LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUA 60 TAHUN DENGAN

SESAK NAFAS

Pembimbing:
dr. Rachmi Dewi, Sp.PD

Disusun Oleh:
Rowiyatun
H2A012002
Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Usia : 60 tahun 3 bulan 10 hari (31-12-1956)
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Kalipancur, Babankerep, Ngaliyan. Semarang
Pekerjaan : Tidak berkerja (tukang pijat)
Pendidikan terakhir : SLTP
Status Pernikahan : menikah
No. RM : 07-79-xx
Tgl Masuk RS : 10 04 2017
Tgl Periksa : 11 04 2017
Tgl Keluar RS : 0 04 2017
Ruang/Bed/Kelas : Mawar /8.2/ 3
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada
tanggal 11 April 2017 pada pukul 08.00 WIB

Keluhan utama : sesak nafas sejak 1 minggu

sebelum masuk rumah sakit
 Pasien mengeluh sesak nafas saat batuk sejak 1 minggu
SMRS. Sesak nafas dirasakan terus-menerus selama pasien
batuk dan semakin lama semakin memberat hingga pasien
sulit untuk bernafas. Sesak nafas dirasakan semakin
memberat saat batuk bertambah ngekel dan dirasakan
berkurang saat batuk mereda.
Pasien juga mengeluhkan batuk hilang timbul sejak 9 hari
yang lalu. pasien mengeluhkan batuk jika makan. Batuk mulai
dirasakan terus-menerus dan semakin memberat hingga
sesak nafas sejak 1 minggu SMRS. Batuk berdahak berwarna
keputihan dan tidak terdapat darah. Batuk dirasakan makin
memberat saat malam hari hingga pasien tidak dapat tidur
malam.
 Selain itu pasien juga mengeluh lemas, berkeringat saat
malam hari, nafsu makan turun, mual, berat badan menurun,
pusing berputar saat di rawat di RSUD, BAK 4 kali/hari
berwarna kuning, BAB 2 hari sekali konsistensi keras warna
coklat. Keluhan lain seperti demam, sakit kepala, nyeri otot,
sesak saat aktivitas, sesak saat tidur malam hari tidak ada.
Selama keluhan ini pasien belum memeriksakan dirinya ke
fasilitas kesehatan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa :
diakui (pasien pernah mondok 1 tahun yll dikarenakan sesak nafas dan batuk, pernah
dilakukan foto rontgen dan sputum SPS, pasien tidak tahu sakitnya. Pasien tidak
kontrol ke RS setelah sembuh, dikarenakan kartu kontrol hilang).
Riwayat sakit TB : disangkal
Riwayat pengobatan lama : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat vertigo : diakui
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat Sakit gula : disangkal
Riwayat jantung : disangkal
Riwayat Alergi obat : disangkal
Riwayat Alergi makanan : disangkal
Riwayat kolesterol : disangkal
Riwayat asam urat : disangkal
Riwayat sakit ginjal : disangkal
Riwayat minum obat-obatan : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat sakit TB : disangkal
Riwayat pengobatan lama : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat Sakit DM : disangkal
Riwayat Jantung : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat Pribadi:
Kebiasaan merokok : disangkal
Riwayat minum alkohol : disangkal
Kebiasaan sering minum kopi dan teh : disangkal
Kebiasaan sering makan manis : disangkal
Riwayat makan : makan tidak teratur
(2/3 x/ hari) , dengan porsi yang yang sedikit (setengah piring
setiap makan)
Riwayat minum : pasien minum air yang di
rebus.
Kegiataan olahraga : Jarang
Kebiasaan makan sayur dan buah : Jarang
Kebiasaan makan makanan berlemak : pasien takut makan, di
karenakan setiap makan pasien batuk, dan jika batuk ngekel
membuatnya sesak.
Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien tinggal bersama suami. Pasien sudah tidak bekerja,

dulunya bekerja sebagai tukang pijat. Pasien tinggal di desa
yang tidak ada pabrik maupun tempat pembuangan sampah di
dekatnya. Suami pasien adalah perokok aktif. Pasien
memasak menggunakan kompor gas. Pasien berobat dengan
menggunakan BPJS PBI . Kesan ekonomi: kurang.
Anamnesis Sistem
Keluhan utama Badan lemas
Kepala Pusing (+),Sakit kepala (-), jejas (-), leher kaku (-)
Mata penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-), pandangan
berputar (-), berkunang-kunang (-), pucat pada kelopak mata (-
/-), mata tampak kuning (-)
Hidung pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)
Telinga pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-),
darah (-)
Mulut Bibir kering (-), sariawan (-), hiperemis (-), gusi berdarah (-),
mulut kering (-), lidah kotor (-).
Leher Pembesaran kelenjar limfe (-)
Tenggorokan sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).
Sistem respirasi sesak nafas (+), batuk (+)
Sistem Nyeri dada (-), sesak (-), berdebar-debar(-), keringat dingin (-)
kardiovaskuler
Sistem mual (+), muntah (-), BAB cair (-), nyeri perut ulu hati (-),
gastrointestinal kembung (-), diare (-), nafsu makan menurun(+), BB turun
(+), perut sebah (-)
Sistem nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-), badan lemas (+),
muskuloskeletal gemetar (-)

