Stroke Hemoragik

Kevina suwandi
112016043
 Identitas pasien
O Nama Pasien : Ny. W
O Umur : 39 tahun (11-09-1977)
O Jenis kelamin : Perempuan
O Status perkawinan : Menikah
O Pendidikan : SMP
O Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
O Agama : Islam
O Alamat : Jatisono RT 06 RW 01
O No. RM : 181638
O Tanggal masuk : 27 maret 2017
 Anamnesis
O Di ambil dari : Alloanamnesis dari
suaminya Tanggal 27 maret 2017
Pukul 20.00 WIB

O Keluhan Utama
O Penurunan kesadaran sejak 2 jam
SMRS
 Riwayat penyakit sekarang
O 2 hari SMRS, pasien mengeluh tangan kiri dan
kaki kirinya lemas. Masih bisa melakukan
aktivitas seperti biasa,misalnya
menyapu,tetapi terasa berat untuk
menggerakkannya dibandingkan dengan kaki
dan tangan kanan.
O 1 Hari SMRS, pasien mengeluh tangan kiri dan
kaki kirinya semakin lemas. Untuk
berjalan,pasien perlu bantuan untuk
dipegangi. Pasien tidak mampu memegang
gelas yang berisi air. Pasien mengeluh ada
nyeri kepala, tidak demam.
O Nyeri kepala dirasakan 1 kepala. Saat
melakukan aktivitas,seperti berjalan dengan
bantuan , keluhan pusing memberat. Saat
duduk atau berbaring, tetap dirasakan nyeri
kepala namun tidak seperti nyeri saat
berjalan. Pasien masih bisa menahan rasa
sakit kepalanya, masih bisa berjalan dengan
bantuan orang lain. Saat pasien sedang
duduk menonton tv, tiba-tiba pasien merasa
mual dan kemudian muntah 1x. muntah
berisi cairan kuning campur makanan,tidak
ada darah .
O Kemudian 2 jam SMRS, Pasien tiba-tiba
kejang saat sedang berjalan bersama
suaminya. Kejang nya berupa kaku.
Kemudian pasien tidak sadarkan diri. Lalu
diantar ke IGD oleh suaminya. BAB dan
BAK lancar, tidak ada gangguan berbicara
sebelumnya.
O 7 hari yang lalu, pasien mengalami
kecelakaan lalu lintas. Saat kecelakaan,
pasien tidak sadar. Saat kecelakaan juga
pasien tidak ada muntah atau kejang.
Lalu pasien ke IGD dengan luka terbuka di
dahi. Pasien dirawat di RS selama 4
hari,lalu dibolehkan pulang. Selama 4 hari
di RS, keadaan pasien baik. Pasien sadar
di hari ke2. Sampai hari ke4 dirawat,
sudah tidak ada keluhan dan dibolehkan
pulang.
Riwayat penyakit dahulu
O Sebelumnya pasien tidak pernah
mengalami keluhan seperti ini.
Sebelumnya pasien memiliki riwayat
trauma pada kepala 7 hari yang lalu saat
kecelakaan lalu lintas. Pasien memiliki
riwayat penyakit darah tinggi dan
kolestrol,tetapi pasien tidak
mengkonsumsi obat. Pasien tidak memiliki
alergi atau penyakit asma. Pasien tidak
tahu memiliki kencing manis atau tidak.
Riwayat penyakit keluarga
O Di keluarga pasien tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit darah
tinggi,kencing manis,asma dan alergi
 Objective
O Kesadaran : Sopor
O GCS : E2 V1 M3 (6)
O Tekanan darah : 150/100 mmHg
O Nadi : 92 kali/menit
O Nafas : 23 kali/menit
O Suhu : 35,20C
O SaO2 : 99%
O Kepala : Normocephali
O Leher : Tidak teraba pembesaran KGB, kaku
kuduk (-), Bruit (-)
O Dada : Simetris, deformitas (-)
O Paru : Suara nafas vesikuler Wheeing (-/-),
ronki (-/-)
O Jantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-),
gallop (-)
O Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-),
perkusi timpani, BU (+) normal
O Ekstremitas: Akral hangat (+/+), edema (-/-)
O Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan
 The Critical Pain Observation
Tool
O Ekspresi wajah O 0 Tidak ada
ketegangan otot
O Gerakan tubuh O 0 Tidak bergerak

