TRANSPLANTASI GINJAL

Oleh :
 PENDAHULUAN
Transplantasi
Ginjal
Merupakan pionir disiplin ilmu
yang memulai transplantasi
organ pada manusia
Pilihan metode terapi
untuk sebagian besar pasien
PGK, dengan biaya yang lebih
efektif, kualitas hidup yang
lebih baik dibanding dialisis
Sejarah Perkembangan
Teknologi Transplantasi Ginjal
1995 nefrektomi donor
laparoskopi pada donor
ginjal hidup diperkenalkan
1954 allograft ginjal manusia
long-term yang suskes pertama
(Boston)
1933 Allograft ginjal
pertama dilakukan
(Voronoy Ukraina)

Transplantasi ginjal harus didahulukan pada pasien yang tidak memiliki

cukup waktu (bulan s/d tahun) mempertahankan fungsi ginjalnya

Data dari USRDS angka harapan hidup pasien

transplantasi secara signifikan lebih baik dibanding dialisis
Algoritma Skrining Kandidat Transplantasi Ginjal
 Probabilitas Tinggi Mortalitas dan Morbiditas Perioperatif
Penyakit jantung penyebab predominan kematian setelah
transplantasi ginjall
Pasien transplantasi berusia >50 tahun dengan riwayat penyakit jantung,
CVD, DM umumnya perlu menjalani evaluasi performance jantung

Noncompliance Deteksi ketergantungan obat-obatan

Masalah kepatuhan pasien sangat penting
Konsultasi psikososial untuk
dalam manajemen transplantasi jangka panjang
mengidentifikasi kemungkinan
masalah pada pasien

Kondisi-kondisi yang Tidak Memenuhi

Kriteria Keberhasilan Teknis
Penyebab signifikan kegagalan transplantasi
trombosis (terutama pada anak). Faktor risiko
trombosis :
Riwayat trombosis vaskular,
vena dan vena besar ginjal pada
transplantasi sebelumnya

Evaluasi Urologis Untuk menentukan ketepatan

pengangkatan ginjal asli,
Dibutuhkan untuk menentukan kesesuaian sebelum atau saat transplantasi
kandung kemih atau penggantinya
Rekomendasi untuk Pemeriksaan Doppler Flow pada
Kandidat Transplantasi Ginjal

Evaluasi Urologis
 PEMILIHAN DONOR, PERSIAPAN DAN PEMBEDAHAN
Kriteria Dasar untuk Tidak ada penyakit ginjal, infeksi aktif dan
Donor Ginjal keganasan yang dapat ditransmisikan

Donor Hidup Lihat algoritma evaluasi pendonor ginjal hidup

Risiko jangka pendek & panjang bagi pendonor hidup relatif rendah,
probabilitas untuk keberhasilan graft cukup tinggi risiko efek samping dapat
diterima oleh pendonor yang telah diinformasikan secara lengkap

Tipe Open Insisi flank dengan/tanpa reseksi iga atau dengan

Nefrektomi insisi ekstraperitoneal atau intraperitoneal anterior

Laparoskopi Metode pilihan yang banyak digunakan

saat ini, dengan pendekatan retroperinoskopik
Manajemen
Pre-op Induksi diuresis cairan IV, infus manitol, diuretik loop
Henle
Persiapan diet cairan dan laksatif sehari sebelum prosedur
Hidrasi sepanjang malam tidak dibutuhkan
Algoritma Pendonor Hidup
TEKNIK NEFREKTOMI LAPAROSKOPI PENDONOR HIDUP
Dengan anestesi umum, anestesi epidural opsional
Anestesi untuk manajemen nyeri
NO inhalasi dihindari untuk mencegah distensi perut
Cairan IV dan manitol digunakan untuk mencegah
oliguria akibat pneumoperitoneum

Modified dekubitus lateral kanan, sisi kiri

Posisi pasien dan dielevasikan sekitar 450 dengan gel roll besar
meja operasi Meja difleksikan sebagian (menaikkan bagian ginjal
tidak dibutuhkan)
Pasien dimantapkan dengan cloth tape 2 inci di
bawah spina iliaka superior anterior

