PERTEMUAN SOSIALISASI PELAYANAN

RUJUKAN DI FKRTL
BPJS KESEHATAN CABANG ATAMBUA
TAHUN 2017

APRIL 2017
 DASAR HUKUM
UU Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional (SJSN)
UU Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (BPJS)
PMK 71 Th.2013 (Pelkes pada JKN)
PMK 76 Tahun 2016 (Pedoman INA-CBGs dalam JKN)
PMK 64 Th 2016(Standar Tarif pelayanan Kesehatan)
PMK No 90 Th 2016 (Pelayanan FASYANKES Daerah Terpencil)
PMK 36 Tahun 2015 tentang Fraud di Era JKN
Konsensus 17 dan 18 Diagnosis INACBGs (P2JK,NCC, BPJS
Kesehatan)
Kemenkes RI SE HK 03.03/X/1185/2015 Tentang Pedoman
Penyelesaian permasalahan klaim INACBG dalam JKN
 Pemerintah Telah Mencanangkan Peta Jalan
Menuju Jaminan Kesehatan Nasional Hingga Tahun 2019
2014 2019
1. Mulai Beroperasi 1. Kesinambungan Operasional
2. 121,6 juta peserta (49% 2. 257,5 juta peserta (100%
populasi) populasi)
3. Manfaat medis standar dan 3. Manfaat medis dan non-medis
manfaat non-medis sesuai standar
kelas rawat 4. Jumlah fasilitas kesehatan
4. Kontrak fasilitas kesehatan cukup
5. Menyusun aturan teknis 5. Peraturan direvisi secara rutin
6. Indeks kepuasan peserta 6. Indeks kepuasan peserta 85%
75% 7. Indeks kepuasan fasilitas
7. Indeks kepuasan fasilitas kesehatan 80%
kesehatan 65% 8. BPJS dikelola secara terbuka,
8. BPJS Dikelola secara terbuka, efisien, dan akuntabel
efisien, dan akuntabel
 Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan
2014 2015 2016
(Laporan (Laporan (Laporan KONTRIBUSI LANGSUNG
Audited Des) Audited Non-
Des) Audited KESEHATAN:
Des) Membantu pemulihan
Pemanfaatan di FKTP 66,8 Juta 100,6 Juta 134,9 Juta kesehatan dan
(Puskesmas/ Dokter pencegahan kecacatan
Praktik (+ upaya promotif dan
Perorangan/Klinik preventif):
Pratama).
Pemanfaatan di 21,3 Juta 39,8 Juta 50,4 Juta
Poliklinik Rawat Jalan
Rumah Sakit
Pemanfaatan Rawat 4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta
Inap Rumah Sakit Menjaga masyarakat agar
tetap produktif secara
TOTAL PEMANFAATAN 92,3 JUTA 146,7 JUTA 192,9 JUTA sosial dan ekonomis

MENJA
PRODU GA
KTIVITA
MASYA S
RAKAT
NOTE: Total Peserta thn Total Peserta thn Total Peserta thn
Total Pemanfaatan adalah 2014: 133,4 Juta 2015: 156,79 Juta 2016: 171,9 Juta
dalam kunjungan
 Effective Coverage

Harus di pastikan Dalam 5 Tahun...

2019
2014
Requirement for EC Cakupan
JKN-KIS
Peta Jalan DJSN Semesta
Effective
Jumlah Peserta Availability Quality
Faskes Kerjasama (Service Hour, Coverage (EC)
Location, Distribution)
CSI & PSI Utilization Source: WHO
Accesibility (Care for everyone)
(Direct/Indirect Cost)

Acceptability
(Culture, Religion, Beliefs)

Access (Ability to do) = Physical+Financial+Conceptual

+
Bentuk & Motif
FKTP FKRTL Regulasi
Faskes

Infrastruktur Kompetensi 5
 TARGET RPJMN 2015-2019
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

