ACUTE ON CHRONIC KIDNEY

DISEASE

OLEH :
MUTIARA JIHAD
C1113362
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. JM
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 30 Agutus 1966
Umur : 50tahun
Alamat : Pullauweng, Bantaeng
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir : S1-sederajat
Ruangan : Lontara 1, Bawah Belakang, Kamar 6/II Bed 2
MR : 805178
Pekerjaan : PNS
Tanggal MRS : 10 Juli 2017
ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA :
Lemas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan lemas yang dialami sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. Lemas dialami sejak pasien kurang makan karena kurang nafsu makan, sebelumnya
tidak ada keluhan sulit makan/minum. Mual ada, muntah tidak ada. Pasien juga mengeluhkan
nyeri ulu hati yang kadang-kadang terasa menembus ke belakang, tidak ada rasa terbakar.
Terdapat sesak yang kadang muncul tiba-tiba. Pasien memiliki riwayat dirawat dengan kaki
diabetik (Wagner IV) Root diamputasi pada kaki kiri pada bulan maret 2017. Keluhan saat ini
timbul luka pada tungkai kiri, diawali dengan rasa nyeri dan kemerahan, diikuti dengan keluar
nanah dan timbul luka, keluhan ini berlangsung sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien
juga mengeluhkan bengkak tiba-tiba pada kaki kanan sejak pasien masuk rumah sakit dan sulit
digerakkan. Demam (+) tapi sudah turun setelah diberi paracetamol. Batuk (-), Nyeri dada (-).
 Buang air kecil kesan baik, frekuensi cukup sering, warna jernih. Riwayat kencing
berpasir (-),darah (-), nyeri saat berkemih (-).
BAB : pasien sempat BAB encer dan berampas sebanyak 2 kali sehari sebelum
masuk rumah sakit, tidak disertai nyeri perut. Pola BAB 1-2 hari sekali.
Alkohol (-) Merokok (+) 1-2 bungkus sehari dan saat ini telah berhenti
RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat penyakit DM sejak tahun 2000, tidak pernah kontrol ke dokter, pernah
mengkonsumsi novorapid 10unit/8jam dan levemir 12 unit/24 jam, kemudian
pasien berhenti minum obat dan beralih ke obat herbal berupa ramuan labu.
PEMERIKSAAN FISIK

KU : Tampak sakit sedang, compos mentis, gizi baik

BB : 54 kg
TB : 160 cm
IMT : 22.5 ( baik)
Vital Sign
TD : 140/70 mmHg
Nadi : 92 x /menit
Suhu : 36.5 oC
RR : 24x/menit
 Kepala : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah tercabut
Wajah : Simetris, ekspresi normal
Mata : Edema palpebra -/-, conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Telinga : Bentuk normal, simetris, tophi -/-, nyeri tekan processus mastoideus
-/-
Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/-
Mulut : Mukosa bibir normal, lidah tidak kotor, stomatitis (-)
Tonsil :T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis,
Gusi : Perdarahan (-), hipertrofi ginggiva (-)
 Leher : Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada deviasi
trachea.
KGB :Tidak teraba pembesaran KGB
DVS : R+0 cmH2O
 THORAKS
Inspeksi
-Bentuk :Normochest, dinding dada simetris kiri dan kanan, spider nevi (-)
-Pembuluh Darah : Dalam batas normal
-Buah dada : Ginekomasti tidak ada, normal.
-Sela iga : Dalam batas normal, tidak terdapat pelebaran
-Lain-lain : (-)
Palpasi : Fokal fremitus suara simetris kiri sama kanan. Nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi :Vesikuler. Suara tambahan ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 Cor
I :Tidak tampak ictus cordis
P : iktus cordis teraba di ICS 5 midclavicular sinistra
P :
Batas kanan atas ICS II linea parasternalis kanan
Batas Kiri atas ICS III linea parasternalis kiri
Batas kanan bawah ICS IV linea parasternalis kanan
Batas kiri bawah ICS IV ke arah lateral linea midclavicula
A : BJ I dan II murni reguler, Gallop -/-, Murmur -/-
Abdomen :
I : Ikut gerak napas, caput medusa (-)
A : Peristaltik ada, kesan normal.
P : Lien dan hepar tidak teraba. Nyeri tekan epigastrium(+)
P : Timpani, asites (-)
Ekstremitas: Akral hangat, edema tungkai bawah dextra, diabetic foot post amputasi
pada tungkai bawah kiri.
Punggung : Nyeri tekan (-), Nyeri ketok (+) costovertebra kiri
Anus dan Rektum : Tidak dilakukan pemeriksaan.
PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
RUTIN(03/06/2017)
HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