Setelah draping dan persiapan permukaan kulit, device yang

dikendalikan tangan operator diletakkan pada insisi umbilikal
sepanjang 7 cm
Prosedur
Abdomen diinsuflasi sebesar 15 mmHg dan diinspeksi dengan
teleskop 300 10-mm yang dimasukkan melalui trocar ke dalam
device
Dua trocar 12-mm masing-masing dimasukkan ke kuadran kiri
bawah dan regio subkosta
 TEKNIK NEFREKTOMI LAPAROSKOPI PENDONOR HIDUP
Terkadang, trocar ketiga (5 mm) diletakkan di linea midaksilaris
untuk retraksi lateral
Nefrektomi laparoskopi donor kiri dilakukan dengan teleskop
Prosedur
pada trocar paling atas, tangan kiri pada device dan tangan
kanan memegang instrumen kerja melalui trocar kuadran kiri
bawah. Pertama, kolon kiri direfleksikandari setinggi pembuluh
darah kiri hingga ke atas limpa

Ketika periotoneum dibelah, kolon dapat direfleksikan dengan diseksi tumpul,

ligamen spenokolik dibiarkan intak. Setelah refleksi kolon total, v. gonadal terlihat
Elektrokauter Hook digunakan untuk membersihkan permukaan v. gonadal terhadap
insersinya dengan vena renalis. Dilakukan diseksi V. renalis dan cabang-cabangnya
dibebaskan serta dipisahkan dengan klip
Ureter dipersiapkan dengan secara hati-hati mendiseksi dari jaringan sekitarnya
dengan mempertahankan jaringan periureteral secukupnya agar suplai darah terjaga
Ureter tidak dipisahkan hingga dilakukan diseksi total ginjal dan hilus ginjal
Ginjal secara utuh dipisahkan ke lateral dan diputar ke medial, setelah itu ureter
diklip ke arah distal dan dipisahkan
TEKNIK NEFREKTOMI LAPAROSKOPI PENDONOR HIDUP
Ginjal secepatnya dikeluarkan lewat insisi umbilikal, diletakkan
dan dibilas dengan larutan dingin pengawet melalui arteri
Prosedur Ginjal kemudian dipack secara steril dan disimpan bersama ice
bath atau disimpan dalam tempat dingin hingga prosedur
transplantasi dilakukan

Kelebihan Laparoskopi Kebutuhan penggunaan anestesi, lama rawat inap dan

Dibanding Open lama waktu kembali bekerja/aktivitas nomral
 DONOR GINJAL DARI PASIEN MENINGGAL

Fungsi ginjal normal, hipertensi yang butuh diterapi (-),

keganasan (-) kecuali tumor otak primer atau ca kulit yang telah
Kriteria Donor diterapi, infeksi bakteri/virus general (-), urinalisis yang dapat
diterima, usia 6-50 tahun, hasil (-) untuk sifilis, hepatitis, HIV dan
virus T-limfoproliferatif

Target awal resusitasi donor yang MBO adalah TDS 90 mmHg atau MAP 60
mmHg dan urin output 0.5 mL/kg/jam

Sistem
Penentuan Nilai
Biopsi untuk
Kriteria Donor
Allograft Ginjal
dari Pasien
Meninggal
 DONOR GINJAL DARI PASIEN MENINGGAL

Gambar 44. 4 Metode An en bloc

Prinsip Pemulihan Organ Donor

Eksposur adekuat
Kontrol pembuluh darah atas
dan bawah organ yang akan
diangkat
Inisiasi preservasi in situ
Pengangkatan organ
Pemisahan organ
Pemenuhan preservasi
Pengangkatan spesimen
histokompatibilitas
Pengangkatan pembuluh darah
iliaka untuk rekonstruksi
vaskular graft pankreas & hati
Pengemasan organ
Gambar 44. 4 Metode An en bloc
 PEMELIHARAAN GINJAL