O Kepatuhan O 0 Alarm Ventilator

dengan ventilator tidak berbunyi

mekanik O 0 Bicara dengan

O Nada berbicara nada pelan

O 0 tidak ada
O Ketegangan otot
Nilai = 0 (tidak nyeri)
 Saraf Kranial
O N. Olfaktorius (N.I)
Belum dilakukan
O N. Optikus (N. II) kanan kiri
Tajam penglihatan 6/6 6/6
Lapangan penglihatan norma l normal
Melihat warna belum dilakukan
Fundus okuli belum dilakukan
O N. Okulomotorius (N.III) kanan kiri
Pergerakan bulbus baik ke semua arah
Strabismus tidak ada tidak ada
Nistagmus tidak ada tidak ada
Eksoftalmus tidak ada tidak ada
O Pupil
Besar 3mm 3mm
Bentuk bulat bulat
Membuka kelopak mata ya ya
Refleks cahaya + +
Refleks konsesual + +
Refleks konvergensi + +
Diplopia tidak ada tidak ada
O N. Trochlearis (N.IV) kanan kiri
Pergerakan mata normal normal
(kebawah-keluar)
Sikap bulbus normal normal
Diplopia tidak ada tidak ada
O N. Trigeminus (N.V) kanan kiri
Membuka mulut normal normal
Mengunyah normal normal
Menggigit normal normal
O Sensibilitas
V1 simetris kanan dan kiri
V2 simetris kanan dan kiri
V3 simetris kanan dan kiri
Refleks kornea tidak dilakukan
O N. Abdusen (N.VI) kanan kiri
Pergerakan mata ke lateral normal
normal
Sikap bulbus normal normal
Diplopia tidak dilakukan
O N. Fascialis (N.VII)kanan kiri
Mengerutkan dahi normal normal
Mengangkat alis normal normal
Menutup mata normal normal
Memperlihatkan gigi normal normal
Sulcus Nasolabialis kanan kiri simetris
Bersiul normal normal
O N. Vestibulo-koklearis (N.VIII) kanan
kiri
Detik arloji (+) (+)
Suara berisik (+) (+)
Weber belum dilakukan
Rinne belum dilakukan
Swabach belum dilakukan
O N. Glosofaringeus (N.IX)
Perasaan lidah 1/3 belakang : Normal
Sensibilitas : Tidak dilakukan

O N. Vagus (N.V)
Arcus pharynx : Simetris
Menelan : baik
Bicara : artikulasi jelas
O N. Aksesorius (N.XI) kanan kiri
Mengangkat bahu (+) (+)
Memalingkan kepala (+) (+)

O N. Hipoglosus (N.XII)
Pergerakan lidah : Tidak ada deviasi
Tremor lidah : (-)
Artikulasi : jelas
 Badan dan anggota gerak
Badan
O Motorik
Respirasi
- simetris dalam keadaan stastis dan dinamis
Bentuk columna vertebralis
- simetris dalam garis median
O Sensibilitas kanan kiri
Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Thermi belum dilakukan
Diskriminasi (+) (+)
Lokalisasi (+) (+)
O Refleks
Refleks kulit perut atas : +
Refleks kulit perut bawah : +
Refleks kulit perut tengah : +
 Anggota gerak atas

O Motorik kanan kiri

O Pergerakan bebas bebas
O Kekuatan 5-5-5-5 3-3-3-3
O Tonus normotoni normotoni
O Atrof (-) (-)
O Sensibilitas kanan kiri
Taktil baik baik
Nyeri baik baik
Thermi belum dilakukan
Diskriminasi belum dilakukan
Lokalisasi baik baik
O Refleks kanan kiri
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Tromner-hoffman (-) (-)
 Anggota gerak bawah
O Motorik kanan kiri
Pergerakan bebas bebas
Kekuatan 5-5-5-5 3-3-3-3
Tonus normotoni normotoni
Atrof (-) (-)
O Sensibilitas kanan kiri
Taktil baik baik
Nyeri baik baik
Thermi belum dilakukan
Diskriminasi belum dilakukan
Lokalisasi baik baik
O Refleks kanan kiri
Patella ++ ++
Achilles ++ ++
Klonus kaki (-) (-)
O Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : tidak ada
Miokloni : tidak ada
Khorea : tidak ada

