ACUTE ON CHRONIC KIDNEY

DISEASE

OLEH :
MUTIARA JIHAD
C1113362
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. JM
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 30 Agutus 1966
Umur : 50tahun
Alamat : Pullauweng, Bantaeng
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir : S1-sederajat
Ruangan : Lontara 1, Bawah Belakang, Kamar 6/II Bed 2
MR : 805178
Pekerjaan : PNS
Tanggal MRS : 10 Juli 2017
ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA :

Lemas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan lemas yang dialami sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit. Lemas dialami sejak pasien kurang
makan karena kurang nafsu makan, sebelumnya tidak ada keluhan sulit
makan/minum. Mual ada, muntah tidak ada. Pasien juga mengeluhkan
nyeri ulu hati yang kadang-kadang terasa menembus ke belakang, tidak
ada rasa terbakar. Terdapat sesak yang kadang muncul tiba-tiba. Pasien
memiliki riwayat dirawat dengan kaki diabetik (Wagner IV) Root diamputasi
pada kaki kiri pada bulan maret 2017. Keluhan saat ini timbul luka pada
tungkai kiri, diawali dengan rasa nyeri dan kemerahan, diikuti dengan
keluar nanah dan timbul luka, keluhan ini berlangsung sejak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan bengkak tiba-tiba pada kaki
kanan sejak pasien masuk rumah sakit dan sulit digerakkan. Demam (+)
tapi sudah turun setelah diberi paracetamol. Batuk (-), Nyeri dada (-).
 Buang air kecil kesan baik, frekuensi cukup sering, warna jernih.
Riwayat kencing berpasir (-),darah (-), nyeri saat berkemih (-).
BAB : pasien sempat BAB encer dan berampas sebanyak 2 kali
sehari sebelum masuk rumah sakit, tidak disertai nyeri perut.
Pola BAB 1-2 hari sekali.
Alkohol (-) Merokok (+) 1-2 bungkus sehari dan saat ini telah
berhenti
RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat penyakit DM sejak tahun 2000, tidak pernah kontrol ke
dokter, pernah mengkonsumsi novorapid 10unit/8jam dan
levemir 12 unit/24 jam, kemudian pasien berhenti minum obat
dan beralih ke obat herbal berupa ramuan labu.
PEMERIKSAAN FISIK

KU : Tampak sakit sedang, compos mentis, gizi baik

BB : 54 kg
TB : 160 cm
IMT : 22.5 ( baik)
Vital Sign
TD : 140/70 mmHg
Nadi : 92 x /menit
Suhu : 36.5 oC
RR : 24x/menit
 Kepala : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah
tercabut
Wajah : Simetris, ekspresi normal
Mata : Edema palpebra -/-, conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Telinga : Bentuk normal, simetris, tophi -/-, nyeri tekan processus
mastoideus -/-
Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/-
Mulut : Mukosa bibir normal, lidah tidak kotor, stomatitis (-)
Tonsil : T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis,
Gusi : Perdarahan (-), hipertrofi ginggiva (-)
 Leher : Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid,
tidak ada deviasi trachea.
KGB : Tidak teraba pembesaran KGB
DVS : R+0 cmH2O
 THORAKS

Inspeksi
-Bentuk :Normochest, dinding dada simetris kiri dan kanan, spider nevi
(-)
-Pembuluh Darah : Dalam batas normal
-Buah dada : Ginekomasti tidak ada, normal.
-Sela iga : Dalam batas normal, tidak terdapat pelebaran
-Lain-lain : (-)
Palpasi : Fokal fremitus suara simetris kiri sama kanan. Nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi :Vesikuler. Suara tambahan ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 Cor

I : Tidak tampak ictus cordis

P : iktus cordis teraba di ICS 5 midclavicular sinistra
P :
Batas kanan atas ICS II linea parasternalis kanan
Batas Kiri atas ICS III linea parasternalis kiri
Batas kanan bawah ICS IV linea parasternalis kanan
Batas kiri bawah ICS IV ke arah lateral linea midclavicula
A : BJ I dan II murni reguler, Gallop -/-, Murmur -/-
Abdomen:
I : Ikut gerak napas, caput medusa (-)
A : Peristaltik ada, kesan normal.
P : Lien dan hepar tidak teraba. Nyeri tekan epigastrium(+)
P : Timpani, asites (-)
Ekstremitas: Akral hangat, edema tungkai bawah dextra, diabetic
foot post amputasi pada tungkai bawah kiri.
Punggung : Nyeri tekan (-), Nyeri ketok (+) costovertebra kiri
Anus dan Rektum : Tidak dilakukan pemeriksaan.
PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
RUTIN(03/06/2017)
HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

