Status Pasien

I. IDENTIFIKASI PASIEN
No Resume Medik : 06.73.88
Jenis kelamin : Laki-laki
Nama lengkap : Tn. Slamet Riyadi
Agama : Islam
Umur : 56 tahun
Pendidikan : Aliyah
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Dusun Branti-Raya Natar, Lamsel

Masuk IGD RSPBA : 12-Mei-2016, pukul 21.15 WIB

Masuk Rawat Inap : 12-Mei-2016
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 15 Mei
2016
Keluhan Utama
Sakit kepala berdenyut dan sesak napas
Keluhan Tambahan
Batuk berdahak
C. Berat badan
BB rata-rata (kg) : 41 kg
Tinggi badan (cm) : 155cm
IMT : BB(kg)/TB2(m) = 41/1,552= 17.06
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap(-)
Turun(+) sebelumnya adalah 45 kg menjadi 41 kg
Naik(-)
D. Riwayat makanan
Frekuensi/ hari : 1-2 kali/ hari
Jumlah/ hari : porsi nasi bungkus
Variasi/ hari : variasi
Nafsu makan : kurang nafsu
E. Riwayat Perjalanan Penyakit
Os datang dengan keluhan nyeri kepala dikuti sesak sejak 1
minggu yll. Sakit kepala dirasakan berdenyut diseluruh
kepala. Sakit kepala dirasakan terus menerus dan semakin
hari semakin bertambah hingga pasien tidak dapat tidur. Os
juga mengatakan sesak dirasakan dengan diawali batuk uang
semkin parah sebelumnya. Awalnya os mengganti rokok yang
sering dikonsumsi dari rokok kretek menjadi rokok classmild
mentol setelah satu batang rokok habis dikonsumsi os
mengalami batuk berdahak dan dada terasa panas.
 Namun hal ini terus dilakukan pasien karena batuk dianggap
sebagai adaptasi karena penggantian rokok. Setelah 3 hari
mengkonsumsi rokok tersebut batuk Os semakin bertambah
parah dan menimbulkan sesak kemudian Os berobat kedokter
dengan hasil batuk dan sesak berkurang namun saat obat habis
keluhan timbul kembali. Kemudian os berobat kembali ke klinik
kesehatan dan semakin parah dan berobat kembali ke dokter.
 Keluhan semakin bertambah parah, selanjutnya os datang ke
RSPBA. Sebelum mengganti rokok tersebut, keluhan batuk
berdahak sudah dirasakan os selama 1 th terakhir. Dengan
warna dahak putih tanpa bercak darah dan tidak adanya sesak.
F. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat diabetes melitus (-)
Asma (-)
G. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok (+ ) sejak dari SD hingga usia sekarang
Riwayat makan tidak teratur (+) sehari dapat makan hanya
sekali atau 2 kali
H. Riwayat Penyakit Keluarga

HT (-)
DM (-)
Dll??
III. ANAMNESIS SISTEM
Kulit

Bisul Rambut Keringat malam

Kuku Kuning/icterus Ptekie

tampak pelebaran pembuluh darah Lain-lain

Kepala

Trauma Sakit kepala

Sinkop Nyeri sinus

 Mata

Mata merah Konjungtiva pucat

Sekret Gangguan penglihatan

Ikterus Ketajaman penglihatan

Telinga

Tidak ada Tinitus

Nyeri Gangguan pendengaran

Sekret Kehilangan pendengaran

 Hidung

Trauma Gejala penyumbatan

Nyeri Gangguan penciuman

Sekret Pilek

Epistaksis Tidak ada

Mulut

Tidak ada Lidah pahit

Bibir (sariawan) Gangguan pengecapan

Gusi bengkak Stomatitis

Selaput Lidah kotor

III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 15 Mei 2016
A. Keadaan Umum:
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos Mentis
Tekanan Darah : 110/ 70 mmHg
Suhu : 36.9 C
Nadi : 72 x/ menit,regular, isi cukup.
Pernafasan : 24 x/ menit, regular
 Keadaan Gizi : Under weight
Sikap : Berbaring
Berat badan : 41 kg
Tinggi badan : 155 cm
Kooperasi : Kooperatif
 B. Pemeriksaan
Kepala :Normocephali (-), deformitas (-), rambut putih tersebar merata.

Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, refleks cahaya

langsung & tak langsung +/+, pupil bulat isokor 3mm/3mm

Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus -/-, serumen -/-, liang telinga
lapang, membran timpani intak

Hidung : Septum deviasi (-), napas cuping hidung -/-, mukosa

hiperemis -/-, sekret -/-

Mulut : Sianosis (-), mukosa lembab, atrofi papil (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, pursed lips
breathing pada saat bernafas
EKG
 V. RESUME
Sakit kepala dan sesak napas sejak 7 hari yll. Sakit kepala terasa berdenyut dan
timbul semakin hari semakin memberat. Ini baru pertama kali terjadi. Sesak
napas didahului oleh batuk sebelumnya sejek os mangganti rokoknya. Sesak
baru dialamai pertama kali dan terus memberat setiap hari. os juga mengeluh
batuk berdahak, dahak berwarna putih, mual dan muntah (-), nyeri dada &
perut (-), BAB dan BAK lancar seperti biasanya. Os tidak ada riwayat
penyakit sebelumnya dan dikeluarga tidak ada penyakit yang sama. Os sudah
berobat dibeberapa dokter dan tidak ada perbaikan. Riwayat kebiasaan
meroko sejak dari SD hingga sekarang 2 bunggkus sehari. Riwayat alergi obat
tidak ada.
Pemeriksaan tanggal 12/05/16
KU/Kes : TSS/CM ; TD: 110/ 70 mmHg ; Nadi: 72 x/
menit, regular, isi cukup, equal ; Napas: 24 x/ menit,
regular, kedalaman cukup ; Suhu: 36.9C (axilla).
Konjungtiva pucat +/+. Batas jantung kanan : ICS 5 linea
parasternalis dextra; batas jantung kiri : ICS 5 linea
midklavikula sinistra; Pinggang jantung : ICS 2 linea
parasternalis sinistra; BJ I & II regular, Nyeri tekan (+) di
seluruh lapang abdomen.
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium tanggal 12/05/16
Hb : 11,9 ; leukosit : 16.700 ; Eritrosit : 5.2 ; Hematokrit : 36 ;
Trombosit : 196.000
EKG tanggal 12/05/16
P pulmonal
Foto thoraks tanggal 12/05/2016
Kesan: Suspek kardiomegali, TB miler dan Efusi pleura dextra.
 VI. DIAGNOSIS KERJA
PPOK
Cephalgia

VII. DIAGNOSA
DIFERENTIAL
Pneumonia
CHF
Efusi Pleura
Asma Bronkial
Tumor otak
VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN
Faal paru : Spirometri
Darah Rutin: HB, Leukosit, neutrofil
Foto thorax PA dan Lateral.
EKG
Pemeriksaan bakteriologi sputum
IX. PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa:
IVFD Ringer Laktat XX tpm + ketorolac amp/8 jam
Combivent + Flexotide nebulizer/hari
Medikamentosa:
Inj. Ceftriaxone 1 gram/24 jam
Inj. Dexametason 1 amp/8 jam
Ambroxol syr C II/8 jam
Curcuma tab/8jam
Braxidin tab/8jam
Ulsafat syr /8jam
Analsik tab /8 jam
X. PROGNOSIS

Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Functionam : ad malam
Ad Sanationam : ad malam
Follow UP pasien

S : keluhan
O : pemeriksaan fisik
A : Diagnosis
P : penatalaksanaan
Sistem Rujukan
Konsep Utama
Jenis rujukan antar dokter
Jenis rujukan antar instansi
Interval reverral
Wewenang kepada satu dokter konsultan rujukan untuk
jangka waktu tertentu tanpa ikut campur dokter primer pada
jangka waktu tersebut
Split Referral
Wewenang kepada beberapa dokter konsultan rujukan untuk
jangka waktu tertentu tanpa ikut campur dokter primer pada
jangka waktu tersebut
Collateral Referral
Wewenang dan tanggung jawab diserahkan kepada dokterlain
khusu untuk satu masalah tertentu
Cross Referral
Wewenang penanganan penderita sepenuhnya kepada dokter
lain atau alih rawat
Horizontal
Puskesmas A ke Puskesmas B dalam satu strata
Vertikal
Puskesmas A ke Rumah sakit B atau sebaliknya