IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. H
Umur :55 tahun
Pekerjan :Buruh
Agama : Islam
Alamat : Desa Mudung Laut
MRS : 20-8-2012
Tgl Anamnesis : 29-8-2012
 KELUHAN UTAMA

Bengkak pada perut, kedua kaki dan buah

zakar yang semakin bertambah sejak 9
hari SMRS
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
6 bulan yang lalu pasien mengeluh
sembab pada kelopak mata dan pipi saat
bangun tidur pada pagi hari, bengkak tidak
disertai rasa gatal dan panas. Bengkak
pada kelopak mata dirasakan berulang
setiap pagi dan setelah itu muncul bengkak
pada kaki yang awalnya bengkak pada kaki
kanan. Bengkak tersebut tidak mengganggu
aktivitas sehari-hari, sehingga oleh pasien
dibiarkan saja.
 3 bulan yang lalu pasien dirawat di
RSUD Raden Mattaher Jambi bangsal
Penyakit Dalam dengan keluhan sembab
pada pipi, bengkak pada kedua kaki
sampai kelutut dan bengkak pada perut.
Kemudian pasien dirawat selama 20
hari. Bengkak menghilang dan pasien
diizinkan pulang dan kontrol ke poli
penyakit dalam.
 2 bulan yang lalu pasien merasakan kelopak
mata dan pipi kembali sembab, perut dan kaki
kembali bengkak. Pasien rutin control dan minum
obat yang diberikan oleh dokter tetapi bengkak
dirasakan tidak berkurang sehingga pasien tidak
meneruskan meminum obat tersebut. Pasien
mengaku mencoba minum obat herbal (jus kulit
manggis) sebanyak 6 botol selama 1 bulan,
bengkak semakin berkurang. Karena
keterbatasan biaya pasien tidak meminum obat
herbal lagi. Sehingga bengkak pun timbul
kembali.
 9 hari SMRS pasien mengeluh bengkak
semakin bertambah pada kedua kaki
sampai paha. Selain itu pasien juga
merasakan perutnya semakin membesar
disertai dengan rasa mual (+), muntah (-),
nafsu makan menurun (-) dan perut terasa
cepat penuh (+) sehingga timbul sesak,
sesak dirasakan setelah makan, sesak
tidak dipengaruhi aktivitas, nyeri dada (-),
berdebar-debar (-), cuaca dan obat-obatan
(-), sesak tidak di sertai mengi, batuk (-).
 Pasien juga mengeluh buah zakarnya
membengkak, bengkak dirasakan
sebesar buah quini dan terasa sakit yang
membuat pasien sulit untuk duduk.
Pasien mengeluh BAK berwarna merah
(+) 5 hari SMRS, berbuih (+), nyeri
berkemih (-), berpasir (-), nyeri pinggang
(-), demam (+).
 Riwayat Penyakit dahulu/
operasi/ kecelakaan
Riwayat penyakit darah tinggi (+)
Riwayat penyakit ginjal (+)
Riwayat maag (+)
Riwayat penyakit kencing manis disangkal
Riwayat penyakit paru disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat merokok (+)
Riwayat minum alcohol (+) dari tahun 1976
s/d 1987
 Riwayat keluarga

Riwayat penyakit ginjal disangkal

Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
Riwayat penyakit kencing manis
disangkal
Riwayat penyakit paru disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
 Pemeriksaan Fisik
UMUM
Suhu : 36,5C
Nadi : 80x/menit
TD : 150/90 mmHg

Pernafasan : Normal
Frekuensi : 20x/menit
Jenis : abdominoltorakal
Tinggi Badan : 165 cm

Berat Badan : 51 kg

Keadaan Umum : Sedang

 Keadaan Sakit : Sedang
Sianosis : -
Dispeneu : -
Dehidrasi : -
Edema Umum : Abdomen, skrotum dan pedis
sinistra et dekstra
Keadaan Gizi : Normal
Kesadaran : Compos Mentis, kooperatif
Dugaan Umur : Sesuai
Habitus : Normal
Cara Berbaring :Telentang
Cara Berjalan : Normal
KULIT : Warna sawo matang, Efloresensi (pada
wajah, dada dan punggung), pigmentasi (-)
turgor normal, jaringan parut (-), ikterus (-),
edema (perut, skrotum, pedis sinistra et
dekstra)

KELENJAR : Tidak ada pembesaran kelenjar

KEPALA : Ekspresi muka normal,

deformitas (-)
simetri Muka (+), rambut: hitam, tidak mudah
dicabut
MATA
Exopthalmus/ enophtal : -
Tekanan Bola mata : N/N
Kelopak : Edem(+/+)
Conjungtiva :Anemis(-/-)
Sklera : Ikterik (-/-)
Kornea : Jernih +/+
Pupil : Isokor
Lensa : Tidak diperiksa
Fundus : Tidak diperiksa
Visus : Tidak diperiksa
Lapangan Penglihatan : normal

