19-07-2017

DM Hidayat dan DM Claudya

 Nama : An. EK
JK : Laki-laki
Umur : 14 tahun
Agama : Kristen
Alamat : Tuak Daun Merah
Tanggal masuk IGD : 18/07/2017 pukul 22.00 WITA
Anamnesis
Keluhan Utama : Bengkak dan luka pada wajah, kaki dan tangan
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengeluhkan bengkak luka pada wajah setelah mengalami
kecelakaan. Pasien juga mengeluhkan luka pada tangan dan kaki.
MOI: Pasien dibonceng oleh rekannya menggunakan sepeda motor
yang berkecepatan tinggi dan tiba-tiba motor yang ditumpangi
terjatuh ke arah kanan dikarenakan dihalangi oleh sepeda motor
lain yang berjalan di depannya. pasien kemudian terjatuh dari
sepeda motor ke bagian kanan. Menurut rekan pasien, setelah
jatuh pasien sempat pingsan selama kurang lebih 5 menit dan
mulai meringis dan menangis saat berada di mobil dalam
perjalanan ke rumah sakit. Nyeri pada luka (+), kejang (-), mual
dan muntah (-).
 Pemeriksaan Fisik

Survey Primer
A : Bebas
B : RR 18 x/menit, pengembangan dada simetris kiri dan kanan
C : Nadi 82 x/menit, TD 140/90 mmHg, CRT < 3 detik
D : kesadaran stupor GCS E2V2M5
E : - Vulnus ekskoriatum regio frontalis dextra dan sinistra, regio
zigomatikum sinistra, regio nasalis, regio genue, regio dorsalis
antecubiti.
- Edema pada regio labialis superior
Survey Sekunder

Kepala : vulnus ekskoriatum regio frontalis dextra dan sinistra

Mata : Konjungtuva anemis (-/-), ikterik (-/-)
Telinga : Perdarahan (-/-)
Hidung : Perdarahan (-/-)
Mulut : Dalam batas normal
 Jantung : S1/2 Tunggal, reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : Pengembangan dada simetris, jejas (-)
Palpasi : Massa (-), Krepitasi (-)
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesiculer (+/+) , Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)
 Abdomen
Inspeksi : datar, pergerakan perut mengikuti gerakan napas, jejas (-)
Auskultasi : BU (+) kesan normal 14 x/ menit.
Perkusi : Timpani (+)
Palpasi : hepar teraba 1 jari dibawah arcus costae dan lien tidak
teraba
 Look: tampak kelainan berupa vulnus ekskoriatum regio genue
dextra dan sinistra, regio dorsalis antecubiti
Feel: Nyeri (+)
Move: dalam batas normal
 Cedera kepala sedang

Vulnus ekskoriatum regio frontalis dextra dan sinistra, regio

zigomatikum sinistra, regio nasalis, regio genue, regio dorsalis
antecubiti.
Edema pada regio labialis superior Edema labialis superior
 Pro CT Scan kepala
Pro DL
 Cedera kepala sedang
Multiple VE
Edema labialis superior
 Head Up 30 derajat
02 3-4 lpm via canul nasal
IVFD NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam
Injeksi ceftriaxone 1 mg
Injeksi ranitidin 50 mg
Injeksi ketorolac 30 mg
Rawat luka
 Trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung atau
tidak langsung menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu
gangguan fisik, fungsi psikososial baik temporer maupun
permanen
Brain Injury Assosiation of America suatu kerusakan pada
kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi
disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat
mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana
menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik
 Penyebab umum cedera kepala yaitu karena kecelakaan lalu
lintas, juga disebabkan karena hal lain seperti terjatuh, terpukul,
serangan fisik, kecelakaan industri, kecelakaan di rumah,
kecelakaan kerja, olahraga dan saat bermain
 Anamnesis dan pemeriksaan Fisik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Foto Polos Kepala: indikasi meliputi jejas lebih dari 5 cm , luka
tembus (peluru/tajam), deformasi kepala (dari inspeksi dan
palpasi), nyeri kepala yang menetap, gejala fokal neurologis,
gangguan kesadaran.
- CT scan Kepala: Indikasinya meliputi:
1. Nyeri kepala menetap atau muntah yang tidak menghilang setelah
pemberian obat-obatan analgesia/ antimuntah.
2. Adanya kejang, jenis kejang fokal lebih bermakna terdapat pada lesi
intrakranial dibandingkan dengan kejang general
3. Penurunan GCS lebih dari 1 dimana faktor-faktor ekstrakranial telah
disingkirkan (karena penurunan GCS dapat terjadi misalnya karena syok,
febris, dll).
4. Adanya fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak sesuai.
5. Luka tembus akibat benda tajam dan peluru.
6. Perawatan selama 3 hari tidak ada perubahan yang membaik dari GCS
Survey Primer
1. Airway
Jalan nafas dibebaskan dari lidah yang turun ke belakan dengan
posisi kepala ekstensi,kalau perlu dipasang pipa orofaring atau
pipa endotrakheal, bersihkan sisa muntahan, darah, lendir atau
gigi palsu. Isi lambung dikosongkan melalui pipa nasograstrik
untuk menghindarkan aspirasi muntahan.
 2. Breating
Gangguan pernafasan dapat disebabkan oleh kelainan sentral
atau perifer. Kelainan sentral adalah depresi pernafasan pada
lesi medula oblongata. Penyebab perifer adalah aspirasi, trauma
dada, edema paru, emboli paru, infeksi. Akibat dari gangguan
pernafasan dapat terjadi hipoksia dan hiperkapnia. Tindakan
dengan pemberian oksigen kemudian atasi faktor penyebab dan
kalau perlu memakai ventilator
 Circulation (Sirkulasi)
Hipotensi menimbulkan iskemik yang dapat mengakibatkan
kerusakan sekunder. Jarang hipotensi disebabkan oleh kelainan
intrakranial, kebanyakan oleh faktor ekstrakranial, yakni berupa
hipovolemi akibat perdarahan luar, peumotoraks. Tindakannya
adalah menghentikan sumber perdarahan, perbaikan fungsi
jantung dan mengganti darah yang hilang dengan plasma atau
darah.
 Pemeriksaan fisik