Sistem sering kencing (-), nyeri saat kencing (-), anyang-anyangan (-).
genitourinaria

Ekstremitas atas luka (-/-), kesemutan (-/-), kaku digerakan (-/-) bengkak (-/-),
sakit sendi (-/-) panas (-/-).

Ekstremitas bawah luka (-/-), kesemutan (-/-), kaku digerakan (-/-) oedem (-/-) sakit
sendi (-/-) panas (-/-)

Sistem kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-)
neuropsikiatri

Sistem kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercak kemerahan (-),
Integumentum bercak kehitaman (-),
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 11/04/2017

Keadaan umum : Tampak sesak

Kesadaran : compos mentis
Vital sign
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 112x/menit (regular, isi dan tegangan cukup)
RR : 28x/menit
Suhu : 36,50 C (axiller)
Status gizi : BB : 25 kg LILA : 17 cm
TB : 149 cm LP : 52 cm
BMI : 11,26 kg/m2
Kesan : Underweight
Skala nyeri :7
Resiko jatuh : 35 morse fall scale (resiko sedang)
 Kuning (-), Mesocephal Conjunctiva Discharge (- Sekret (-), Lidah kotor Pembesara
pucat (-), , distribusi Palpebra /-),Darah (- napas (-), n kelenjar
sianosis (-), rambut anemis(-/-), /-), nyeri cuping pernapasan getah
kering (-), merata Sklera tekan hidung (-), mulut (-), bening (-),
turgor (-), ikterik (-/-), tragus (-/-), epistaksis(-) bibir kering deviasi
lesi (-) pupil isokor gangguan (-), sianosis trakea (-)
diameter fungsi (-) Otot bantu
3mm/3mm, pendengara nafas (+)
reflek n (-/-),
cahaya benda asing
(+/+), BCR (-/-)
COR
JVP : R+2cm
I : iktus kordis tidak tampak
P : iktus cordis tidak teraba, pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-), sternal lift (-),
thrill(-)
P:
Kanan atas jantung: ICS 2 linea midclavicularis dextra
kiri atas jantung : ICS 2 linea midsternalis sinistra
Pinggang jantung : cekung
Kiri jantung : ICS 5 linea parasternalis sinistra
A : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-), suara jantung dominan pada hemithorax dextra

PULMO
I : datar, simetris statis dinamis
P : nyeri tekan (-), taktil fremitus (meningkat)
P : sonor seluruh lapang paru
A : suara dasar vesikuler (/), suara tambahan (-/-)
Pulmo
Dextra Sinistra
Depan
1. Inspeksi
Bentuk dada AP < L AP < L
Retraksi ICS (-) (-)
Hemithorak Simetris Simetris
1. Palpasi
(-) (-)
Nyeri tekan
Tidak ada yang tertinggal Tidak ada yang tertinggal
Ekspansi dada

Taktil fremitus
1. Perkusi redup ` Sonor
Sonor seluruh lapang paru 8 cm -
Pekak hepar
1. Auskultasi Vesikuler Vesikuler
Suara dasar (-) (-)
Suara tambahan
Belakang
1. Inspeksi
Bentuk dada AP < L AP < L
Retraksi ICS (-) (-)
Hemithorak Simetris Simetris
1. Palpasi
(-) (-)
Nyeri tekan
Tidak ada yang tertinggal Tidak ada yang tertinggal
Ekspansi dada

Taktil fremitus
1. Perkusi (+) (+)
Sonor seluruh lapang paru 3 cm 3 cm
Peranjakan diafragma
1. Auskultasi Vesikuler Vesikuler
Suara dasar Ronchi basah kasar (+) Ronchi basah kasar (+)
Suara tambahan
ABDOMEN
I : simetris, bentuk cekung, warna sama dengan sekitar, muscle wasting (+), lost of
subcuteneus fat (+)
A : bising usus 8 kali permenit, bruit (-)
P : timpani, pekak hati (+), pekak sisi (-), pekak alih (-)
P : Supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-), massa (-), tes undulasi (-), Hepar : tidak
teraba, Lien : tidak teraba, Ginjal : tidak teraba, ketok ginjal (-/-)