O Alat vegetatif
Miksi : Normal
Defekasi : Normal
 Pemeriksaan tambahan
O Kaku kuduk (-)
O Refleks Babinsky (-)
 Gadjah mada
O Penurunan kesadaran , nyeri kepala , refleks
Babinski ketiganya atau 2 dari ketiganya
ada (+) = ya ( stroke perdarahan
intraserebral ) , Tidak penurunan kesadaran
(+), nyeri kepala dan refleks babinski (-) = ya
( stroke perdarahan intrserebral), Tidak
penurunan kesadaran dan refleks babinski (-), nyeri
kepala (+) = ya (stroke perdarahan intraserebral ),
tidak penurunan kesadaran dan nyeri kepala (-),
refleks babinski (+) = ya (stroke iskemik akut atau
stroke infark), tidak penurunan kesadaran, nyeri
kepala, refleks Babinski (-) = ya ( stroke iskemik
akut atau stroke infark )
 Hasanuddin Score
Tekanan darah saat (1) <200/110 mmHg
serangan
Waktu Serangan (6,5) saat aktivitas
Sakit Kepala (1) ringan
Muntah (7,5) kurang dari 24 jam
Kesadaran (10) Menurun <24 jam
Total 26
Penilaian Stroke Hemoragic
Djoenaedi Score
Sirijaj score
Pemeriksaan Darah Lengkap (27 Maret 2017)
CT-SCAN Brain non kontras (28
Maret 2017)
O Klinis : susp SH DD SDH Kronis
- Sulci, fsura sylvii dan sisterna relative
menyempit
- Tampak lesi hipodens tipis pada pons
-Tampak lesi hipodens kecil pada nucleus
lentiformis dupleks dan capsula eksterna
kanan
- Tak tampak midline shifting
- System ventrikel normal
- Cerebellum tak tampak kelainan
O Kesan :
O Gambaran brain swelling, suspek
gambaran diffuse injury
O Suspek gambaran iskemia DD. Infark
pada pons, nucleus lentiformis
dupleks, capsula eksterna kanan
 Foto X-Foto Thorax
(28 maret 2017)
O Klinis : susp SH
O COR : Bentuk dan letak dalam batas normal
O Pulmo : Tampak kesuraman pada paracardial
dupleks
Corakan bronkovaskuler meningkat
O Diafragma dan sinus kanan & kiri normal

O Kesan :
O Cor tak membesar
O Suspek gambaran infltrate paracardial dupleks
 Resume
O 7 hari yang lalu, pasien mengalami
kecelakaan lalu lintas. Saat kecelakaan,
pasien tidak sadar. Pasien sadar di hari
ke2 di RS dan merasakan seluruh
ekstremitas lemas,mampu berjalan
namun dengan bantuan. Sampai hari ke4
dirawat, sudah tidak ada keluhan dan
dibolehkan pulang.
O 2 hari SMRS, pasien mengeluh tangan kiri
dan kaki kirinya lemas. Masih bisa
melakukan aktivitas seperti
biasa,misalnya menyapu,tetapi terasa
berat untuk menggerakkannya
dibandingkan dengan kaki dan tangan
O 1 Hari SMRS, pasien mengeluh tangan kiri dan kaki
kirinya semakin lemas. Untuk berjalan,pasien perlu
bantuan untuk dipegangi. Pasien tidak mampu
memegang gelas yang berisi air. Pasien mengeluh ada
nyeri kepala. Nyeri kepala dirasakan 1 kepala. Saat
melakukan aktivitas, keluhan pusing memberat. Saat
berisitirahat, tetap dirasakan nyeri kepala namun tidak
seperti nyeri saat beraktivitas. Pasien masih bisa
menahan rasa sakit kepalanya, masih bisa melakukan
aktivitas seperti biasa. Saat pasien melakukan
aktivitas, tiba-tiba pasien merasa mual dan kemudian
muntah 1x. muntah berisi cairan kuning campur
makanan. Kemudian 2 jam SMRS, Pasien tiba-tiba
kejang saat sedang berjalan bersama suaminya. Kejang
nya berupa kaku. Kemudian pasien tidak sadarkan diri.
Lalu diantar ke IGD oleh suaminya. BAB dan BAK
lancar, tidak ada gangguan berbicara sebelumnya.
 Objektif
O Kesadaran : Sopor
O GCS : E2 V1 M3 (6)
O Tekanan darah : 150/100 mmHg
O Nadi : 92 kali/menit
O Nafas : 23 kali/menit
O Suhu : 35,20C
O SaO2 : 99%

O Pemeriksaan neurologis : tidak ada kelainan.

O Pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah :

hemiparesis sinistra
 Diagnosis
O Diagnosis klinis : hemiparesis
sinistra
O Diagnosis topik : suspek lesi
korteks hemisfer dextra
O Diagnosis etiologi : suspek stroke
hemoragik
 Penatalaksanaan
O Medikamentosa :
- Manitol 250 cc
- Asam traneksamat 3 x 1 gr iv
- Brainact 3x500 mg iv