Setelah ABC, dilakukan pemeriksaan fisik singkat meliputi

kesadaran, pupil, defisit fokal serebral dan cedera ekstrakranial.
Hasil pemeriksaan fisik pertama ini dicatat sebagai data dasar
dan ditindaklanjuti, setiap perburukan dari salah satu komponen
diatas harus segera dicari dan menanggulangi penyebabnya
 Peningkatan Tekanan intrakranial (TIK)
TIK > 20 ?
1. Hiperventilasi
2. Drainase
Tindakan ini dilakukan bila hiperventilasi tidak berhasil.
Untuk jangka pendekdilakukan drainase ventrikular,
sedangkan untuk jangka panjang dipasang ventrikulo
peritoneal shunt, misalnya bila terjadi hidrosefalus.
3. Terapi Diuretik
Diuretik osmotik (manitol 20%). Cairan ini menurunkan TIK
dengan menarik air dari jaringan otak normal melalui sawar otak
yang masih utuh kedalam ruang intravaskuler. Bila tidak terjadi
diuresis pemberiannya harus dihentikan. Cara pemberiannya :
Bolus 0,5-1 gram/kgBB dalam 20 menit dilanjutkan 0,25-0,5
gram/kgBB, setiap 6 jam selama 24-48 jam.
Loop diuretik (Furosemid) dapat menurunkan TIK melalui efek
menghambat pembentukan cairan serebrospinal dan menarik
cairan interstitial pada edema sebri. Pemberiannya bersamaan
manitol mempunyai efek sinergik dan memperpanjang efek
osmotik serum oleh manitol. Dosis 40 mg/hari/iv.
4. Posisi Tidur
Penderita cedera kepala berat dimana TIK tinggi posisi tidurnya
ditinggikan bagian kepala sekitar 20-30 derajat dengan kepala dan dada
pada satu bidang, jangan posisi fleksi atau laterofleksi, supaya
pembuluh vena daerah leher tidak terjepit sehingga drainase vena otak
menjadi lancar.
5. Keseimbangan cairan elektrolit
Mencegah bertambahnya edema serebri dengan jumlah cairan 1500-
2000 ml/hari diberikan perenteral, sebaiknya dengan cairan koloid
seperti hydroxyethyl starch, pada awalnya dapat dipakai cairan kristaloid
seperti NaCl 0,9% atau RL, jangan diberikan cairan yang mengandung
glukosa oleh karena terjadi hiperglikemia menambah edema serebri.
Keseimbangan cairan tercapai bila tekanan darah stabil normal, yang
akan takikardia kembali normal dan volume urin normal >30 ml/jam.
 Fraktur tengkorak
Menunjukkan tingkat keparahan cedera. Tidak diperlukan terapi
khusus kecuali terjadi trauma campuran, tekanan, atau
berhubungan dengan kehilangan LCS kronis (misalnya fraktur
fossa kranialis anterior dasar tengkorak).
Perdarahan intrakranial:
- Perdarahan ekstradural
- Hematom subdural akut
- Hematoma subdural kronis
- Perdarahan intraserebral
Berhubungan dengan derajat kesadaran saat tiba di rumah sakit
 Nama : An. D
JK : Laki-laki
Umur : 12 tahun
Agama : Kristen
Alamat : Tuak Daun Merah
Tanggal masuk IGD : 18/07/2017 pukul 22.00 WITA
Anamnesis
Keluhan Utama : Bengkak dan luka pada wajah, kaki dan
tangan
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengeluhkan bengkak luka pada wajah setelah
mengalami kecelakaan. Pasien juga mengeluhkan luka pada
tangan dan kaki. MOI: Pasien menggunakan sepeda motor
yang berkecepatan tinggi dan tiba-tiba motor yang ditumpangi
terjatuh ke arah kanan dikarenakan dihalangi oleh sepeda
motor lain yang berjalan di depannya. pasien kemudian
terjatuh dari sepeda motor ke bagian kanan. Menurut rekan
pasien, pingsan (-), Nyeri pada luka (+), kejang (-), mual dan
muntah (-).
 Pemeriksaan Fisik

