCH 24.5 27 - 31 pg
MCHC 37.2 33 - 37 g/dL
Gula Darah Sewaktu 379 197 < 200 mg/dL
Gula Darah Puasa 147 75 - 126 mg/dL
Faal Ginjal 0,95 mg/dL
0.97 10 - 50 mg/dL
Kreatinin Serum
32

Urea

Elektrolit
130 135 - 148
Natrium
3,1 3,5 - 5,3
93 98 - 106
Kalium

Chlorida

Faal Hati
Albumin 2,7 3,5 - 5,2
HbA1C 12,3 4,5 - 6,5
Resume
Pasien datang dengan keluhan luka di telapak kaki sebelah kiri. Luka ini di alami pasien sudah sejak 1 tahun.
Luka bernanah, dan berbau busuk. Pasien meraskan nyeri di sekitar luka. Pasien sudah berobat ke rumah sakit
abepura namun luka tidak sembuh.
pasien memiliki sakit gula sejak tahun 2010. Awal mula terdeteksi sakit gula pada pasien yaitu timbul gejala kaki
sering rasa kesemutan dan rasa kram dan gatal pasien juga mengaku sering kencing dan sering rasa lapar sehingga
sering makan dan banyak minum Tetapi berat badan pasien semakin turun sekitar 30 kg dari tahun 2010 hingga
sekarang.
Selain itu juga pasien mengeluh demam, demam sudah dialamai sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Demam dirasakan naik turun dan setiap demam sekitar 4 6 jam, pasien mengaku demam turun apabila pasien
minum obat paracetamol. Pasien juga mengeluhkan kepala pusing, pusing berputar dan setiap mau berdiri dari
duduk pasien seperti mau jatuh. Pasien ada mual dan muntah, muntah setiap selesai makan. HB : 7.3 gr/dL,
Leukosit : 15.5 103/mm3, GDS 379 mg/dL, GDP 147 mg/dL.
Daftar Masalah
- Diabetes Melitus tipe 2 tidak terkontrol
- Ulkus DM
- Demam
- Anemia
- Pusing Berputar
Diagnosis Kerja
- Diabetes Melitus tipe 2 dengan komplikasi ulkus DM regio pedis sinistra
- Anemia Inflamasi
Terapi
- Diet Dibetes Melitus
- IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
- Inj. Cefotaxim 3 x 1 gr
- Inj. Metronidazole 3 x 120 mg
- Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
- Inj. Antrain 1 amp (kalau perlu)
- Novorapid 3 x 8 unit (sub cutan)
- Levemir 1 x 8 unit (sub cutan)
- Foto rontgen Pedis Sinistra
 PEMBAHASAN
TEORI KASUS
Anamnesis Anamnesis
Keluhan Klasik DM :
Keluhan Klasik DM :
- Poliuri (banyak kencing)
- Poliuri (banyak kencing)
- Polidipsi (banyak minum)
- Polidipsi (banyak minum)
- Polifagia (banyak makan)
- Berat badan menurun
- Polifagia (banyak makan)

- Berat badan menurun tanpa sebab yang jelas Keluhan Lain :

Keluhan Lain : - Kesemutan dan rasa kram
- Lemah badan - Gatal
- Kesemutan

- Gatal

- Mata kabur

- Disfungsi ereksi pada pria - Usia 31 Tahun

- IMT 20,04 kg/m2
- Pruritus vulva pada wania

Kelompok yang patut dicurigai DM:

- Usia >45 tahun
- IMT 23 kg/m2
Pemeriksaan Fisik
Pasien mudah haus, mudah lapar, pasien tampak lemas.

Pada DM tipe II didapatkan klien mengeluh kehausan, klien tampak banyak makan, klien Peningkatan tekanan darah (-).
tampak lemas.

Hipertensi

Pemeriksaan Penunjang Kriteria Diagnosis DM (Konsensus PERKENI)

1. Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu 200 mg/dL (11,1 mmol/L) - Kadar glukosa darah sewaktu (plasma vena) 379 mg/dl
2. Gejala klasik DM + glukosa plasma puasa 126 mg/dL (7,0 mmol/L) - Kadar glukosa darah puasa 147 mg/dl
3. Glukosa plasma 2 jam pada TTGO 200 mg/dL (11,1 mmol/L) - Tidak dilakukan TTGO
4. Pemeriksaan HbA1c 6,5 % dengan menggunakan metode yang - Pemeriksaan HbA1c 12,3 %

