Laporan Jaga

IGD RSUD KOJA

Jumat, 16 Juni 2017
Tim
Dokter jaga: dr.dicky, dr.riski
Koass jaga: azrin, cindy
Perawat 13 orang
Nama pasien Usia diagnosa

1. Tn.japar 20 tahun Open fraktur ankle

pedis sinistra,
multipel vulnus
laseratum
2. Ny Rita Susilawati 54 tahun LBP

3. Tn.sunarto 59 tahun Trauma tumpul

abdomen +
peritonitis umum etc
perforasi viscus
 Kasus 1
Tn. Japar , 20 tahun
KU: nyeri pada kaki kiri sejak 6 jam SMRS
Keluhan tambahan: kaki tidak bisa digerakkan, pusing
RPS: seorang pasien laki-laki datang ke IGD RSUD KOJA
dengan keluhan nyeri di kaki kiri sejak 6 jam SMRS. pasien
mengeluh nyeri karena mengalami kecelakaan sepeda motor
dan pasien terjatuh ke sebelah kiri dengan posisi tengkurap.
Pasien sulit untuk menggerakan kaki kiri karena sangat nyeri.
Keluhan pingsan, mual muntah, sesak tidak ada
RPD: riwayat HT(-), DM(-)
 Primary survey
Airways: obstruksi (-), servikal aman
Breathing: simetris, RR 22x/menit, sesak(-)
Circulatory: akral hangat, CRT<2detik, TD=
134/86mmHg
Disability: GCS E4V5M6=15
 Secondary survey

Keadaan umum: tampak sakit berat

Kesadaraan: compos mentis
Tanda tanda vital:
-TD= 134/86mmHg
-HR=98x/menit
-RR= 22x/menit
-suhu= 36,5 C
 Pemeriksaan fisik umum
Kepala: normocephal, hematom(-)
Mata: CA-/-, SI-/-
Telinga: sekret (-)
Mulut: sianosis (-), bibir kering(-)
Leher: pembesaran kgb(-)
Thorax:
Inspeksi: retraksi(-), hematom(-)
Palpasi: nyeri tekan(-), pelebaran sela iga(-)
Perkusi: sonor
Auskultasi: SNV, wh-/-, rh-/-, BJ I-II murni Reguler

Abdomen:
Inspeksi: lesi(-), hematom(-)
Auskultasi: normoperistaltik
Palpasi: nyeri tekan(-)
Perkusi: timpani
Ekstremitas: tidak dapat dinilai karena nyeri
 Status lokalis
Look: tampak multipel vulnus laseratum di
ankle kruris sinistra dengan ukuran
6x4 cm, luka kotor+, tepi tidak rata,
perdarahan+, edem +, perdarahan+
adanya fragmen tulang yang menonjol keluar

Feel: nyeri tekan +, teraba hangat, sensibilitas baik,

Move: tidak dapat dinilai karena nyeri

Rontgen
 Lab
Darah rutin
Hb: 12,2 g/dl
Leukosit: 18,97 mg/dl
Hematokrit: 35,4%
Trombosit: 234000

Hemostasis
PT: 10.7 detik
APTT: 31,1 detik

Kimia klinik
Ureum: 23,9 mg/dl
Kreatinin: 0,7 mg/dl
GDS: 135mg/dl
 WD
Open fraktur ankle pedis sinistra, multipel
vulnus laseratum
 Tatalaksana
Ringer asering + tramadol 100mg/kolf
Ceftriaxone 2x1 gr I.V
Ranitidin 2x50mg I.v
Balut verban
Pro debridement
 Kasus 2
Ny Rita Susilawati, 54 tahun
KU: nyeri pada bagian punggung sejak 3 jam SMRS
Keluhan tambahan: -
RPS: seorang wanita datang ke IGD RSUD KOJA dengan keluhan
nyeri pada punggung bawah 3 jam SMRS. Pasien mengeluh nyeri
dirasa setelah terjatuh dari atap rumah, pasien mengatakan saat
terjatuh dalam posisi setengah duduk dan miring ke sebelah kiri.
Sesaat setelah terjatuh pasien langsung digotong ke RS, pasien
juga mengaku adanya nyeri menjalar dari punggung bawah ke
daerah bokong sampai ke lutut kanan terasa seperti ditusuk-tusuk.
RPD: riwayat HT(-), DM(-)
 Primary Survey
Airways: obstruksi (-), servikal aman
Breathing: simetris, RR 20x/menit, sesak(-)
Circulatory: akral hangat, CRT<2detik, TD=
130/80mmHg, HR 88x/menit
Disability: GCS E4V5M6=15,
 Secondary Survey
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaraan: compos mentis
Tanda tanda vital:
-TD= 130/80mmHg
-HR=88x/menit
-RR= 20x/menit
-suhu= 36,7 C
 Pemeriksaan Fisik Umum
Kepala: normocephal, hematom(-)
Mata: CA-/-, SI-/-
Telinga: sekret (-)
Mulut: sianosis (-), bibir kering(-)
Leher: pembesaran kgb(-)
Thorax:
Inspeksi: retraksi(-), hematom(-)
Palpasi: nyeri tekan(-), pelebaran sela iga(-)
Perkusi: sonor
Auskultasi: SNV, wh-/-, rh-/-, BJ I-II murni Reguler