2019
95% penduduk
ditargetkan menjadi
2018 peserta JKN; 40%
90% penduduk penduduk miskin &
ditargetkan menjadi tidak mampu
2017 peserta JKN; 39,0% ditargetkan
77% penduduk penduduk miskin & tercakup dalam PBI
ditargetkan menjadi tidak mampu JKN
2016 peserta JKN; 36,0% (94,4 ditargetkan Tingkat Kepuasan
68% penduduk juta) penduduk miskin & tercakup dalam PBI Peserta ditargetkan
ditargetkan menjadi tidak mampu ditargetkan JKN mencapai 85%
2015 peserta JKN; 35,7% tercakup dalam PBI JKN Upaya perluasan
61% penduduk (92,4 juta) penduduk Berbagai upaya peserta PBPU &
telah menjadi miskin & tidak perbaikan pengelolaan penyempurnaan
2014 peserta JKN;
Awal mula mampu ditargetkan program: strategi & pengelolaan
implementasi 34,4% penduduk tercakup dalam PBI inovasi perluasan program
JKN miskin telah JKN kepesertaan, penguatan
tercakup dalam Berbagai upaya monev terpadu JKN, PPP
PBI JKN perbaikain bidang kesehatan, dsb.
pengelolaan program:
monev terpadu,
penyesuaian tarif &
iuran, dsb

Sumber: Paparan Bappenas - RPJMN 2015-2019 (dengan penyesuaian RKP tahun berjalan) & Peta Jalan
Menuju JKN 2012-2019
 Kajian Grup Litbang

1.
Paham-Komitmen-
Kontrak-Jaga

n 2 0 1 7
Tahu e s
u n F a sk PaK KoJa
Tah 8
 Update Regulasi
PERMENKES No 4 Tahun 2017

9
 Permenkes no 4/2017
Pasal 25

Untuk kejadian urun biaya pada pelayanan rawat jalan/inap sejak 1 Februari 2017

(2) Peserta jaminan kesehatan nasional yang menginginkan kelas pelayanan rawat
inap yang lebih tinggi dari haknya, harus membayar selisih biaya /tambahan
biaya setiap episode rawat inap dengan ketentuan:
a. untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap dari kelas 3 ke kelas 2, dari
kelas 3 ke kelas 1, dan dari kelas 2 ke kelas 1, harus membayar selisih
biaya antara tarif INA-CBG pada kelas rawat inap lebih tinggi yang dipilih
dengan tarif INA-CBG pada kelas rawat inap yang sesuai hak peserta;

RAWAT INAP KELAS 1, 2, 3

URUN BIAYA
=
tarif INA-CBG kelas lebih tinggi
dikurangi
tarif INA-CBG kelas sesuai hak
 Permenkes no 4/2017
Pasal 25

(2) Peserta jaminan kesehatan nasional yang menginginkan kelas pelayanan rawat
inap yang lebih tinggi dari haknya, harus membayar selisih biaya /tambahan biaya
setiap episode rawat inap dengan ketentuan:

b. untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap ke kelas VIP dengan fasilitas 1
(satu) tingkat di atas kelas 1, pembayaran tambahan biaya ditentukan
sebagai berikut:
1. untuk naik kelas dari kelas 1 ke kelas VIP, pembayaran tambahan biaya
paling banyak sebesar 75% (tujuh puluh lima perseratus) dari Tarif INA
CBG kelas 1;
2. untuk naik kelas dari kelas 2 ke kelas VIP, adalah selisih tarif INA CBG
kelas 1 dengan tarif INA CBG kelas 2 ditambah pembayaran tambahan
biaya dari kelas 1 ke kelas VIP paling banyak sebesar 75% (tujuh puluh
lima perseratus) dari Tarif INA CBG kelas 1; dan
3. untuk naik kelas dari kelas 3 ke kelas VIP adalah selisih tarif INA CBG
kelas 1 dengan tarif INA CBG kelas 3 ditambah pembayaran tambahan
biaya dari kelas 1 ke VIP paling banyak sebesar 75% (tujuh puluh lima
perseratus) dari Tarif INA CBG kelas 1.
 Kenaikan Kelas Rawat Inap s/d VIP

Hak kelas I:
75% x tarif INA CBG kelas I

Hak kelas II dan III =

(tarif INA-CBG kelas I tarif INA CBG sesuai hak)
ditambah
(75% x tarif INA CBG kelas I)

Ketentuan ini berlaku untuk kenaikan kelas rawat di atas kelas 1 sampai dengan
kelas VIP. Contohnya pada RS yang memiliki ruang rawat kelas 1 Utama, Semi VIP
atau Pra-VIP.
Kenaikan kelas rawat peserta dengan hak rawat kelas 2:
Perhitungan tambahan biaya maksimal = selisih (tarif INA-CBG kelas 1
dikurangi tarif INA-CBG kelas 2) ditambah (75% x Tarif INA-CBG kelas 1).