EKSTREMITAS
Superior Inferior
Hiperemis (-/-) (-/-)
Edema (-/-) (-/-)
Capilary refill <2 <2
Reflek fisiologis +/+ +/+
Motorik 5/5 5/5
Sensorik eksteroseptik Raba dan nyeri (+) Raba dan nyeri (+)
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin pada tanggal 10/04/2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Lekosit 8.09 103/ul 3.8 10.6
Eritrosit L 4.20 106/ul 4.4 5.9
Hemoglobin 12.60 g/dl 13.2 17,3
Hematokrit 35.0 % 40 52
MCV 83.3 fL 80 100
MCH 30.3 Pg 26 34
MCHC 30.0 g/dL 32 36
Trombosit 231 103/ul 150 440
RDW 11.7 % 11.5 14.5
PLCR 28.6 %
Eosinofil absolute L 0.01 103/ul 0.045 0.44
Basofil absolute 0.01 103/ul 0 0.2
Neutrofil absolute 6.70 103/ul 1.8 8
Limfosit absolute L 0.71 103/ul 0.9 5.2
Monosit absolute L 0.06 103/ul 0.16 1
Eosinofil L 0.10 % 24
Basofil 0.10 % 01
Neutrofil H 82.80 % 50 -70
Limfosit L 8.80 % 25 - 40
Monosit H 8.20 % 28
KIMIA KLINIK
Kalium L 3.05 Mmol/L 3.5-5.0
Natrium L 114.50 Mmol/L 135-145
Chlorida L 76.3 Mmol/L 95-105
Calsium 8.7 Mmol/L 8.1-10.4
GDS 122 Mg/dl <125
Ureum 16.5 Mg/dl 10-50
Creatinin L 0.36 Mg/dl 0,60-0,90
Albumin 3.5 g/dL 3.2-5.2
SGOT H 42 IU/L 0-30
SGPT 16.5 IU/L 0-30
EKG
pada tanggal 11/03/2017

Irama : Sinus
Frekuensi : 300/2.5 = 120 kali permenit
Regularitas : reguler
Axis : lead I (+4), aVF (+3)
normoaxis
Zona transisi : V3/V4=1
Gel P : lebar 2 kotak kecil, tinggi 0,1
mV (1 kotak kecil)
Interval PR : 0,12 detik (3 kotak kecil)
Komplek QRS : 0,12 detik (3 kotak kecil)
ST segmen : isoelektrik
Gel T : lebar 5 kotak kecil (0,20 detik
) dan tinggi 5 kotak kecil (0,20 detik)
Kesan : sinus takikardi
 Foto Thorax PA

Trakea : deviasi ke kanan

Cor : ukuran tak membesar, deviasi ke kanan
Pulmo : corakan broncovaskular kasar, fibrosis (+),
kalsifikasi (+), kesuraman homogen kanan atas (+)
Hilus distorsi
Diafragma tenting
Sinus costophrenicus tumpul
Kesan : cor tak membesar, deviasi kekanan
Pulmo : TB paru lama (suspek TB) dengan fibrotik/
atelektasis
Reaksi pleura bilateral
Pemeriksaan sputum BTA

BTA 1 : Negatif, leukosit >25, epitel 0-2

BTA 2 : Negatif, leukosit >25, epitel 0-2
BTA 3: Negatif, leukosit >25, epitel 0-2
Daftar Abnormalitas
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang
1. Batuk berdahak 1. IMT : 11,260 kg/m2 1. Neutrofil
2. Sesak nafas
2. Mata: nistagmus horizontal (+) 2. Kalium
3. Lemas
4. Keringat malam 3. Cor : HR: 112 x/menit. batas kanan atas 3. Natrium
5. Nafsu makan turun jantung ics 2 linea midclavicularis 4. SGOT
6. Mual
dextra, dengan batas kiri atas jantung 5. Ureum
7. Berat badan turun
8. Pusing berputar ics 2 linea midsternalis, suara jantung 6. EKG: sinus takikardi
9. Riwayat sakit serupa 1 keras di hemithorax dextra 7. Foto rontgen: deviasi trakea,
tahun yang lalu, belum 4. Pulmo : RR: 28x/menit. Otot bantu cor deviasi kekanan, tb paru
mendapatkan terapi
nafas. taktil fremitus melemah pada lama aktif dengan
10. Riwayat vertigo
kedua hemithorax, perkusi redup pada fibrotik/atelektasis
11. Kebiasaan makan dengan
hemithorax dextra, dan suara vesikuler 8. Pemeriksaan sputum SPS :-/-
porsi sedikit
melemah, ronki basah kasar +/+ /-, leukosit >25 dan epitel 0-2
12. Perokok pasif
5. Abdomen : perut cekung, LP: 52 cm,
muscle wasting, lost of sc fat.
Masalah aktif