Abdomen:
Inspeksi: lesi(-), hematom(-)
Auskultasi: normoperistaltik
Palpasi: nyeri tekan(-)
Perkusi: timpani
Ekstremitas: dalam batas normal
 Status Lokalis
Look:
regio lumbosacral: rubor(-), edema(-), alignment vertebra
baik, cara berjalan pasien tidak dapat dinilai

Feel: nyeri tekan pada regio lumbosacral (+) pada vertebra

L4-L5,L5-S1, sensibilitas (+), kalor(-)

Move: gerakan pada ekstremitas atas: pergerakan aktif dan

pasif baik, tidak terdapat nyeri.
Pergerakan pada ekstremitas bawah terbatas nyeri
Motorik : terbatas nyeri 5 5
5 5
 Status Motorik dan Sensorik
No Test
D S
1. Lasegue + -
2. Kernig + -
3. Patrick - -
4. Kontra patrick - -
Pemeriksaan Penunjang
 WD
LBP ec Trauma
 Penatalaksanaan
IVFD RL 20 tpm
Myonal 50mg 2x1 tab
Na Diclofenac 50mg 3x1 mg
 Kasus 3
Tn Sunarto, 59 thn
KU: nyeri pada perut bagian bawah sejak 4 jam SMRS
Keluhan tambahan: mual(-), muntah(-), demam(-)
RPS: seorang laki-laki datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan
nyeri pada perut bagian bawah sejak 4 jam SMRS. Pasien
mengatakan nyeri dirasa sesaat setelah ia terjatuh dari tempat
tidur dan tertindih kipas angin pada bagian perutnya. Nyeri
awalnya dirasa hanya pada bagian perut bawah, dan daerah
sekitar lipatan paha, kemudian nyeri terasa di seluruh bagian
perut, dan perut terasa keras. Pasien mengaku tidak adanya mual,
muntah, tidak ada demam, pasien juga mengatakan perut terasa
kembung dan susah untuk buang angin.
RPD: riwayat HT(-), DM(-)
 Primary Survey
Airways: obstruksi (-), servikal aman
Breathing: simetris, RR 26x/menit
Circulatory: akral hangat, CRT<2detik, TD=
140/70mmHg
Disability: GCS E4V5M6=15
 Secondary Survey
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaraan: compos mentis
Tanda tanda vital:
-TD= 140/70mmHg
-HR=90x/menit
-RR= 26x/menit
-suhu= 36,7 C
 Pemeriksaan Fisik Umum
Kepala: normocephal, hematom(-)
Mata: CA-/-, SI-/-
Telinga: sekret (-)
Mulut: sianosis (-), bibir kering(-)
Leher: pembesaran kgb(-)
Thorax:
Inspeksi: retraksi(-), hematom(-)
Palpasi: nyeri tekan(-), pelebaran sela iga(-)
Perkusi: sonor
Auskultasi: SNV, wh-/-, rh-/-, BJ I-II murni Reguler

Abdomen:
Inspeksi: lesi(-), hematom(-), sedikit membuncit
Auskultasi: bising usus menurun
Palpasi: nyeri tekan (+) seluruh abdomen, defens muscular (+)
Perkusi: redup
Ekstremitas: akral hangat,
 Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Darah rutin
Hb: 12,5 g/dl
Leukosit: 7,02 mg/dl
Hematokrit: 37,6%
Trombosit: 226000

Kimia klinik
Ureum: 24,2 mg/dl
Kreatinin: 1,37 mg/dl
GDS: 116mg/dl
 Rontgen
 Working Diagnosis
Trauma tumpul abdomen + peritonitis umum
etc perforasi viscus
 Penatalaksanaan
Drip tramadol 2 apul/ 8 jam
Ceftriaxone inj 1x2 gr iv
Transfusi PRC 1 kantong, FFP 300 cc
Pro laparotomy eksplorasi