Updates on Child Tuberculosis

in Indonesia
Dr. Nevita, Msc, SpA
 Why should we update the guideline ?
The Updates:
Diagnosis approach
Isoniazid Preventive Therapy
Multidrug-Resistant TB in children
 Sepertiga populasi dunia sudah terinfksi
TB membunuh 5000 orang / hari dan 2 3 juta orang / tahun
Ribuan dari ratusan ribu anak akan menderita TB
SITUASI TUBERKULOSIS ANAK DI
INDONESIA
 Diagnosis TB anak
Didasarkan pada 4 hal, yaitu:
1. Konfirmasi bakteriologis TB
2. Gejala klinis yang khas TB
3. Adanya bukti infeksi TB (hasil uji tuberkulin
positif atau kontak erat dengan pasien TB)
4. Gambaran foto toraks sugestif TB.
 Konsep sakit dan infeksi pada TB

Kontak dengan
penderita TB

Sehat Terinfeksi Sakit TB

(infeksi laten TB)
Gejala (-) Gejala (+)
PPD (-) Gejala (-) PPD (+/-)
Rontgen (-) PPD (+) Rontgen (+/-)
BTA /kultur (-) Rontgen (-) BTA /kultur (+/-)
BTA /kultur (-)
DIAGNOSIS: PROBLEM dan TANTANGAN

BTA (+) pada anak dengan sakit TB: 10-15%

Kultur (+) pada anak dengan sakit TB : 30%
Masalah: pengambilan sputum pada anak sulit
dilakukan, paucibaciller
Cara: bilas lambung, induksi sputum
 Anamnesis
a. Gejala TB
Batuk > 2 minggu, non-remitting, tidak membaik
dengan antibiotika atau anti asma (sesuai
indikasi), sebab lain sudah disingkirkan
Demam > 2 minggu, tidak membaik dengan
antibiotika atau anti malaria (sesuai indikasi)
Berat badan tidak naik atau turun dalam 2 bulan
terakhir, yang tidak membaik dengan asupan
nutrisi yang optimal
Lesu dan tidak aktif
b. Riwayat kontak erat dengan penderita TB paru
dewasa
Tanyakan hal-hal berikut:
seberapa erat kontaknya dengan sumber
penularan
BTA sumber penularan: positif/negatif ?
Kapan kontak terjadi ?
sakit TB biasanya berkembang dlm 2 th setelah
kontak
Jika sumber penularan tidak dapat diidentifikasi,
selalu tanyakan apakah ada yang batuk lama. Jika ya,
anjurkan orang tersebut untuk pelacakan TB
 Pemeriksaan fisik
Tanda utama: suhu dan frekuensi napas
Tanda distres respirasi
Pembesaran kelenjar limfonodi servikal
Perkusi dan auskultasi: biasanya normal
Pada TB paru berat atau efusi pleura TB bisa
ditemukan kelainan
Check weight, record weight and compare to previous weights

Berat badan tidak naik

atau failure to thrive

Penurunan
berat badan
 Sistem Skoring TB anak
0 1 2 3 Skor
Kontak Tidak jelas - Laporan ortu, BTA (+)
BTA (-)
PPD negatif - - positif
Berat badan - BB/U < 80% BB/U < 60% -

Demam - > 2 minggu, - -

penyebab tidak jelas

Batuk <3minggu >3 minggu - -

Pembesaran - multipel , >1cm, - -
limfonodi nyeri (-)
Sendi - bengkak - -
Rontgen dada normal sugestive - -
Total score
 Skor > 6

Beri OAT
2 bulan terapi, evaluasi

Respons (+) Respons (-)

Terapi diteruskan
Terapi teruskan
Rujuk ke RS pro evaluasi
Rapid assessment of child TB - Indonesia

Puskesmas dokter umum

Jumlah kasus sedikit
Masalah:
Fasilitas Mantoux test dan Ro dada tidak ada
Tenaga kesehatan tidak percaya diri

RS Daerah/RS Swasta dokter spesialis anak

Jumlah kasus banyak
Kecenderungan overdiagnosis
Dasar terapi: KED, jumlah limfosit
 Diskusi kasus 1
Ibu Bambang, BTA (+++)
Anak: Sinta, 4 tahun
Gejala TB (-)
Status gizi baik
Pemeriksaan fisik dan Rontgen dada: normal
Mantoux test: 15 mm
BTA sputum tidak dilakukan

Berapa skor Sinta ?