( 10-07-2017)
Hb 9,4 g/dl 13,0-17,0

WBC 54,4 10^3/uL 4-10

HCT 29,2 % 40,0-54,0

PLT 713 10^3/uL 150-500

MCV 90 fL 80-100

MCH 28,8 pg 27-32

MCHC 32,2 g/dL 32,0-36,0

Neut - % 52,0-75,0

Lymph 4,9 % 19,0- 45,0

MONO 4,6 % 1,00-8,00

PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
RUTIN(03/06/2017)
HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

( 11-07-2017)
Hb 8,6 g/dl 12,0-16,0

WBC 50,0 10^3/uL 4-10

HCT 26,4 % 37,0-48,0

PLT 622 10^3/uL 150-400

MCV 83,5 fL 80,0-97,0

MCH 27,2 pg 26,5-33,5

MCHC 32,6 g/dL 31,5-35,0

Neut 45,71 % 52,0-75,0

Lymph 1,9 % 20,0- 40,0

MONO 2,32 % 2,00-8,00

HEMATOLOGI SEROLOGI
(03/06/2017) HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Natrium 125 mmol 136-145

Kalium 4,8 mmol 3,5-5,1

Klorida 95 mmol 97-111

SGOT 16 U/L <38

SGPT 18 U/L <41

Albumin 2,9 mg/dL 3,5-5,1

Ureum 107 mg/dl 10-50

Kreatinin 3,55 mg/dl L(<1,3) P (< 1,1)

Asam urat 8,3 mg/dl L(3.4-7.) P(2.4-5.7)

 PEMERIKSAAN URINALISA
ANALISA HASIL RUJUKAN

Protein +2/100 negatif

Glukosa + negatif

Blood +3/200 negatif

Warna Kuning keruh Kuning muda

Sedimen eritrosit 21 <5

PEMERIKSAAN USG

Kesan:
Organ-organ yang terscan dalam batas normal
PEMERIKSAAN FOTO THORAX PA

Bronchopneumonia bilateral susp. spesifik

Efusi pleura sinistra
Cardiomegaly dengan dilatatio aortae
 ASSESMENT
Acute on CKD dd/ DKD G4Ax
Diabetes Melitus Tipe 2 Non-Obes
Anemia Renal (Anemia normositik normokrom)
Hipertensi Grade 1
Hipoalbuminemia
Hiperurisemia asimptomatik
Hiponatremia
Trombositosis
N Masalah Rencana Rencana
o. Diagnostik Terapi
1. Acute on Berdasarkan anamnesis, pasien mengeluhkan Monitoring -Diet rendah
CKD dd/ gangguan gastrointestinal seperti nyeri epigastric, fungsi ginjal protein 0.8gr/kgBB
DKD G4A3 terdapat mual serta nafsu makan menurun. Pada (Kontrol Ur/Cr, /kkal, rendah purin
pemeriksaan fisik ditemukan ganggguan elektorlit, darah -Nephrosteril
pulmonar berupa edema pada tungkai bawah rutin) 250cc/24 jam
dextra yang didukung dengan hasil foto thorax -Ondansetron
PA/AP dengan kesan efusi pleura sinistra. 4mg/8jam/IV
Terdapat gangguan kardiovaskular berupa
hipertensi yang diperoleh dari pemeriksaan fisik
dan cardiomegaly dengan dilatatio aortae pada
foto thorax. Pada hasil laboratorium diperoleh
hasil anemia (Hb 8,6), hiperuricemia (ureum
107), hiponatremia (natrium 125), peningkatan
kadar kreatinin 3x (kreatinin 3,55) dan diperoleh
GFR 19 mL/menit/1.73 m2. Dari hasil anamnesis
diperoleh pasien menderita DM tipe 2 sejak 7
tahun yang lalu dan sempat dirawat dan
dilakukan amputasi pada maret 2017 dengan
diabetic foot root pada kaki kiri.
N Masalah Rencana Rencana Terapi
o. Diagnostik
2 DM Tipe 2 Hal ini berdasarkan dari riwayat - Kontrol gula - Insulin
penyakit terdahulu pasien yang darah
terdiagnosa DM tipe 2 sejak 7tahun
lalu dan riwayat amputasi tungkai kiri
dengan diabetic foot (Wagner IV).