Contoh:
Bapak Y (hak kelas rawat di kelas II) dirawat inap di kelas VIP.
Tarif umum VIP = Rp 10.000.000,-
Tarif INA-CBG kelas I = Rp 5.000.000,-
Tarif INA-CBG kelas II = Rp 4.000.000,-
Tambahan biaya yang dibayar peserta maksimal sebesar
= (Rp 5.000.000 Rp 4.000.000) + (75 % x Rp 5.000.000)
= Rp 1.000.000 + Rp 3.750.000,-
= Rp 4.750.000
Total yang diterima RS = (Rp 4.000.000,- dari BPJS Kesehatan + Rp
4.750.000,- dari peserta)
 PERMENKESNO04/2017
pasal25ayat(3)

Untuk kejadian urun biaya pada pelayanan rawat jalan/inap sejak 1 Februari 2017

(3) Dalam hal peserta jaminan kesehatan nasional menginginkan naik kelas pelayanan rawat
inap di atas kelas VIP sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b, harus membayar
selisih biaya antara tarif rumah sakit pada kelas yang dipilih dengan tarif INA CBG pada
kelas yang menjadi haknya

PENJELASAN
(a) Total urun biaya yang dibayar peserta ditambah tarif INA-CBG sesuai hak yang
dibayarkan oleh BPJS Kesehatan tidak melebihi tarif umum RS.
(b) Perhitungan urun biaya = tarif umum RS dikurangi tarif INA-CBG sesuai hak
kelas rawat peserta.
 Poin Penting
1. Kantor Cabang BPJS Kesehatan melakukan negosiasi dan kesepakatan dengan Faskes terkait
besaran tambahan biaya pada kenaikan kelas rawat di atas kelas I sampai dengan kelas VIP
pada kasus:
a. Apabila tarif umum Fasilitas Kesehatan lebih tinggi dari tarif INA-CBG sesuai hak
b. Apabila tarif umum Fasilitas Kesehatan lebih rendah dari tarif INA-CBG sesuai hak
2. Kantor Cabang BPJS Kesehatan melakukan negosiasi besaran tambahan biaya dengan
mempertimbangkan antara lain:
a. Perhitungan pembentukan tarif di Fasilitas Kesehatan.
b. Data dari FKRTL tentang rata-rata persentase urun biaya yang harus dibayar oleh pasien
ketika naik dari kelas I ke VIP selama kurun waktu tahun 2016 (kesepakatan Kantor
Pusat dengan PERSI)
c. Fasilitas pelayanan yang diberikan di kelas di atas kelas standar harus merujuk pada
peningkatan kenyamanan akomodasi atau fasilitas lain yang bersifat non-medis.
d. Kewajaran proporsi jumlah ruang rawat kelas di atas kelas I dan kelas di atas VIP
dibandingkan jumlah ruang rawat inap kelas I, II dan III.
e. Besaran tambahan biaya mulai 0-75% dari tarif kelas I INA-CBG
3. Hasil kesepakatan besaran tambahan/selisih biaya dituangkan dalam Surat Keputusan
direktur/kepala rumah sakit, kepala daerah, atau pemilik rumah sakit sesuai dengan status
kepemilikannya
INFORMED CONSENT
a. Fasilitas Kesehatan wajib menginformasikan tentang besaran selisih/tambahan
biaya kepada peserta secara jelas dan transparan sebelum peserta menerima
pelayanan di atas kelas yang menjadi haknya
b. Faskes wajib menginformasikan, mensosialisasikan dan bertanggung jawab
untuk penanganan atas keluhan yang ditimbulkan akibat pemberlakuan besaran
selisih/tambahan biaya.
c. Peserta yang akan meningkatkan kelas rawat atas permintaan sendiri harus
menandatangani pernyataan yang paling sedikit memuat:
Peserta atau anggota keluarga secara sadar dan tanpa paksaan meningkatkan
kelas rawat dalam episode perawatan tersebut.
Peserta dan anggota keluarga bersedia menanggung konsekuensi, termasuk
konsekuensi finansial yang disebabkan oleh keputusan tersebut.
Peserta dan anggota keluarga telah mendapat informasi yang jelas dari Fasilitas
Kesehatan dan telah memahami mengenai besaran selisih/tambahan biaya
yang akan dibebankan pada episode perawatan tersebut.
 Monev

a. Perlu dilakukan pembinaan dan pengawasan bersama dengan Dinas

Kesehatan untuk Fasilitas Kesehatan yang memiliki proporsi kelas
VIP/kelas di atas kelas I > dari 15% dari jumlah total kelas rawat.