Apa diagnosis Sinta ?
 Skor Sinta

Kontak BTA (+) = 3

Mantoux (+) = 3 Total skor =6
Diagnosis: ILTB
Gejala klinis (-)
Ro normal
Kasus Rama
Bapak Dewa, pasien TB paru BTA negatif
Anak: Rama, 10 tahun
Kontak serumah
Batuk 2 bulan, tidak membaik dg antibiotika
Lesu, nafsu makan kurang
BB/U < 80%
Rontgen dada: sugestif TB
Mantoux test: 5 mm
BTA sputum (+/+/-)

Berapa skor Rama ?

Apa diagnosis Rama ?
 Skor Rama

Kontak BTA (-) = 2

Mantoux (-) = 0 Total skor =5
Diagnosis: TB paru
BB/U = 1
BTA (+)
Batuk > 2 minggu = 1
Ro = 1
ALUR
DIAGNOSIS
TB ANAK
(BARU)
ALUR Anak dengan satu atau lebih gejala khas TB:
DIAGNOSIS Batuk 2 minggu
TB ANAK Demam 2 minggu
2016 BB turun atau tidak naik dalam 2 bulan sebelumnya
Malaise 2 minggu
(1) Gejala-gejala tersebut menetap walau sudah diberikan
terapi yang adekuat

Pemeriksaan mikroskopis/
tes cepat molekuler (TCM) TB

Positif Negatif Spesimen tidak dapat diambil

Ada akses foto Tidak ada akses foto

TB anak rontgen toraks rontgen toraks dan uji
terkonfirmasi dan/atau uji tuberkulin
bakteriologis tuberkulin*)

Terapi OAT
ALUR
D I AG N O S I S
TB ANAK
2016 Ada akses foto
Tidak ada akses foto
rontgen toraks
rontgen toraks dan uji
(II) dan/atau uji
tuberkulin
tuberkulin*)

Berkontak dengan Tidak ada/ tidak

pasien TB paru jelas berkontak
dewasa dengan pasien TB
paru dewasa

Observasi gejala
selama 2 minggu

Menetap Menghilang

TB anak klinis
Bukan TB

Terapi OAT
ALUR
D I AG N O S I S
TB ANAK
2016 Ada akses foto rontgen Tidak ada akses foto
toraks dan/atau uji rontgen toraks dan uji
(III) tuberkulin tuberkulin

Skoring sistem

Skor 6 Skor <6

Uji tuberkulin Uji tuberkulin DAN

ATAU kontak TB paru
kontak TB paru dewasa (-)
dewasa (+)
Observasi gejala
selama 2 minggu,

TB anak klinis
Menetap Menghilang
Terapi OAT
Bukan TB
 DOSIS & EFEK SAMPING OBAT

Dosis harian Dosis

Nama Obat (mg/kgBB/ maksimal Efek samping
hari) (mg /hari)

Isoniazid 10 (7-15) 300 Hepatitis, neuritis perifer, hipersensitivitis

(H)
Rifampisin 15 (10-20) 600 Gastrointestinal, reaksi kulit, hepatitis,
(R) trombositopenia, peningkatan enzim hati,
cairan tubuh berwarna oranye kemerahan
Pirazinamid 35 (30-40) - Toksisitas hepar, artralgia, gastrointestinal
(Z)
Etambutol 20 (1525) - Neuritis optik, ketajaman mata berkurang,
(E) buta warna merah hijau, hipersensitivitas,
gastrointestinal
Paduan OAT
Kategori Diagnostik Fase Intensif Fase Lanjutan
TB paru BTA negatif 2HRZ 4HR
TB Kelenjar
Efusi pleura TB
TB paru BTA positif 2HRZE 4HR
TB paru dengan kerusakan luas
TB ekstraparu (selain TB Meningitis dan TB
Tulang/sendi)

TB Tulang/sendi 2HRZE 10 HR
TB Millier
TB Meningitis
 Bayi <5 kg pemberian OAT secara terpisah (bukan
KDT)
Kombinasi
Dosis obat menyesuaikan kenaikan BB
Dosis Tetap
Untuk anak obesitas, dosis KDT menggunakan
(KDT) Berat Badan ideal (sesuai umur).