Survey Primer
A : Bebas
B : RR 18 x/menit, pengembangan dada simetris kiri dan kanan
C : Nadi 96 x/menit, TD 120/70 mmHg, CRT < 3 detik
D : kesadaran stupor GCS E4V5ML
E : - Vulnus ekskoriatum regio frontalis sinistra, periorbita sinistra,
regio zigomatikum sinistra, regio mentalis, regio dorsum manus dextra
et sinistra, regio genue dextra et sinistra , regio dorsalis pedis dextra et
sinistra.
-- hematoma periorbita sinistra
Survey Sekunder

Kepala : Vulnus ekskoriatum regio frontalis sinistra, periorbita

sinistra, regio zigomatikum sinistra, regio mentalis,
hematoma periorbita sinistra
Mata : Konjungtuva anemis (-/-), ikterik (-/-)
Telinga : Perdarahan (-/-)
Hidung : Perdarahan (-/-)
Mulut : Dalam batas normal
 Jantung : S1/2 Tunggal, reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : Pengembangan dada simetris, jejas (-)
Palpasi : Massa (-), Krepitasi (-)
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesiculer (+/+) , Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)
 Abdomen
Inspeksi : datar, pergerakan perut mengikuti gerakan napas, jejas (-)
Auskultasi : BU (+) kesan normal 15 x/ menit.
Perkusi : Timpani (+)
Palpasi : hepar teraba 1 jari dibawah arcus costae dan lien tidak
teraba
 Look: regio dorsum manus dextra et sinistra, regio genue dextra
et sinistra , regio dorsalis pedis dextra et sinistra.
Feel: Nyeri (+)
Move: dalam batas normal
 Vulnus ekskoriatum regio frontalis sinistra, periorbita sinistra,
regio zigomatikum sinistra, regio mentalis, regio dorsum
manus dextra et sinistra, regio genue dextra et sinistra , regio
dorsalis pedis dextra et sinistra.
hematoma periorbita sinistra
 Multipel vulnus ekskoriatum

Hematom periorbita sinistra

 Rawat luka
 Nama : Ny. M
JK : perempuan
Umur : 42 tahun
Agama : islam
Alamat : oebufu
Tanggal masuk IGD : 19/07/2017 pukul 01.30 WITA
Anamnesis
Keluhan Utama : bengkak pada daerah wajah dan kepala
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengeluhkan bengkak pada wajah dan kepala setelah
di pukul oleh kerabatnya. MOI: Pasien tiba tiba dipukul oleh
salah satu kerabatnya dengan menggunakan tangan pada
daerah wajah dan kepala tanpa sebab yang jelas. Kerabat
pasien mengalami gangguan jiwa. mual (-), muntah (-), nyeri
kepala (+), pingsan (-), kejang (-)
 Pemeriksaan Fisik

Survey Primer
A :Clear, paten
B : RR 20 x/menit, pengembangan dada simetris kiri dan kanan
C : Nadi 88 x/menit, TD 200/100 mmHg, CRT < 3 detik
D : compos mentis E4V5M6
E : - hematom regio frontalis
- Vulnus ekskoriatum regio nasalis, regio labialis inferior
Survey Sekunder

Kepala : hematom regio frontalis

Mata : Konjungtuva anemis (-/-), ikterik (-/-)
Telinga : Perdarahan (-/-)
Hidung : Vulnus ekskoriatum regio nasalis
Mulut : vulnus ekskoriatum regio labialis inferior
 Jantung : S1/2 Tunggal, reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : Pengembangan dada simetris, jejas (-)
Palpasi : Massa (-), Krepitasi (-)
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesiculer (+/+) , Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar, pergerakan perut mengikuti gerakan napas, jejas (-
)
Auskultasi : BU (+) kesan normal.
Perkusi : Timpani (+)
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
 Look: dalam batas nnormal
Feel: dalam batas normal
Move: dalam batas normal
 - hematom regio frontalis
- Vulnus ekskoriatum regio nasalis, regio labialis inferior
 IVFD NaCl 0,9% 500 cc 20 tpm
Rawat luka