b. Kantor Cabang melakukan monitoring dan evaluasi kewajaran besaran

urun biaya bersama Dinas Kesehatan setempat dan Asosiasi Fasilitas
Kesehatan.

c. Kantor Cabang memastikan tidak terjadinya moral hazard dimana

ketidaktersediaan kelas rawat sesuai hak memicu Fasilitas Kesehatan
untuk memaksa peserta meningkatkan kelas perawatan dan membayar
urun biaya.
Kelengkapan administrasi klaim RJ sebagai berikut:

SEP yang dilegalisasi petugas BPJS kesehatan

Surat Rujukan asli dari FKTP/Surat Kontrol
Print out INACBG
Billing RS
Resume medis yang di TTD oleh DPJP
Bukti pelayanan yang yg di TTD oleh DPJP : Surat
Perintah/permintaan dari dokter untuk pemeriksaan
penunjangdi sertai hasilnya; Surat Perintah/permintaan dari
dokter melakukan tindakan medis non operatif dan medis
operatif di sertai laporan tindakan
Kelengkapan administrasi klaim RI sebagai
berikut:

SEP yang dilegalisasi petugas BPJS kesehatan

Surat perintah rawat Inap dari dokter
Print out INACBG
Billing RS
Resume medis yang di TTD oleh DPJP
Bukti pelayanan yang yg di TTD oleh DPJP : Surat
Perintah/permintaan dari dokter untuk pemeriksaan
penunjangdi sertai hasilnya; Surat Perintah/permintaan
dari dokter melakukan tindakan medis non operatif
dan medis operatif di sertai laporan tindakan
Apa Saja Yang Sebaiknya dilakukan RS
(PMK 27 Tahun 2014)

Membangun Tim RS
Meningkatkan Efisiensi
Memperbaiki Mutu Rekam Medik
Memperbaiki Kecepatan dan Mutu Klaim
Melakukan standarisasi
Membentuk Tim Casemix/Tim INA-CBG RS
Memanfaatkan Data Klaim
Melakukan Review post Klaim
Pembayaran Jasa medis
Masa akan datang mengirimkan Data Costing sehingga dihasilkan tarif Actual Cost RS
 Apa Saja Yang Sebaiknya Tidak
dilakukan RS (PMK 27 Tahun 2014)

Merubah dan membongkar Software

Menambah diagnosis yang tidak ada pada pasien
Menambah prosedur yang tidak dilakukan atau tidak ada bukti pemeriksaan
Melakukan input diagnosis dan prosedur hingga proses grouping berkali-kali
Upcoding
Manipulasi coding
Memberikan pelayanan dengan mutu yang kurang baik
 Permasalahan terkait
Program,Verifikasi, dan klaim

Program PRB belum optimal

Masih kurangnya ruang perawatan yang sesuai dengan
hak kelas rawat peserta
Penyetoran klaim yang masih belum lancar
Kelengkapan berkas administrasi yang belum lengkap
Masih sering terlambatnya verifikasi klaim
Masih kurangnya pemahaman akan kaidah Koding
Pelaporan kecelakaan lalu lintas perlu dukungan pihak
UGD
Masih terdapatnya kasus Backdate atau tanggal mundur
SEP
Kurang optimalnya penjaminan kecelakaan kerja oleh
BPJS TK dan Kecelakaan lalu lintas oleh Jasa Raharja
Audit MEDIS/Pemeriksaan Keuangan

SPI
Akuntan Publik
BPKP
BPK
KPK
Otoritas Jasa Keuangan (OJK)
Lembaga Anti Fraud Asuransi Indonesia (LAFAI)
Dan lain-lain
Identitas Peserta BPJS Kesehatan yang Berlaku
 Terima kasih

Kartu Indonesia Sehat

www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan

(Akun Resmi)

BPJS Kesehatan bpjskesehatan