( 10-07-2017)

Hb 9,4 g/dl 13,0-17,0

WBC 54,4 10^3/uL 4-10

HCT 29,2 % 40,0-54,0

PLT 713 10^3/uL 150-500

MCV 90 fL 80-100

MCH 28,8 pg 27-32

MCHC 32,2 g/dL 32,0-36,0

Neut - % 52,0-75,0

Lymph 4,9 % 19,0- 45,0

MONO 4,6 % 1,00-8,00

PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
RUTIN(03/06/2017)
HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

( 11-07-2017)

Hb 8,6 g/dl 12,0-16,0

WBC 50,0 10^3/uL 4-10

HCT 26,4 % 37,0-48,0

PLT 622 10^3/uL 150-400

MCV 83,5 fL 80,0-97,0

MCH 27,2 pg 26,5-33,5

MCHC 32,6 g/dL 31,5-35,0

Neut 45,71 % 52,0-75,0

Lymph 1,9 % 20,0- 40,0

MONO 2,32 % 2,00-8,00

HEMATOLOGI SEROLOGI
(03/06/2017)
HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Natrium 125 mmol 136-145

Kalium 4,8 mmol 3,5-5,1

Klorida 95 mmol 97-111

SGOT 16 U/L <38

SGPT 18 U/L <41

Albumin 2,9 mg/dL 3,5-5,1

Ureum 107 mg/dl 10-50

Kreatinin 3,55 mg/dl L(<1,3) P (< 1,1)

Asam urat 8,3 mg/dl L(3.4-7.) P(2.4-5.7)

 PEMERIKSAAN URINALISA
ANALISA HASIL RUJUKAN

Protein +2/100 negatif

Glukosa + negatif

Blood +3/200 negatif

Warna Kuning keruh Kuning muda

Sedimen eritrosit 21 <5

PEMERIKSAAN USG

Kesan:
Organ-organ yang terscan dalam batas normal
PEMERIKSAAN FOTO THORAX PA

Bronchopneumonia bilateral susp. spesifik

Efusi pleura sinistra
Cardiomegaly dengan dilatatio aortae
 ASSESMENT
Acute on CKD dd/ DKD G4Ax
Diabetes Melitus Tipe 2 Non-Obes
Anemia Renal (Anemia normositik normokrom)
Hipertensi Grade 1
Hipoalbuminemia
Hiperurisemia asimptomatik
Hiponatremia
Trombositosis
 DAFTAR MASALAH
N Masala Rencana Rencana
o. h Diagnosti Terapi
k
1. Acute on Berdasarkan anamnesis, pasien Monitoring -Diet rendah
CKD dd/ mengeluhkan gangguan fungsi ginjal protein
DKD gastrointestinal seperti nyeri (Kontrol 0.8gr/kgBB
G4A3 epigastric, terdapat mual serta nafsu Ur/Cr, /kkal, rendah
makan menurun. Pada pemeriksaan elektorlit, purin
fisik ditemukan ganggguan pulmonar darah rutin) -Nephrosteril
berupa edema pada tungkai bawah 250cc/24 jam
dextra yang didukung dengan hasil -Ondansetron
foto thorax PA/AP dengan kesan efusi 4mg/8jam/IV
pleura sinistra. Terdapat gangguan
kardiovaskular berupa hipertensi yang
diperoleh dari pemeriksaan fisik dan
cardiomegaly dengan dilatatio aortae
pada foto thorax. Pada hasil
laboratorium diperoleh hasil anemia
(Hb 8,6), hiperuricemia (ureum 107),
hiponatremia (natrium 125),
peningkatan kadar kreatinin 3x
(kreatinin 3,55) dan diperoleh GFR 19
mL/menit/1.73 m2. Dari hasil
anamnesis diperoleh pasien menderita
DM tipe 2 sejak 7 tahun yang lalu
 DAFTAR MASALAH
N Masala Rencana Rencana
o. h Diagnostik Terapi
2 DM Tipe Hal ini berdasarkan dari - Kontrol gula - Insulin
2 riwayat penyakit terdahulu darah
pasien yang terdiagnosa DM
tipe 2 sejak 7tahun lalu dan
riwayat amputasi tungkai kiri
dengan diabetic foot (Wagner
IV).

