Siti Hartina Indah

Dibawakan dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin | Makassar 2017
 Nama : Tn. K
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 31 Desember 1959
Umur : 57 tahun
Alamat : Dusun Beluak Duampanua Polewali
Mandar
Agama : Islam
Ruangan : L1BB
MR : 791798
Pekerjaan : Petani
Tanggal MRS : 1 Maret 2017
 Keluhan Utama:

Nyeri ulu hati

 Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri ulu hati
dirasakan 2 hari sebelum masuk rumah sakit, mual ada, tidak
disertai muntah. Pasien juga mengeluhkan sesak napas sejak 1
bulan, awalnya pasien masih dapat beraktivitas ringan. Pasien
juga mengatakan kakinya terasa bengkak sejak dua bulan
yang lalu namun tidak ada rasa nyeri saat berjalan ataupun
beraktivitas. Demam tidak ada.
Buang air kecil lancar, kuning kecoklatan.
Buang air besar lancar, kesan normal.
 Riwayat hipertensi baru diketahui sejak 3 bulan yang lalu
Riwayat DM disangkal

Ayah memiliki hipertensi

 Riwayat merokok waktu muda
Riwayat minum alkohol waktu muda.
 KU : Baik, compos mentis, gizi cukup

Tanda-tanda vital
TD : 160/90 mmHg
Nadi : 88 x /menit
Suhu : 36.7 oC
Pernapasan : 20x/menit
STATUS PASIEN
Keadaan Umum: Sakit sedang/gizi cukup/composmentis
BB: 45kg
TB: 150cm
IMT: 20 kg/m2

TANDA VITAL
Tekanan darah: 160/90 mmHg
Nadi: 88 x/menit
Pernapasan: 20 x/menit, tipe thorakoabdominal
Suhu: 36.7 oC
Kepala
Ekspresi: biasa
Simetris muka: simetris kiri dan kanan
Deformitas: tidak ada
Rambut: hitam, sukar dicabut
Mata
Eksoptalmus/Enoptalmus: (-)
Gerakan: dalam batas normal
Tekanan bola mata: tidak diperiksa
Kelopak mata: edema palpebra (-)
Konjungtiva: anemis (+/+)
Sklera: ikterus (-/-)
Kornea: jernih
Pupil: bulat, isokor 2.5 mm/2.5 mm
Telinga
Pendengaran: dalam batas normal
Nyeri tekan di prosesus mastoideus: (-)

Hidung
Perdarahan: (-)
Sekret: (-)
Mulut
Bibir : Kering (-)
Gigi geligi : Caries (-)
Gusi : Perdarahan gusi (-)
Tonsil : T1 T1, hiperemis (-)
Faring : Hiperemis (-)
Lidah : Kotor (-), tremor (-), hiperemis (-)
Leher
Kelenjar getah bening: Tidak ada pembesaran
Kelenjar gondok : Tidak ada pembesaran
DVS : R+1 cm H2O
Pembuluh darah : Dalam batas normal
Kaku kuduk : Tidak ada (-)
Tumor : Tidak ada (-)
Thoraks
Inspeksi
Bentuk : Normochest, simetris kiri = kanan
Pembuluh darah : Tidak ditemukan kelainan
Buah dada : Simetris kiri = kanan, ginekomastia (-)
Sela iga : Dalam batas normal, tidak melebar
Lain-lain : (-)
Palpasi
Fremitus raba : Simetris kiri dan kanan.
Nyeri tekan : Tidak ada