O Nonmedikamentosa:
- Edukasi kepada keluarga mengenai diagnosa pasien
- Kontrol tanda-tanda vital dan neurologis
- Konsul ke dokter bedah saraf untuk dilakukan
tindakan lebih lanjut
 Prognosis
O Ad vitam : dubia ad bonam
O Ad sanationam : dubia ad bonam
O Ad fungsionam : dubia ad bonam
 Follow Up
O Tanggal 28 Maret 2017
O Jam 12.15 WIB
S: Penurunan kesadaran
O: Kesadaran : sopor
GCS : 9 (E2 M5 V2)
TTV : TD 136/81 mmHg, Nadi
74x/menit,
Mata : pupil isokor
RCL +/+
RCTL +/+
A: Diagnosis Klinis : hemiparesis
sinistra
Diagnosis Topis : lesi di korteks
serebri
Diagnsis Etiologi : Stroke hemoragik
P: obat injeksi :
- manitol 250 cc
- citicolin 3x500 mg
- asam tranexsamat 3x1 gr
O Tanggal 29 Maret 2017
O Jam 06.05 WIB
S: Penurunan kesadaran
O: Kesadaran : somnolen
GCS : 14 (E4 M6 V4)
TTV : TD 125/82 mmHg, Nadi 75x/menit
Mata : pupil isokor
RCL +/+
RCTL +/+
A: Diagnosis Klinis : hemiparesis
sinistra
Diagnosis Topis : lesi di korteks
serebri
Diagnsis Etiologi : Stroke hemoragik
P: obat injeksi :
- manitol 250 cc
- citicolin 3x500 mg
- asam tranexsamat 3x1 gr
O Tanggal 30 Maret 2017
O Jam 05.35 WIB
S: Penurunan kesadaran
O: Kesadaran : somnolen
GCS : 14 (E4 M6 V4)
TTV : TD 137/92 mmHg, Nadi 73x/menit,Sa0 2 100%
Mata : pupil isokor
RCL +/+ RCTL +/+
A: Diagnosis Klinis : hemiparesis sinistra
Diagnosis Topis : lesi di korteks serebri
Diagnsis Etiologi : Stroke hemoragik
P: obat injeksi :
- manitol 250 cc
- citicolin 3x500 mg
- asam tranexsamat 3x1 gr
O Tanggal 31 Maret 2017
O Jam 13.25 WIB
S: Tangan kiri dan kaki kiri terasa berat. Nyeri
kepala pada 1 kepala namun masih bisa di
tahan.
O: KU tampak sakit sedang
Kesadaran compos mentis
TD : 140/90mmHg, N: 75 x/menit, S:
36,3C,
RR: 20x/menit , SpO2 : 99%
Akral hangat, Nadi kuat
Mata : pupil isokor
RCL +/+
RCTL +/+
O Rangsang meningeal
kaku kuduk ()
Lasseque ()
Kernig ()
Brudzinski ()
O Motorik :
Kekuatan : Tangan kiri : 3-3-3-3
Kaki kiri : 3-3-3-3
Tangan Kanan : 5-5-5-5
Kaki Kanan : 5-5-5-5
Tonus normotonus
O Refleks fsiologi
biceps ++/++
Triceps ++/++
Patella ++/++
Achiles ++/++
O Refleks patologis
Babinski()
Chaddock ()
Trommer Hoffman (-)
O Sensoris :
nyeri +/+
Tekan +/+
Raba +/+
Suhu belum dilakukan
O Otonom :
BAB lancar
BAK lancar

O A: Diagnosis Klinik : hemifaresis sinistra

Diagnosis Topis : lesi di korteks serebri
Diagnosis Etiologi : stroke hemoragik
O P: obat injeksi :
- manitol 250 cc
- citicolin 3x500 mg
- asam tranexsamat 3x1 gr
O Tanggal 1 April 2017
O Jam 16.15 WIB
S: Tangan kiri dan kaki kiri terasa berat.
Nyeri kepala sudah hilang.
O: KU tampak sakit ringan
Kesadaran compos mentis
TD : 140/90mmHg, N: 75 x/menit, S:
36,3C,
RR: 20x/menit , SpO2 : 99%
Akral hangat, Nadi kuat
Mata : pupil isokor
RCL +/+ RCTL +/+
O Rangsang meningeal
kaku kuduk
Lasseque
Kernig
Brudzinski

Tidak ada kelainan pada pemeriksaan

neurologis
O Motorik :
Kekuatan : Tangan kiri : 3-3-3-3
Kaki kiri: 3-3-3-3
Tangan Kanan : 5-5-5-5
Kaki Kanan : 5-5-5-5
Tonus normotonus
O Refleks fsiologi
biceps ++/++
Triceps ++/++
Patella ++/++
Achiles ++/++
O Refleks patologis Babinski
Chaddock
Trommer Hoffman -
O Sensoris :
nyeri +/+
Tekan +/+
Raba +/+
Suhu belum dilakukan
O Otonom :
BAB lancar
BAK lancar
O A: Diagnosis Klinik : hemiparesis
sinistra
Diagnosis Topis : lesi di korteks
serebri
Diagnosis Etiologi : stroke
hemoragik
O P: obat injeksi :
- manitol 250 cc
- citicolin 3x500 mg
- asam tranexsamat 3x1 gr