3 Anemia Hal ini didasarkan dari Kontrol Darah - Atasi

Renal keluhan pasien lemas. Rutin dan penyakit
Pada pemfis ditemukan ADT, periksa dasar
conjungtiva pucat. Dari hasil Fe, TIBC,
pemeriksaan laboratorium Ferrtitin.
juga didapatkan Hb 8.6. Hal
ini dapat dipikirkan sebagai
salah satu akibat dari
gangguan ginjal yang juga
dialami oleh pasien.
ADT; Anemia normositik
normokrom dengan tanda
tanda penurunan fungsi
 DAFTAR MASALAH
N Masala Rencana Rencana Terapi
o h Diagnostik
4 Hiperte Hal ini didasarkan dari Monitoring
nsi pengukuran tekanan darah tekanan
grade I saat pasien masih dirawat darah
di rumah sakit yaitu berada
dalam range 140/70
mmHg, sehingga pasien
dapat dikategorikan dalam
Hipertensi Grade 1
menurut JNC 7.
 PLANNING
O2 nasal kanul
Diet rendah protein 0.8gr/kgBB/kkal, rendah purin
Nefrosteril 250 cc/ 24 jam
Ondansetron 4 mg/8 jam/Intravena
 IPEMBAHASAN

Definisi penyakit ginjal kronik menurut The National Kidney Foundation Kideney
Disease Outcome Quality Initiative adalah :
Kerusakan ginjal selama > 3 bulan . Yang dimaksud terdapat kerusakan ginjal
adalah bila dijumpai kelainan struktur atau fungsi ginjal dengan atau tanpa
penurunan laju filtrasi glomerulus , dengan salah satu manifestasi berupa
kelainan patologi atau petanda kerusakan ginjal, termasuk kelainan komposisi
darah atau urin atau kelainan radiologi
GFR < 60ml/mnt/1,73 m^2 lebih 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal.
Pada Tn.JM didapatkan umur 50 tahun, berat badan 54kg dan serum
kreatinin 3.55 maka akan didapatkan GFR 19mL/menit/1.73 m2, maka
termasuk penyakit ginjal kronis derajat 4 bdan ditemukan kondisi akut
berdasarkan anamnesis terdapat keluhan, mual peningkatan 3x kadar kreatinin
dan hiperuricemia (kadar ureum 107). Sedangkan klasifikasi dari diagnosis
etiologi Tn.JM ini termasuk pada penyakit ginjal diabetes karena memiliki
riwayat diabetes.
 Pada Tn.JM juga didapatkan gastropati uremikum yang
kemungkinan diakibatkan oleh akumulasi ureum dalam
darah. Bakteri dalam saluran gastrointestinal dapat
menguraikan urea menjadi ammonia, ammonia ini
bersifat iritasi kuat, sehingga dapat menimbulkan keluhan
rasa mual dan nyeri epigastric. Keluhan tersebut dapat
menyebabkan pasien tidak nafsu makan.
Pada Tn.JM ini juga mengalami sesak. Sesak napas dapat
disebabkan oleh ketidakseimbangan suplai oksigen
dengan kebutuhan,selain itu bisa disebabkan oleh
kelainan paru berupa efusi pleura sinistra.
 Pada Tn.JM didapatkan juga anemia normositik
normokrom Penyebab nya bisa karena defisiensi
eritropoietin, defisiensi besi, kehilangan darah. Maka harus
mengontrol kadar Fe/TIBC pasien.
Pada Tn.JM didapatkan juga Hipertensi Grade 1 (JNC VII sistol
140-149mmHg atau diastlol 90-99mmHg) berdasarkan hasil
pemeriksaan tekanan darah 140/70mmHg. Pasien belum
diberikan terapi farmako karena pasien sebelumnya tidak
pernah memiliki riwayat hipertensi dan baru pertama kali
tekanan darah pasien mencapai 140mmHg, karenanya perlu
dilakukan monitoring tekanan darah.
TERIMA KASIH