Kerusakan Seluler

Cedera iskemik hangat (warm ischemic injury) disebabkan fosforilasi oksidatif dan
kematian sel akibat deplesi ATP, yang menyebabkan gannguan pompa Na-K sehingga
terjadi pembengkakan sel dan fenomena no-reflow setelah revaskularisasi ginjal

Prinsip Sederhana Penyimpanan Ginjal pada Suhu Dingin

Kebutuhan energi seluler secara signifikan berkurang oleh kondisi hipotermia, yang
dapat dicapai dengan surface cooling, perfusi hipotermi pulsatil atau pembilasan
dengan larutan es dingin diikuti penyimpanan pada suhu dingin

Larutan UW yang digunakan secara luas dapat meminimalkan pembengkakan seluler

dengan mengalirkan larutan laktobionat, raffinose dan hidroksietil starch.
Kandungannya : fosfat, adenosin, gluthatione, allopurinol, magnesium dan
deksametason

Karena banyaknya manfaat yang dimiliki, larutan ini digunakan untuk memelihara
semua organ transplan intraabdomen
 Skrining awal : identifikasi ABO blood group, reaksi terhadap
crossmatch antara resipien dan organ donor Pemilihan
Faktor lain : histokompatibilitas organ dan resipien, waktu
Resipien Organ
tunggu di waiting list, donasi organ vital sebelumnya, usia <18 Pendonor yang
Meninggal
Donor ini dianjurkan untuk : pasien >60 tahun, >40 tahun
dengan DM, tidak dapat menjalani dialisis (akses/toleransi)

Riwayat medis, pemeriksaan fisik dan diagnostik untuk penyakit

jantung simtomatik atau infeksi aktif

PEMERIKSAAN Pemeriksaan crossmatch tambahan untuk transfusi

PRE-OP darah terakhir atau sampel yang kadaluarsa

Protokol profilaksis infeksi dan imunosupresi dilakukan

Penilaian kebutuhan akan ICU dan kualitas fungsi ginjal

 OPERASI RESIPIEN

PROSEDUR

Profilaksis antibiotik diberikan sesaat sebelum operasi dimulai dan dilanjutkan post-
operatif sampai hasil kultur intraoperatif diketahui
Setelah induksi anestesi dan pemasangan kateter triple di lumen vena sentral,
genital dan kulit dipersiapkan, lalu kateter Foley dipasang pada kandung kemih dan
pengganti kandung kemih (kateter dengan sistem drainase three-way)

Kandung kemih/penggantinya dibilas dengan larutan antibiotik spektrum luas,

kateter diklem hingga waktunya untuk ureteroneosistostomi
CVP dipertahankan pada 5-15 cm H20 dengan cairan IV, MAP >60 mmHg dan TDS
>90 mm, jika tidak bisa diberikan dopamin dan dobutamin

Pada dewasa dan anak dengan BB >20 kg, transplan ginjal pertama biasanya
diletakkan secara ekstraperitoneal, kontralateral fosa iliaka dengan insisi Rutherford
Morison atau Gibson yang mempertahankan rectus
Prosedur Operasi Resipien
Prosedur Operasi Resipien
Prosedur Operasi Resipien
 MANAJEMEN POSTOPERATIF
Cairan IV saline 0.45% dalam dektrose 5% (untuk
Cairan dan Elektrolit IWL), dan saline 0.45% dalam dekstrose 0% dengan
kecepatan sama (untuk urin output sebelumnya)

Kultur urin dan berikan antibiotik

Tubes dan Drainase
Kateter dilepas bervariasi, biasanya 1minggu
Closed sution drain dilepas jika output <50
mL/24 jam dalam 3 minggu

Antikoagulasi Sebagian besar pasien transplantasi memenuhi kriteria

preventif antikoagulasi untuk mencegah DVT

PENOLAKAN TRANSPLAN GINJAL

HISTOKOMPATIBILITAS

Sistem histokompatibilitas paling besar berperan dalam transplantasi ginjal adalah

sistem ABO golongan darah dan major histocompatibility complex (MHC)
THANK YOU