Laporan Jaga IGD 16-17 Juni 2017

15.00 - 05.00 WIB

Luqman Hadi A
Salma Munifah

Konsulen: dr. Zaini Dahlan, Sp.PD, FINASIM

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD DR. M. YUNUS BENGKULU
2017
 Identitas Pasien
Nama: Tn. M. D
Usia: 49 Tahun
Jenis Kelamin: Laki-laki
Alamat: Jl. Timur Indah 4b, Kota Bengkulu
No. MR: 74.59.53
MRS: 16 Juni 2017, Pukul 21:00 WIB
 Keluhan Utama
Nyeri dada sebelah kiri sejak 2 jam SMRS WIB
 Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak 2 jam SMRS, pasien mengeluh nyeri
dada sebelah kiri. Nyeri dirasa seperti
tertimpa beban berat. Nyeri tidak berkurang
saat istirahat. Nyeri dada yang dirasakan
tidak menjalar ke leher, punggung, maupun
lengan kiri. Pasien mengaku pertama kali
merasakan keluhan ini. Keluhan disertai
dengan keringat dingin yang banyak. Mual
dan muntah disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi disangkal.
Riwayat DM disangkal.
Riwayat penyakit jantung sebelumnya
disangkal.
 Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami
keluhan serupa.
 Riwayat Sosial
Pasien mengonsumsi rokok 1 bungkus per hari
sejak 30 tahun yang lalu.
 Status Present
KU: Lemah
Kes: CM
TD: 120/80 mmHg
N: 84 kali/menit
P: 26 kali/menit
S: 36 0C
 Status Generalis
Kepala: Normocephali
Mata: konjungtiva palpebra anemis (-), sklera
ikterik (-), RCL/RCTL (+/+)
Hidung: sekret (-), polip (-), pembesaran konkha
(-), deviasi septum nasi (-)
Mulut dan tenggorokan: bibir sianosis (-),
stomatitis (-), faring hiperemis (-), T1/T1
Leher: pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-),
JVP 5-2 cm H2O
 Status Generalis
Thorax I Statis dada kanan dan kiri simetris, dinamis dada
Pulmo kanan dan kiri simetris. Retraksi dinding dada (-)
P Stem fremitus kanan = kiri normal
P Sonor seluruh lapangan paru
A Suara napas vesikuler (+/+) normal, wheezing (-/-), ronkhi
(-/-)
Cor I Iktus kordis tidak terlihat
P Iktus Cordis tidak teraba
P Batas atas jantung : linea parastrernalis sinistra SIC II
Batas kanan jantung : linea parasternalis dextra SIC V
Batas kiri jantung : linea midklavikularis sinistra SIC V
A Bunyi Jantung I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
 Status Generalis
Abdomen I Datar dan simetris

P Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

P Timpani di seluruh regio abdomen

A Bising usus (+) normal

Extrimitas Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-,
Superior CRT < 2
Extrimitas Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-,
inferior CRT < 2
 Pemeriksaan Laboratorium
GDS: 320 (70-120 mg/dl)
Ur 38 (20-40 mg/dl)
Cr: 1,0 (0,5-1,2 mg/dl)
Troponin T: 14,6 (<0,1)
Ht: 47 (Lk: 37-47% Pr: 40-54%)
Hb: 16 (Lk: 13-18 g/dl Pr: 12-16 g/dl)
Leukosit:12.700 (4.000-10.000 mm3)
Trombosit: 225.000 (150.000-400.000 sel/ mm3)
Pemeriksaan EKG
 Interpretasi Hasil EKG
Irama: sinus
Frekuensi: 1500/18 = 84 kali/mnt, reguler
Gel P: normal
Interval PR: 0,12 detik, normal
Kompleks QRS: 0,08 detik, normal
Segmen ST: elevasi di lead II, III, aVF
Gel T: T hiperakut V2, V3, dan V4
Axis: normoaxis.
 Diagnosis
STEMI INFERIOR
DM tipe 2
 Tatalaksana
Bedrest
Terapi reperfusi: fibrinolitik. Stereptokinase 1,5
juta IU dalam 100cc NaCl habis dalam 1 jam.
Suplemen O2 2 L/mnt
Aspirin 2x80 mg per oral
Ticagrelor 2x90 mg per oral
Isosorbit Dinitrat 3x5 mg sublingual
Atorvastatin 1x40 mg peroral
Ramipril 1x2,5 mg per oral
Drip insulin 3 IU per 1 jam
Rencana Pemeriksaan Selanjutnya
Primary PCI
Pemeriksaan EKG ulang
Pemeriksaan Lab :
Kolesterol total
LDL, HDL
TAG
HBa1c