Perkusi
Paru kiri : Sonor
Paru kanan : Sonor
Batas paru-hepar : ICS VI dekstra anterior
Batas paru belakang kanan: setinggi columna vertebra thorakal X
dekstra
Batas paru belakang kiri: setinggi columna vertebra thorakal XI
sinistra
Auskultasi
Bunyi pernapasan : Vesikuler
Bunyi tambahan : Ronchi -/- , Wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi :
Batas kanan jantung linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung 3 cm lateral linea midclavicularis sinistra
Batas atas jantung ICS II
Batas bawah jantung ICS V
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular, bunyi tambahan (-)
Abdomen Punggung
Inspeksi : Datar, ikut Palpasi : NT(-),
gerak napas, MT (-)
Auskultasi : Peristaltik (+), Nyeri ketok : (-)
kesan normal Auskultasi : dalam batas
Palpasi : Nyeri tekan (-), normal
massa tumor (-), Hepar Gerakan : dalam batas
tidak teraba, Lien tidak normal
teraba
Perkusi : Timpani,
undulasi (-)
Lain-lain : Ascites (-)
Alat Kelamin, Anus dan Rektum
Tidak diperiksa

Extremitas
Edema pada dorsum pedis (+)
 Jenis Pemerikaan Hasil Nilai Rujukan
WBC 12,3x103/uL 4 - 10 x 103/uL
DARAH RBC 2,02x106/uL 4 - 6 x 106/uL
RUTIN HGB 6,0 g/dl 12 - 16 g/dl
(1/3/2017) HCT 19 % 37 - 48 %
MCV 94 fl 80 97 fl
MCH 30 pg 26,5 33,5 pg
MCHC 32 g/dl 31,5 - 35 g/dl
PLT 240 x 103/uL 150 - 400 x 103/uL
NEUT 81,40 % 52.0 - 75,0
LYMPH 10,6 % 20,0 - 40,0
MONO 4,9 % 2,00 - 8,00
EOS 2,8 % 1,00 - 3,00
BASO 0,04 % 0,00 - 0,10
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Fungsi Ginjal Ureum 317 mg/dL 10-50 mg/dL
Kreatinin 11.59 mg/dL < 1,3 mg/dL
SGOT 25 U/L < 38 U/L
Fungsi Hati
SGPT 26 U/L < 41 U/L
Immunoserologi HbsAg Non reactive Non reactive
PT 10.7 10 - 14
Koagulasi INR 1.03
APTT 36.7 22,0 - 30,0
Kimia Darah GDS 87 mg/dL 140 mg/dL
Na 141 136 5.1 mmol/l
Elektrolit K 6.3 3.5 5.1 mmol/l
Cl 114 97 111 mmol/l
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Warna Kuning Kuning jernih
pH 7,0 4,5 8,0
BJ 1,015 1,005 1,035
Protein +++/300 Negatif
Glukosa ++/250 Negatif
Urinalisis Bilirubin Negatif Negatif
(3/3/2017) Urobilinogen Normal Normal
Keton Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Blood +++/200 0 17 u/L
Leukosit Negatif 0 28 u/L
Unclassified Cast 0 1 /LPB
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
pH 7,307 7.35 7.45
pCO2 20,2
Analisa Gas
SO2 82,4
Darah
pO2 49,9 80 100
HCO3 10,2 22 26
Uraian kesan pemeriksaan:
-Gambaran PNC bilateral
-Kista lobus kanan hepar
-Cholelith
 Gastropati Uremikum
Chronic Kidney Disease, PNC G5A3
Hiperkalemia
Anemia Normositik Normokrom
N Masalah Berdasarkan Planning Planning Terapi
o. Diagnostik
1 Chronic Hal ini didasarkan pada - Diet rendah protein
Kidney keluhan sesak dan bengkak di 1. Kontrol Ur/Cr, - Diet rendah garam
Disease kaki, pada pemeriksaan fisik elektrolit, - Diet rendah kalium
didapatkan konjungtiva
darah rutin - Nefrosteril
anemis, edema di dorsum
pedis. Dan dari pemeriksaan 250cc/24jam/IV
lab didapatkan tanda - Furosemide
kerusakan ginjal seperti Ur/Cr 40mg/12jam/IV
317/11.59, gangguan - Hemodialisa
elektrolit (Kalium 6,3 mmol/l),
dari hasil urinalisa
didapatkan proteinuria +++,