Tanda dan gejala ulkus diabetika :

1. Sering kesemutan 1. Sering kesemutan
2. Nyeri kaki saat istirahat 2. Nyeri kaki saat istirahat
3. Sensasi rasa berkurang 3. Kerusakan jaringan (nekrosis)
4. Kerusakan jaringan (nekrosis) 4. Penurunan denyut nadi arteri dorsalis
5. Penurunan denyut nadi arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea 5. Kulit kering.
6. Kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal
7. Kulit kering.
Diagnosis ulkus diabetika :
Terdapat luka pada regio pedis sinistra dengan ukuran diameter 5 cm,
1. Pemeriksaan Fisik : inspeksi kaki untuk mengamati terdapat luka/ulkus
bentuk tidak beraturan, rongga (+), pus (+), nekrosis (+).
pada kulit atau jaringan tubuh pada kaki, pemeriksaan sensasi
vibrasi/rasaberkurang atau hilang, palpasi denyut nadi arteri dorsalis
Pemeriksaan penunjang : Leukosit 15.500 mm3
pedis menurunatau hilang.
2. Pemeriksaan Penunjang : X-ray, EMG dan pemeriksaan laboratorium
untuk mengetahui apakah ulkus diabetika menjadi infeksi dan
menentukan kuman penyebabnya.
Klasifikasi Ulkus diabetika pada penderita Diabetes mellitus menurut Wagner : 2. Ulkus lebih dalam sering dikaitkan dengan inflamasi jaringan.
0. Tidak ada luka terbuka, kulit utuh.

1. Ulkus Superfisialis, terbatas pada kulit.

2. Ulkus lebih dalam sering dikaitkan dengan inflamasi jaringan.

3. Ulkus dalam yang melibatkan tulang, sendi dan formasi abses.

4. Ulkus dengan kematian jaringan tubuh terlokalisir seperti pada ibu jari kaki,
bagian depan kaki atau tumit.

5. Ulkus dengan kematian jaringan tubuh pada seluruh kaki

Penatalaksanaan
- Edukasi
- Pengaturan makan/diet
- Olahraga (Latihan jasmani)
1. Edukasi
2. Pengaturan makan/diet
3. Intervensi farmakologis :
IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
Inj. Cefotaxim 3 x 1 gr
Inj. Metronidazole 3 x 120 mg

- Intervensi farmakologis Inj. Ranitidin 2 x 50 mg

Novorapid 3 x 8 unit (sub cutan)
- Perawatan Ulkus pedis : Levemir 1 x 8 unit (sub cutan)
Perawatan ulkus pedis.
Metabolic control

Vascular control

Infection control

Wound control

Pressure control

Education control

- Pemantauan mandiri
 Anemia inflamasi
Anamnesis:
- Keadaan umum lemah, lesu, letih, lelah, pandangan kabur, pusing, Keadan Umum lemah, lesu, letih, lelah, dan pusing.
telinga berdenging dan penurunan konsentrasi

Pemeriksaan Fisik:
a. Mukokutaneus: Pucat (indikator yang cukup baik), Sianosis, Ikterik, atrofi Pucat, konjungtiva anemis
papil lidah (anemia defisiensi besi dan anemia pernisiosa), alopesia
(anemia defisiensi besi), ikterik (anemia hemolitik), koilonikia (anemia
defisiensi besi), glositis (anemia pernisiosa), rambut kusam, vitiligo
(anemia pernisiosa).

b. Mata: Konjungtiva anemis

c. Kuku: CRT >3 detik

d. Kardiovaskular : takikardi, bising jantung

e. Respirasi : frekuensi napas (takipnea)

f. Abdomen: hepatomegali, splenomegali, massa

Pemeriksaan Penunjang: Hb 7.3 mg/dl, Leukosit 15.5 103/mm3, Hct 19.6 (%), Trombosit 209 (/mm3), MCV
Pemeriksaan darah:
Hemoglobin (Hb), Hematokrit (Ht), leukosit, trombosit, jumlah eritrosit, 65.8, MCH 24.5, MCHC 37.2
morfologi darah tepi (apusan darah tepi), MCV, MCH, MCHC, retikulosit, Anemia normositik normokromik
ferritin serum, SI, TIBC

Tatalaksana:
transfusi prc
- Pengobatan penyakit dasar, Transfusi, pemberian suplemen zat besi,
serta erithropoietin maupun darbepoietin.
TERIMAKASIH