LAPORAN KASUS

ASMA
BRONKIAL
Disusun Oleh:
Dr. Farida Dwi Irnawati

Pembimbing:
Dr. Triwiranto

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT KALISAT

2 LAPORAN KASUS
 Anamnesis
3

Identifikasi
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki laki
Usia : 52 tahun
Alamat : Ajung Kalisat
Pekerjaan : Supir
Status perkawinan : Kawin
Medical Record : 092482
 Anamnesis
4

Keluhan Utama
Sesak sejak 1 Hari SMRS
Riwayat Perjalanan Penyakit
 Anamnesis
1 hari
SMRS
Pasien mengeluhkan sesak saat malam hari.
Sesak merupakan keluhan berulang dan
timbul saat cuaca dingin, kecapean, dll
Sesak terasa ngik-ngik, batuk (+), berdahak
berwarna putih, encer, darah tidak ada
Dalam 3 bulan terakhir sesak dirasakan lebih
dari satu kali/minggu namun biasanya
mereda setelah berobat di mantri setempat.
Serangan tersebut mengganggu aktivitas
sehari-hari serta mengganggu tidur penderita
Demam (-), nyeri dada(-), jantung berdebar-
debar (-), sembab tubuh (-). Penurunan nafsu
makan (+), BAK dan BAB biasa.
Penderita berobat ke mantri setempat dan
diberikan obat salbutamol, ambroxol, dll
MRS
Sesak semakin memberat,
terutama saat cuaca mulai
dingin. Saat sesak penderita
masih bisa berbicara, namun
berupa penggalan kata-kata
saja, posisinya lebih suka
duduk
Pusing terasa berat (+),
demam (-), mengi (+), nyeri
dada (-), batuk (+), nyeri ulu
hati (+).
Penderita minum obat
salbutamol, namun keluhan
dirasakan tidak berkurang.
Selanjutnya, penderita
dibawa ke IGD RS Kalisat
 Anamnesis
6

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat asma bronkial (+) Sejak Berusia 5 Tahun.
Penderita Biasa Minun Obat Salbutamol.
Riwayat darah tinggi (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit alergi dalam keluarga ada ( Ibu
penderita).
 Pemeriksaan Fisik
7

Keadaan Umum : Tampak sakit

Keadaan Sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 110 kali/menit, reguler, isi dan
tegangan cukup
Pernapasan : 32 kali/menit, cepat, dan dalam.
Temperatur : 36,3 C
 Pemeriksaan Fisik
8

Kulit
Warna sawo matang, turgor kembali cepat, ikterus
pada kulit (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (-),
sianosis (-).
Kelenjar Getah Bening
Tidak ada pembesaran KGB pada aksila, leher,
inguinal, leher, submandibula dan supraklavikula.
Kepala
Normosefali, bentuk oval, simetris, deformitas (-),
ekspresi tampak sakit sedang.
Mata
Edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-),
sklera ikterik (-).
 Pemeriksaan Fisik
9

Hidung
Pernafasan cuping hidung (-), Epistaksis (-)

Mulut
Sariawan (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-), atrofi
papil (-), stomatitis (-), bau pernapasan khas (-),
sinosis (-)
Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP normal.
 Pemeriksaan Fisik
10

Thoraks : Penggunaan otot bantu pernafasan (+)

Paru

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris

kanan = kiri, retraksi (+).
Palpasi : Fremitus kanan sama dengan kiri.
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru.
Auskultasi : Vesikuler (+), ronkhi (+), wheezing (+)
ekspirasi pada kedua lapangan paru.
 Pemeriksaan Fisik
11

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.
Perkusi : Batas kanan: linea sternalis dekstra
Batas kiri: linea midclavicularis sinistra
ICS V
Batas atas : ICS II.
Auskultasi : HR= 110 kali/menit, murmur (-),
gallop (-).
 Pemeriksaan Fisik
12

Abdomen
Inspeksi : Datar, spider nevi (-), venektasi (-), caput
medusa (-)
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (+) epigastrium, hepar
dan lien tidak teraba.
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal, undulasi (-)

Genital : Tidak ada kelainan.

Ekstremitas
Ekstremitas atas : Hangat (+), edem (-), clubbing finger
(-), sianosis (-).
Ekstremitas bawah : Hangat (+), edem (-), clubbing
finger (-), sianosis (-).
 Pemeriksaan Laboratorium
13

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. Hemoglobin 15,7 g/dl P: 13,4-17,7 g/dl
2. Hematokrit 46 vol% P: 40-47 vol%
3. Leukosit 3740 /mm 4000-11000 /mm
4. LED 12/25mm/jam P: 2-15mm/jam
5. Trombosit 231.000/ mm 150000-350000/ mm
6. Hitung Jenis 14/4/80/2/- 0-1/1-3/2-6/50-70/20-
40/2-8
 Pemeriksaan Laboratorium
14

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

6. SGOT/SGPT 24/34 u/l OT :37/ PT :42 u/l
7. GDA 84 mg/dl 140 mg/ dl
8. BUN/SK 24/ 1,0 10-50 mg/dl/ 0,6-1,1
mg/dl
 Pemeriksaan Radiologi
15
16
17