3 Anemia Hal ini didasarkan dari keluhan Kontrol Darah - Atasi penyakit
Renal pasien lemas. Rutin dan ADT, dasar
Pada pemfis ditemukan conjungtiva periksa Fe, TIBC,
pucat. Dari hasil pemeriksaan Ferrtitin.
laboratorium juga didapatkan Hb
8.6. Hal ini dapat dipikirkan sebagai
salah satu akibat dari gangguan
ginjal yang juga dialami oleh pasien.
ADT; Anemia normositik
normokrom dengan tanda tanda
penurunan fungsi ginjal
N Masalah Rencana Rencana Terapi
o Diagnostik
4 Hipertensi Hal ini didasarkan dari pengukuran Monitoring
grade I tekanan darah saat pasien masih tekanan darah
dirawat di rumah sakit yaitu
berada dalam range 140/70
mmHg, sehingga pasien dapat
dikategorikan dalam Hipertensi
Grade 1 menurut JNC 7.
 PLANNING
O2 nasal kanul
Diet rendah protein 0.8gr/kgBB/kkal, rendah purin
Nefrosteril 250 cc/ 24 jam
Ondansetron 4 mg/8 jam/Intravena
 IPEMBAHASAN

Definisi penyakit ginjal kronik menurut The National Kidney Foundation Kideney
Disease Outcome Quality Initiative adalah :
Kerusakan ginjal selama > 3 bulan . Yang dimaksud terdapat kerusakan ginjal adalah bila
dijumpai kelainan struktur atau fungsi ginjal dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi
glomerulus , dengan salah satu manifestasi berupa kelainan patologi atau petanda
kerusakan ginjal, termasuk kelainan komposisi darah atau urin atau kelainan radiologi
GFR < 60ml/mnt/1,73 m^2 lebih 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal.
Pada Tn.JM didapatkan umur 50 tahun, berat badan 54kg dan serum kreatinin 3.55
maka akan didapatkan GFR 19mL/menit/1.73 m2, maka termasuk penyakit ginjal
kronis derajat 4 bdan ditemukan kondisi akut berdasarkan anamnesis terdapat
keluhan, mual peningkatan 3x kadar kreatinin dan hiperuricemia (kadar ureum 107).
Sedangkan klasifikasi dari diagnosis etiologi Tn.JM ini termasuk pada penyakit ginjal
diabetes karena memiliki riwayat diabetes.
 Pada Tn.JM juga didapatkan gastropati uremikum yang kemungkinan
diakibatkan oleh akumulasi ureum dalam darah. Bakteri dalam
saluran gastrointestinal dapat menguraikan urea menjadi ammonia,
ammonia ini bersifat iritasi kuat, sehingga dapat menimbulkan keluhan
rasa mual dan nyeri epigastric. Keluhan tersebut dapat menyebabkan
pasien tidak nafsu makan.
Pada Tn.JM ini juga mengalami sesak. Sesak napas dapat disebabkan oleh
ketidakseimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan,selain itu
bisa disebabkan oleh kelainan paru berupa efusi pleura sinistra.
 Pada Tn.JM didapatkan juga anemia normositik normokrom
Penyebab nya bisa karena defisiensi eritropoietin, defisiensi besi,
kehilangan darah. Maka harus mengontrol kadar Fe/TIBC pasien.
Pada Tn.JM didapatkan juga Hipertensi Grade 1 (JNC VII sistol 140-
149mmHg atau diastlol 90-99mmHg) berdasarkan hasil pemeriksaan
tekanan darah 140/70mmHg. Pasien belum diberikan terapi farmako
karena pasien sebelumnya tidak pernah memiliki riwayat hipertensi dan
baru pertama kali tekanan darah pasien mencapai 140mmHg, karenanya
perlu dilakukan monitoring tekanan darah.
TERIMA KASIH