hematuria ++), serta dari
pemeriksaan radiologi
didapatkan gambaran PNC
bilateral. Didapatkan pula
tanda kronisitas seperti Hb
6.5
No. Masalah Berdasarkan Planning Planning Terapi
Diagnostik
2 Gastropati Hal ini didasarkan pada Kontrol Ureum -Omeprazole
Uremicum anamnesis didapatkan nyeri 40mg/24 jam/IV
ulu hati yang dirasakan 2 hari
sebelum masuk rumah sakit,
diserta mual tanpa muntah.
Dan didapatkan hasil lab
ueum 317md/dl.
No. Masalah Berdasarkan Planning Planning
Diasnogtik Terapi
3 Anemia Hal ini didasarkan dari hasil Kontrol darah rutin - Transfusi
Normoaitik pemeriksaan fisis ditemukan PRC 1
Normokrom konjungtiva anemis dan dari bag/hari
hasil laboratorium didapatkan
Hb 6.0 gr/dl, MCV 94 fl, MCH
30 pg, MCHC 32 g/dl.
No. Masalah Berdasarkan Planning Terapi
4 Hiperkalemia Hal ini didasarkan dari Kontrol elektrolit -Diet rendah kalium
hasil laboratorium -Kalitake
didapatkan Kalium 6.3 1sachet/8jam/oral
-hemodialisa
1. Kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa
kelainan struktural ataupun fungsional, dengan atau tanpa
penurunan laju filtrasi glomerulus, dengan manifestasi:
-Kelainan patologis
-Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam
komposisi darah atau urin, atau kelainan dalam tes
pencitraan.
2. Laju filtrasi glomerulus <60ml/menit/1.73m2 selama 3 bulan
dengan atau tanpa kerusakan ginjal
 PGK diklasifikan
berdasarkan
berdasarkan penyebab,
kategori GFR dan
kategori albuminuria
atau disebut Cause, GFR
and Albuminuria
Categories (CGA)
Stage LFG Stage Albuminuria
(ml/menit/1.73m2)
G1 <15 A1 <30
G2 15-29
G3a 30-44 A2 30-299
G3b 45-59
G4 60-89 A3 >300
G5 >90
Manifestasi Klinis:
Stadium awal, CKD biasanya asimptomatik. Tanda & gejala CKD melibatkan
multi organ :
Ggn keseimbangan cairan : edema perifer, efusi pleura, hipertensi, peningkatan
JVP, asites.
Ggn elektrolit & asam basa : tanda & gejala hyperkalemia, asidosis metabolic
(nafas Kussmaul), hiperfosfatemia
Ggn Gastrointestinal & nutrisi : metallic taste, mual, muntah, gastritis, ulkus
peptikum, malnutrisi
Ggn kulit: kulit pucat, kering, pruritus, pigmentasi, ekimosis
Ggn neuromuskular : kelemahan otot, fasikulasi, ggn memori, ensefalopati
uremikum
Ggn metabolic endokrin: dyslipidemia, ggn metabolisme glukosa, ggn
hormone seks
Ggn hematologi: anemia
Laboratorium :
-Darah Lengkap : Ureum & kreatinin serum hitung estimasi LFG
dengan ruus Cockcrof-Gault atau studi MDR, Hb, RBC, dll.
-Elektrolit darah : hyperkalemia, hipokalsemia, hiperfosfatemia,
hipermagnesemia
-Kimia darah : glukosa darah dan profil lipid
-Analisis Gas darah : asidosis metabolic (pH & bikarnonat menurun)
-Urinalisis & pem. albumin urin
-Sedimen urin
Radiologi :
USG ginjal, BNO-IVP, CT-scan, renografi
Pemeriksaan Lain :
Biopsi ginjal, EKG, echocardiografi, foto polos thoraks, dll
1. Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya
2. Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid
3. Memperlambat perburukan fungsi ginjal
4. Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular
5. Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi
6. Terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi
ginjal