Diagnosis Kerja
Asma Bronkial

Diagnosis Banding
Emfisema Paru
 Terapi
18

Farmakologi
O2 3 liter/menit
Inf PZ 7 tpm
Nebulisasi dengan ventolin + bisolvon 3x1
Injeksi MP 3x20 mg
Injeksi omeprazole 2x40 mg
Injeksi antrain 3x1g
p/o NAC 3x1, amlodipin 1x10mg
 Perkembangan Selama
19
Perawatan
S Sesak nafas, batuk (+), nyeri perut ulu hati, pusing.
Sensorium compos mentis N 92kali/menit
O TD 140/90 mmHg RR 30kali/menit
T 36,6 0C
Mata : Konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/-
Leher: Pembesaran KGB (-)
Paru-paru: I: Pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri, retraksi (+)
P: Fremitus kanan= kiri
P: Sonor pada kedua lapangan paru
A: Vesikuler (+), ronkhi (+), wheezing ekspirasi (+) dikedua lapangan paru.
Jantung : I: ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis tidak teraba
P: batas atas ICS II, batas kanan LS dextra, batas kiri LMC sinistra ICS V
A: HR= 92kali/ menit, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: I : Flat
P: Soepel, NT epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba
P: timpani
A: bising usus (+) normal
Extremitas: Edema ekstremitas atas -/-, Edema pretibial -/-
A Asma Bronkial

P Farmakologi
O2 3 liter/menit
Inf PZ 20 tpm
Nebulisasi dengan ventolin + bisolvon 3x1
Injeksi MP 3x20 mg
Injeksi omeprazole 2x40 mg
Injeksi antrain 3x1g
p/o NAC 3x1, amlodipin 1x10mg
 Perkembangan Selama
20
Perawatan
S Sesak nafas berkurang, Batuk (+), nyeri perut ulu hati
Sensorium compos mentis N 84kali/menit
O TD 150/80 mmHg RR 28kali/menit
T 36,6 0C
Mata : Konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/-
Leher: Pembesaran KGB (-)
Paru-paru: I: Pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri, retraksi (+)
P: Fremitus kanan= kiri
P: Sonor pada kedua lapangan paru
A: Vesikuler (+), ronkhi (+), wheezing ekspirasi (+) dikedua lapangan paru.
Jantung : I: ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis tidak teraba
P: batas atas ICS II, batas kanan LS dextra, batas kiri LMC sinistra ICS V
A: HR= 84kali/ menit, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: I : Flat
P: Soepel, NT epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba
P: timpani
A: bising usus (+) normal
Extremitas: Edema ekstremitas atas -/-, Edema pretibial -/-
A Asma Bronkial

P Farmakologi
O2 3 liter/menit
Inf PZ 20 tpm
Nebulisasi dengan ventolin + bisolvon 3x1
Injeksi MP 2x20 mg
Injeksi omeprazole 2x40 mg
Injeksi antrain 3x1g k/p
Injeksi cebactam 2x1g
Seretide discuss 2x1
p/o (NAC, salbutamol 4mg, cetirizin) 3x1, candotens 1x8mg
 Perkembangan Selama
21
Perawatan
S Sesak nafas berkurang, Batuk (+), nyeri perut ulu hati (-)
Sensorium compos mentis N 80kali/menit
O TD 120/80 mmHg RR 28kali/menit
T 36,6 0C
Mata : Konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/-
Leher: Pembesaran KGB (-)
Paru-paru: I: Pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri, retraksi (+)
P: Fremitus kanan= kiri
P: Sonor pada kedua lapangan paru
A: Vesikuler (+), ronkhi (+), wheezing ekspirasi (+) dikedua lapangan paru.
Jantung : I: ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis tidak teraba
P: batas atas ICS II, batas kanan LS dextra, batas kiri LMC sinistra ICS V
A: HR= 80kali/ menit, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: I : Flat
P: Soepel, NT epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba
P: timpani
A: bising usus (+) normal
Extremitas: Edema ekstremitas atas -/-, Edema pretibial -/-
A Asma Bronkial

P Farmakologi
O2 3 liter/menit
Inf PZ 20 tpm
Nebulisasi dengan ventolin + bisolvon 3x1
Injeksi MP 2x20 mg
Injeksi omeprazole 2x40 mg
Injeksi antrain 3x1g k/p
Injeksi cebactam 2x1g
Seretide discuss 2x1
p/o (NAC, salbutamol 4mg, cetirizin) 3x1, candotens 1x8mg
 Perkembangan Selama
22
Perawatan
S Sesak nafas berkurang, Batuk (+), nyeri perut ulu hati (-)
Sensorium compos mentis N 82kali/menit
O TD 120/80 mmHg RR 24kali/menit
T 36,6 0C
Mata : Konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/-
Leher: Pembesaran KGB (-)
Paru-paru: I: Pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri, retraksi (+)
P: Fremitus kanan= kiri
P: Sonor pada kedua lapangan paru
A: Vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing ekspirasi (-) dikedua lapangan paru.
Jantung : I: ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis tidak teraba
P: batas atas ICS II, batas kanan LS dextra, batas kiri LMC sinistra ICS V
A: HR= 82kali/ menit, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: I : Flat
P: Soepel, NT epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba
P: timpani
A: bising usus (+) normal
Extremitas: Edema ekstremitas atas -/-, Edema pretibial -/-
A Asma Bronkial

P Farmakologi
O2 3 liter/menit
Inf PZ 20 tpm
Nebulisasi dengan ventolin + bisolvon 3x1
Injeksi MP 2x20 mg
Injeksi omeprazole 2x40 mg
Injeksi antrain 3x1g k/p
Injeksi cebactam 2x1g
Seretide discuss 2x1
p/o (NAC, salbutamol 4mg, cetirizin) 3x1, candotens 1x8mg
 SEKIAN
TERIMA KASIH