Sindrom obstruksi DD ec. TB, PPOK, Asma (1,2,3,4,5,6,7,9,12,

15,16,18,21,22,23,24,25)
Severe malnutrisi (5,6,7,11,13,17,19,20)
Vertigo perifer (8,10,14)
Rencana Pemecahan
Masalah
Problem 1: Sindroma Obstruksi ec. DD SOPT, PPOK
Assesment
Etiologi :
Bekas tuberkulosis paru
Tuberkulosis paru relaps
PPOK
Asma
Faktor resiko :
Riwayat sakit TB
PPOK
Asma
Diabetes melitus
Sering terpapar pasien TB / kontak lama pasien TB
Komplikasi :
Efusi pleura
Gagal nafas
Oedema pulmo
Empiema
Pleuritis tuberkulosa
 Innitial Plan
Diagnosis : Uji PAP-TB, USG paru, analisis cairan
pleura, uji Rivalta, pemeriksaan histopatologi jaringan,
torakosentesis, sitologi cairan pleura, spirometri
Terapi :
O2 3 liter/menit
Ceftriaxone 1 gram vial 2x1 iv
Acetylcystein caps 200 mg 3x1 peroral
Nebulizer salbutamol 2,5 mg + ipratropium bromida 0,5mg +
budesonide
Asam mefenamat 500 mg tiap 8 jam peroral
Omeprazole 20 mg tiap 8 jam peroral
Konsul dokter spesialis paru
Konsul dokter rehabilitasi medik
 Monitoring : KU, TTV
Edukasi :
Menjelaskan penyakit pasien dan penyebabnya
Menjelaskan perlunya melakukan pemeriksaan penunjang
Menjelaskan terapi yang akan dilakukan
Menjelaskan kepada pasien untuk memakai masker dan jangan
membuang dahak disembarang tempat
Menganjurkan kepada pasien untuk posisi setengah duduk jika
sesak
 Problem 2 : Severe malnutrisi
Assessment :
Ass. Komplikasi
Infeksi berat
Dehidrasi
Syok
Ass. Etiologi
Kurangnya intake makanan
Penyakit kronis
Penyakit imunocompremised
Ass. Faktor risiko
Tuberculosis paru
PPOK
Pasien kanker
Pasien imunocompremised
Keluarga dengan sosial ekonomi rendah
 Initial plan
Ip Dx
Profil lipid, elektrolit
Ip Tx
Non farmakologi :
Istirahat
Konsul dokter spesialis gizi
Farmakologik :
Infus Nacl 3% 20 tpm
Diet bubur saring + susu 2x200 cc dengan kalori 1.700 kal/60 gram
protein.
Ip Mx
KU, vital sign,berat badan dan klinis penderita
elektrolit
Ip Ex
Istirahat
Menjelaskan penyakit pasien dan penyebabnya
Menjelaskan perlunya melakukan pemeriksaan penunjang
Menjelaskan terapi yang akan dilakukan
 Kebutuhan kalori Miflin equation
Perempuan : (10 W+6,25 H)- (5A + 161)
: ( 10*25 + 6,25*149)- (5*60 +161)
: (1181,25 461)
: 720,25
Rumus cepat (rule of thumbs) ; 25-30 kkal/kgbb/hari
Energi : kalori *Faktivitas*Fstress
: 720,25 *1,2*1,3
: 1123,59 Kkal / hari
 Problem 3 : Vertigo perifer
Assessment :
Ass. Komplikasi
Gangguan keseimbangan
Dehidrasi
Ass. Etiologi
BPPV
Infeksi
Trauma
Tumor
 Initial plan
Ip Dx
CT-scan
Ip Tx
Non farmakologi :
Istirahat
Konsul dokter spesialis saraf
Farmakologik :
Betahistine 6 mg setiap 8 jam
Flunarizin 5 mg/ setiap 12 jam
Ip Mx
KU, dan tanda tanda vital
Ip Ex
Menjelaskan penyakit pasien dan penyebabnya
Menjelaskan terapi yang akan dilakukan
Menjelaskan kepada pasien untuk minum obat teratur
Terima kasih