TELINGA
Selaput :Tidak diperiksa
Lubang : Normal
Pendengaran : Baik
Cairan :-
Nyeri tekanan di proc : tidak ada

Mastoideus

HIDUNG
Bagian Luar : Deformitas (-)

Selaput Lendir : Hiperemis(-)

Septum : Deviasi (-)
Penyumbatan :-
Ingus :-
Pendarahan : -
MULUT
Bibir : Kering, Stomatitis (-)
Gigi geligi : dbn
Bau pernapasan : dbn
Gusi : Ginggivitis (-)
Selaput Lendir : dbn
Lidah : Atrofi papil lidah (-),
stomatitis (-)
FARING
Tonsil : T1-T1, hiperemis (-/-)
Lain-lain :-

LEHER
Kelenjar getah bening : Pembesaran (-)
Trakhea : di tengah
Tumor : tidak ada
Kelenjar Gondok : Pembesaran (-)

Tekanan Vena Jugularis : 5-2 cmH2O

Kaku Duduk : tidak ada

Pembuluh Darah : Normal
DADA
Bentuk : Normal
Spidenevi : Tidak ada
Buah Dada : Ginecomastia (-)
PARU-PARU
I = Gerakan Kedua belah pihak : Simetris
Dalam pernafasan : Normal
Jenis pernafasan :Torakoabdominal
Kecepatan pernafasan : 20 x/menit

P =(Fremitus) :
Kiri : Simetris
Kanan: Simetris

P =Kiri : Sonor
Kanan: Sonor, batas paru hati ICS 6

A=
Kiri : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Kanan: Vesikuler (+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
JANTUNG
I= (iktus kordis): Tidak terlihat

P = Impuls Aspeks (iktus kordis)

Tempat: ICS V5 linea mid clavicula
sinistra, thrill (-)
Luas : 1 jari
Kuat Angkat : tidak kuat angkat
P = Batas jantung
Kiri : ICS V Mid Clavicula Sinistra
Kanan : linea sternal dextra
Atas : ICS II linea sternal sinsira
Pinggang jantung :ICS III parasternal sinistra

A = Bunyi Jantung : BJ I > II

Irama Jantung : Reguler
Frekuensi : 80x/menit
Bising : Murmur (-), Gallop (-)
PERUT
I = Cembung
P = Supel, Nyeri tekan (-), undulasi (-)
Hati : Hepatomegali (-)
Limpa : Splenomegali (-)
Ginjal : Ballotement (-)
P = Timpani, Ascites (+), pekak sisi
meninggi, pekak alih (+)
A = Bising usus (+) normal
PUNGGUNG
I : Simetris
P : Stem fremitus simetris kanan dan kiri
P : Sonor
Nyeri Ketok: -
Gerakan : Simetris
ALAT KELAMIN : Skrotum bengkak (+)

Ekstremitas:
Superior : dbn
Inferior: udem (+), Pitting udem (+)
Hasil Pemerikaan
Laboratorium
Tanggal 20/8/12

Darah Rutin :
WBC : 12.0 106 /mm3
RBC :4.34 106 /mm3
HGB :13,1 g/dl
HCT :30,1%
PLT :313.000 /mm3
PCT :222%
Urin Rutin: Tanggal 25 Agustus 2012

Warna : Kuning Muda

BJ :1010
PH :6
Albumin : + 3/ positif 3
Reduksi/glukosa : (-) / negatif
Sedimen: Leukosit : 2-6/LPB
Eritrosit :8-10 /LPB
Epitel : 3-5/LPK

Feses Rutin : Tidak dilakukan

Hasil Pemeriksaan Kimia
Darah
Tanggal 20-8-12
Faal Hati:
Protein total: 4,1g/dl

Albumin : 1,8 g/dl

Globulin : 2,5 g/dl
SGPT :32 U/L
SGOT :14 U/L
Faal Ginjal
Ureum : 41,3 mg/dl

Kreatin : 1.0 mg/dl

Asam Urat : 10,5 mg/dl mg/dl

Faal Lemak
Cholesterol : 583 mg/dl
Trigliserida : 100 mg/dl
HDL : 47 mg/dl
LDL : 516 mg/dl
Diagnosa
Primer: Sindrom Nefrotik
Sekunder: Hipertensi grade 1

Diagnosa diferensial:
Sindrom Nefritik

Chronik Kidney Disease

Tindakan diagnostik
selanjutnya:
Pemeriksaan Urin rutin 2x seminggu
Konsul Gizi
Foto polos Abdomen
USG ginjal
Pengobatan

Nonfarmakologis
Istirahat

Restriksi protein dengan diet protein 0.8

gram/kgBB ideal/hari + eksresi urin/24 jam.

