LAPORAN JAGA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA

KUSUMA SURABAYA

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN JIWA

RS DR. RADJIMAN WIDYODININGRAT LAWANG
TAHUN 2016
 Nama : Tn. AW
Umur : 29 th
Jenis kelamin : Laki - laki
TTL : Tulungagung, 19 November 1987
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status : Belum Menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan terakhir : Buruh bangunan di Malaysia
Alamat : Ds. Wates 03/02 Campordarat Tulungagung
Waktu pemeriksaan : 22 November 2016 jam 21.25
No. RM : 085742
A. Keluhan utama : marah marah tanpa sebab

B. Autoanamnesis :
Pasien laki-laki roman wajah sesuai usia, berpakaian cukup rapi
dengan memakai celana jeans dan kaos lengan pendek, tampak sehat
dengan kuku yang panjang dan hitam. Pasien berjalan sendiri ke bed
pemeriksaan dengan kedua tangan di borgol. Selama pemeriksa
memberikan pertanyaan pasien sesekali menatap mata pemeriksa.
Saat memperkenalkan diri dengan pemeriksa pasien mengatakan
bahwa dirinya mempunyai nama asli dan nama palsu. Pasien
mengaku nama aslinya Rio Febrian seorang penyanyi dan nama
palsunya A. Pasien mengetahui bahwa saat dilakukan pemeriksaan
sekarang adalah malam hari. saat ditanya dimana sekarang, pasien
mengatakan di rumah sakit diantar bapaknya, pasien mengatakan
ingin mengobatkan bapaknya yang sedang sakit dan pasien merasa
bahwa dirinya tidak sedang sakit. Saat ditanya siapa nama bapaknya
pasien dapat mnyebutkan nama bapaknya dengan benar.
 Saat ada DM wanita datang, pasien mengatakan lho enik
istriku. Saat ditanya enik itu siapa pasien mengatakan enik adalah
istrinya. Pasien mengaku sudah menikah dan mempunyai istri
banyak hingga tidak bisa dihitung. Semua DM wanita yang ada
disekitarnya diakui sebagai istrinya. Pasien mengaku mempunyai
carefour dan indomart tapi saat ditanya kerjanya apa pasien bilang
bertani. Pasien juga mengaku bisa berbahasa inggris, spanyol dan
indonesia. Saat disuruh berbicara memakai bahasa spanyol pasien
berbicara tidak jelas seperti logat orang luar negeri. Saat disuruh
berbicara memakai bahasa inggris pasien mengatakan i love you, i
miss you, how are you dan for me. Saat ditanya arti kata tersebut
apa pasien menjawab kejatuhan telaga. Gigiku sakit jangan
dipukuli. Enik nakal.
Pasien mengaku sering mendengarkan suara bisikan i love
you ditelinganya. Juga mengaku bahwa dirinya mempunyai
kekuatan bisa menghidupkan kembali orang yang sudah
meninggal. Saat pasien ditanya siapa aja yang sudah dihidupkan
kembali pasien mengatakan itu disitu orangnya memakai baju
hitam
C. Heteroanamnesis (didapat dari Bapak kandung pasien)
1. Rincian keluhan utama
Pasien marah marah hingga hampir memukul ibunya dan
menantang tetangga tetangganya berkelahi sejak 2 minggu
yang lalu.
2. Gejala lain yang menyertai keluhan utama
Pasien mendobrak pintu hingga rusak
Melempar lempar barang yang ada disekitarnya
Berbicara dan tertawa sendiri
Sulit tidur sejak 2 hari ini
Tidak nyambung saat diajak berbicara
3. Gejala prodromal
Sebelum kumat sering terlihat menyendiri dan melamun
sambil merokok.
4. Peristiwa Terkait Keluhan Utama
Tidak diketahui
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya pasien pernah dirawat di RSJ Lawang sebanyak 3x
pada tahun 2013, 2014 dan 2015. pasien tidak pernah kontrol di RSJ
Lawang tapi kontrol dipuskesmas.
6. Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Perkembangan Anak:
Pasien lahir normal, usia kehamilan cukup bulan, persalinan ditolong
oleh dukun. Perkembangan normal
7. Riwayat Sosial Dan Riwayat Pekerjaan
Sosial
sebelum sakit pasien masih berkomunikasi seperti orang normal
dengan teman dan tetangga tetangganya, setelah sakit pasien
lebih sering menyendiri di rumah.
Pekerjaan
Semenjak awal sakit tahun 2013 pasien sudah tidak pernah bekerja
lagi, kegiatannya hanya dirumah nonton TV, makan, tidur.
 Faktor Kepribadian Premorbid :
Ciri kepribadian terbuka
Faktor Keturunan :
Nenek pasien pernah mengalami sakit jiwa
Faktor Organik :
Tidak ditemukan
Faktor Pencetus :
Minum obat tidak teratur, kadang 3 hari sekali, kadang 1
minggu baru obatnya diminum.
 Tensi : 130/90 mmHg
Respirasi : 20x/m
Nadi : 97 x/m
Suhu : 36,5 C
Keadaan umum : cukup
Kepala/ leher : a/i/c/d : -/-/-/-
Thorax : Cor, Pulmo dbn
Abdomen : Bising Usus (+) 7x/menit, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat (+) edema (-)
 GCS : 4/5/6
Meningeal sign : kaku kuduk (-) brudzinski (-)
Reflek fisiologis : BPR 2+ 2+
TPR 2+ 2+
APR 2+ 2+
KPR 2+ 2+
Reflek patologik : babinski (-/-) chaddock (-/-) hoffmen (-/-)
openheim (-/-) Tromner (-/-)
 Kesan umum : Pasien laki-laki roman wajah sesuai usia,
berpakaian cukup rapi dengan memakai celana
jeans dan kaos lengan pendek, tampak sehat
dengan kuku yang panjang dan hitam.
Kontak : verbal (+) lancar, spontan,irelevan.
nonverbal (-)
Kesadaran : berubah
Orientasi : W/T/O : +/+/+
Daya ingat : S/ P/ P : +/+/+
Persepsi : halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+)
Proses berpikir : Bentuk : non realisti
Arus : asosiasi longgar
Isi : waham kebesaran dan waham
Afek/ emosi : Dangkal
Kemauan : ADL menurun, sosial menurun dan pekerjaan menurun
Psikomotor : Meningkat
 Axis I : F 20.13
Gangguan Skizofrenia Hebefrenik episode berulang
Axis II : Ciri kepribadian terbuka
Axis III : Tidak ditemukan
Axis IV : Masalah dengan primary support group (keluarga)
Axis V : GAF Scale 20-11
 MRS
Cek laboratorium DL, UL, RFT, LFT
Tab Haloperidol 5 mg (1-0-1)
Tab. Diazepam 2 mg (0-0-1)
Prognosis : dubia ad malam