LAPORAN KASUS

BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO

Disusun oleh :
Rizky Futari Renggana (406138057)

Pembimbing:
Dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
Dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KL
Dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK

ILMU KESEHATAN THT-KL
RSUD KUDUS 1
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M
Usia : 45 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
Alamat : Ds. Tanjung Rejo 04/01, Jekulo, Kab. Kudus
Agama : Islam
No. CM : 328992

2
PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Autoanamnesis
Dilakukan pada hari Selasa, 26 Agustus 2014 jam 10.25 WIB.

Keluhan Utama :

Kepala Pusing
Berputar

3
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan kepala pusing berputar
Sejak 3 bulan ini
Hilang timbul, tiba-tiba ketika tidur telentang dengan posisi kepala
menghadap ke sebelah kiri
Terasa berat dan berlangsung singkat sekitar 1 menit tiap kali serangan
Dirasakan 3-4 kali setiap minggunya

Disertai keluhan mual namun tidak sampai muntah

Disertai dengan keluarnya keringat dingin
Membaik dengan sendirinya saat pasien beristirahat.

Sudah 3x berobat ke dokter umum tapi tidak ada perbaikan

Tidak ada riwayat trauma kepala, kejang, sakit kepala satu sisi
maupun nyeri kepala berat
Keluhan keluar cairan dari telinga, telinga berdenging, penurunan
pendengaran, batuk, pilek dan demam juga disangkal
4
 Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit
Dahulu Keluarga
Riwayat infeksi telinga
disangkal Riwayat DM disangkal
Riwayat ISPA disangkal Riwayat HT disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat HT disangkal

Os bekerja sebagai buruh tani

Riwayat
Biaya pengobatan
Sosial menggunakan BPJS PBI
Ekonomi
Kesan ekonomi: kurang
5
PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Present
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Status gizi : Cukup
Tekanan darah : 125/90 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
RR : 20 x/ menit
Suhu : 36,2C

6
KEPALA DAN LEHER

Kepala Mesocephal

Wajah Simetris

Leher
Pembesaran KGB (-)
Anterior
Leher
Pembesaran KGB (-)
Posterior

7
PEMERIKSAAN RUTIN UMUM TELINGA
Telinga Dextra Sinistra
Aurikula Bentuk normal, Nyeri tarik (-) Bentuk normal, Nyeri tarik (-)

Preaurikula Nyeri tekan tragus (-), Fistel (-) Nyeri tekan tragus (-), Fistel (-)

Retroaurikula Fistel (-), Abses (-) Fistel (-), Abses (-)

Mastoid Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

CAE Lapang, Discharge(-), Serumen (-), Lapang, Discharge(-), Serumen (-),

Hiperemis (-), Corpus alienum (-) Hiperemis (-), Corpus alienum (-)

Membran Timpani Dextra Sinistra

Keutuhan Intak Intak

Bentuk Cekung, Cone of light (+) arah jam 5 Cekung, Cone of light (+) arah jam 7

Warna Putih keabu-abuan seperti mutiara Putih keabu-abuan seperti mutiara

Mobilitas Baik Baik

8
PEMERIKSAAN RUTIN UMUM HIDUNG
Hidung Dextra Sinistra
Bentuk Simetris

Sekret Mukoserous Mukoserous

Pemeriksaan Rutin
Mukosa MerahKhusus
muda Telinga Merah muda

Konka media Merah muda, Pembesaran (-) Merah muda, Pembesaran (-)

Tidak dilakukan
Konka inferior karena
Merah muda, tidak
Pembesaran (-) ada indikasi
Merah muda, Pembesaran (-)

Meatus media Sekret (-), Massa (-) Sekret (-), Massa (-)
Meatus inferior Sekret (-), Massa (-) Sekret (-), Massa (-)

Septum Normal (di tengah)

Massa tumor (-) (-)

Benda asing (-) (-)

9
Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung

Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada indikasi

Pemeriksaan Rutin Khusus Sinus Paranasal

Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada indikasi

10
PEMERIKSAAN RUTIN UMUM TENGGOROK

Cavum Oris

Mukosa Buccal Merah muda

Gingiva Merah muda

Gigi geligi Dalam batas normal

Palatum durum dan palatum mole Merah muda

Lidah 2/3 anterior Dalam batas normal

11
 Tonsil

Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1

Permukaan Rata Rata

Kripta Tidak melebar Tidak melebar

Detritus (-) (-)

Warna Merah muda Merah muda

Fixative (+) (+)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

12
 Orofaring

Arkus Faring Dalam batas normal

Palatum Merah muda

Mukosa Merah muda

Dinding Posterior
Merah muda, granulasi (-)
Orofaring

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok

Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada indikasi

13
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dix-Hallpike Maneuver
Kesan : (+) Posterior Sinistra

14
RESUME
PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Vertigo
Keluhan Utama

3 bulan vertigo posisi, berat, durasi 1

menit
Residifitas: 3 bulan ini, 3-4 kali perminggu
Nausea (+), vomitus (-)
Trigger factor : Head movement
Head trauma (-), seizure (-)
Trias meniere (-)
Otalgia (-), otorea (-), tinitus (-), cought (-),
Riwayat Penyakit febris (-), odinofagia (-)
Sekarang
15
 Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit
Dahulu Keluarga
Riwayat infeksi telinga
disangkal Riwayat DM disangkal
Riwayat ISPA disangkal Riwayat HT disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat HT disangkal

Riwayat Sosial Kesan ekonomi: kurang

Ekonomi

16
 PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Present : Kondisi umum baik, yang lain dalam batas normal

Kepala dan Leher: dalam batas normal

Telinga : dalam batas normal

Hidung : dalam batas normal

Tenggorok : dalam batas normal

Pemeriksaan penunjang
Dix-Hallpike Maneuver
Kesan : (+) Posterior Sinistra
17
Diagnosis Banding

BPPV Posterior sinistra

Sindrom Meniere
Labirintitis

Diagnosis Sementara

BPPV Posterior Sinistra

Diagnosis Pasti

Belum ada

Prognosis

Dubia ad Bonam

19
PENATALAKSANAAN

Non- CRT Epley Maneuver

Medikamentosa Edukasi pasien tentang penyakitnya

Medikamentosa Antivertigo
(Terapi simptomatik) Neurotropik

20
KOMPLIKASI
BPPV

CRT Epley
Canalith yang tidak terkoreksi
manuveur

Canalith pindah ke kanal Kekakuan otot

yang lain leher/spasme otot leher

Kualitas hidup
Prolong BPPV
menurun

Trauma accident
21
22
23
24
DIX HALLPIKE MANEUVER

25
EPLEY MANEUVER

26
SEMONT MANEUVER

27
VERTIGO CENTRAL VS PERIFER

28