Bila fungsi ginjal sudah menurun, diet protein
disesuaikan hingga 0,6 gram/kgBB ideal/hari
+ eksresi urin/24 jam.
Diet rendah kolesterol <600mg/hari

Berhenti merokok

Diet rendah garam, retriksi cairan edema

Farmakologis
Balance cairan
IVFD Dex 5% 12 gtt / mnt
Inj. Ceftriaxon 1x2 amp
Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
Inj. Furosemide 1x20 mg
Captopril 2 x tab12,5 mg/hari
Metil prednisolon 7-0-3
Simvastatin 1 x 20 mg
Allopurinol 3x100g
Osteocal 1x 500mg
Prognosa:
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam
Tindakan yang mungkin dapat
mencegah terjadinya penyakit itu:
SN akan mudah berulang kembali,
minum obat teratur dan mengatur pola
makan dengan diet rendah garam, diet
rendah protein, istirahat yang banyak
untuk membantu mengurangai edem.

Follow Up
Analisis Kasus
Dilaporkan kasus pasien tn. Haris, umur 55
tahun , pekerjaan buruh, alamat desa mudung
laut, agama islam, MRS 20 Agustus 2012.
Dari anamnesa pada pasien ini keluhan
utamanya adalah perut, kedua kaki dan
skrotum yang semakin membengkak sejak 9
hari SMRS, bengkak berawal dari kelopak mata
dan wajah ketika bangun tidur dan berlanjut ke
tungkai kaki, skrotum dan perut ini merupakan
gambaran edema pada Sindrom Nefrotik,
indikasi edema berikutnya adalah berat badan
bertambah.
 Berbeda dengan jantung, edema
biasanya ada tetapi berawal dari
tungkai kaki. Selain itu, adanya air
kencing yang berbuih dan berwarna
merah. Semua tanda dan gejala yang
ada pada pasien merupakan tanda dan
gejala pada SN.
 Pasien juga mengeluhkan sesak saat
perut pasien bertambah bengkak. Dapat
disingkirkan sesak timbul bukan
dikarena penyakit jantung karena tidak
dipengaruhi aktivitas, pasien juga tidak
nyeri dada, tidak berdebar. Sesak juga
dapat disingkirkan dari penyakit paru
karena tidak disertai batuk dan mengi.
 Sesak dapat disingkirkan oleh karena
alergi karena sesak tidak dipengaruhi
oleh cuaca biasanya cuaca dingin dan
obat-obatan. Berarti pada pasien ini
keluhan sesak disebabkan oleh karena
edema anasarka sehingga mendesak
paru-paru pasien sehingga timbul sesak.
 Ditemukannya bengkak pada wajah dan
kelopak mata pasien sudah berkurang.
Pada pemeriksaan toraks, paru dan
jantung dalam batas normal. Pada
pemeriksaan abdomen dijumpai perut
bengkak, ascites (+), pekak sisi (+),
pekak alih (+), hepar dan lien tidak
teraba. Pada ekstremitas didapatkan
edema pada ekstremitas inferior kanan
dan kiri.
 Pada pemeriksaan laboratorium pada
tanggal 21 Agustus 2012, didapatkan Hb
14,4 g/dl, Ht 35,71 vol%, leukosit 14.4
106/mm3, Cholesterol total 583 mg/dl,
HDL 47 mg/dl, LDL 516 mg/dl,
trigliserida 100 mg/dl, ureum 41,3 mg/dl,
asam urat 10,5 mg/dl, protein total 4,1
g/dl, albumin 1,8 g/dl, globulin 2,5 g/dl.
 Pada tanggal 21 Agustus 2012 dilakukan
pemeriksaan urin , warna: kuning muda,
BJ :1010, PH : 6, Albumin : + 3/ positif
3 ,Reduksi/glukosa: (-) / negatif, dengan
sedimen: Leukosit: 2-6/LPB, Eritrosit:8-
10 /LPB, Epitel: 3-5/LPK
 Berdasarkan hasil pemeriksaan
laboratorium dijumpai peningkatan lipid
darah, penurunan kadar albumin darah,
dan adanya proteinuria (+++),
penurunan hematokrit, serta tingginya
kadar ureum dan kreatinin. Pada
pemeriksaan fisik terdapat edema
anasarka. Berdasarkan data-data di atas,
diagnosis sindrom nefrotik dapat
ditegakkan.