OAT KDT diberikan secara utuh (tidak boleh

Berat 2 bulan 4 bulan dibelah atau digerus)
badan RHZ (RH
(kg) (75/50/15 (75/50) Obat dapat ditelan utuh, dikunyah/dikulum
(chewable), atau dimasukkan air dalam sendok
0) (dispersable).
57 1 tablet 1 tablet
Obat ditelan saat perut kosong, atau paling cepat
8 11 2 tablet 2 tablet 1 jam setelah makan
12 16 3 tablet 3 tablet
Bila INH dikombinasi dengan Rifampisin, dosis
17 22 4 tablet 4 tablet INH tidak boleh melebihi 10 mg/kgBB/hari
23 30 5 tablet 5 tablet Apabila OAT lepas diberikan dalam bentuk puyer,
maka semua obat tidak boleh digerus bersama
>30 OAT dan dicampur dalam satu puyer
Tatalaksana pasien yang berobat
tidak teratur
Ketidakpatuhan minum OAT pada pasien TB merupakan
penyebab kegagalan terapi.
Jika:
anak tidak minum obat >2 minggu di fase intensif atau
> 2 bulan di fase lanjutan DAN menunjukkan gejala TB
beri pengobatan kembali mulai dari awal.
anak tidak minum obat <2 minggu di fase intensif
atau <2 bulan di fase lanjutan DAN menunjukkan
gejala TB lanjutkan sisa pengobatan sampai selesai.
Pada pasien dengan pengobatan yang tidak teratur, risiko
terjadinya TB resistan obat akan meningkat.
Pengobatan ulang TB pada anak
Anak yang pernah mendapat pengobatan TB, apabila datang
kembali dengan gejala TB, perlu dievaluasi apakah anak
tersebut menderita TB.

Evaluasi dapat dilakukan dengan cara pemeriksaan dahak

atau sistem skoring. Evaluasi dengan sistem skoring harus
lebih cermat dan dilakukan di fasilitas rujukan.

Apabila hasil pemeriksaan dahak menunjukkan hasil positif,

maka anak diklasifikasikan sebagai kasus Kambuh.

Pada pasien TB anak yang pernah mendapat pengobatan

TB, tidak dianjurkan untuk dilakukan uji tuberkulin ulang.
INH PREVENTIVE THERAPY
 Pelacakan
Pasien TB
dewasa
Cari kasus baru

Cari sumber
penularan
Pasien TB
anak
 semua pasien TB yang merupakan kasus pertama
Kasus yang ditemukan di suatu rumah atau tempat-tempat
indeks lain (kantor, sekolah, tempat penitipan anak,
lapas/rutan, panti, dsb).

orang yang terpajan/berkontak dengan kasus indeks,

misalnya orang serumah, sekamar, satu asrama, satu
Kontak tempat kerja, satu kelas, atau satu
penitipan/pengasuhan

orang yang tinggal serumah minimal satu malam, atau

Kontak sering tinggal serumah pada siang hari dengan kasus
serumah indeks dalam 3 bulan terakhir sebelum kasus indeks
mulai mendapat obat anti tuberkulosis (OAT).

orang yang tidak tinggal serumah, tetapi sering

Kontak bertemu dengan kasus indeks dalam waktu yang
cukup lama, yang intensitas pajanan/berkontaknya
erat hampir sama dengan kontak serumah.
 Definisi investigasi kontak

Kegiatan yang bertujuan untuk:

Mengidentifikasi anak yang kontak erat
dengan penderita TB paru
Memeriksa ada tidaknya sakit/infeksi TB
pada orang yang kontak tersebut
Memberikan terapi yang sesuai
 Mengapa anak menjadi prioritas pada
investigasi kontak?

Prevalensi infeksi TB pada anak kontak erat : 30-60%

Anak berisiko tinggi untuk:
menderita TB setelah terinfeksi
menderita TB berat (meningitis TB atau TB milier)
Anak dengan infeksi laten TB bisa menjadi kasus TB
pada masa dewasanya
 Mengapa investigasi kontak penting?

ditujukan langsung pada kelompok berisiko

meningkatkan temuan kasus baru (CDR)

Menemukan kontak yang memiliki ILTB sehingga

mereka dapat diberikan pencegahan (INH profilaksis)

kesempatan untuk memberikan edukasi

 Alur Anak berkontak dengan pasienTB
Investigasi sensitif OAT

Kontak TB Gejala TB

Tidak Ada

Umur > 5 thn dan Umur < 5 thn atau HIV (+)
HIV (-)

Tidak perlu PP INH PP INH

Follow up rutin

Timbul gejala atau tanda TB YA Lihat alur diagnosis TB

pada Anak
TIDAK

Observasi Lengkapi pemberian

INH selama 6 bulan
 Tata laksana pada anak kontak
Umur HIV Hasil Tata laksana
pemeriksan

Balita (+)/(-) ILTB PPINH

Balita (+)/(-) Terpajan PPINH

> 5 th (+) ILTB PPINH

> 5 th (+) Terpajan PPINH

> 5 th (-) ILTB observasi

> 5 th (-) Terpajan observasi

 Prioritas Investigasi Kontak pada Anak

1 Kontak dari kasus indeks TB yang infeksius (TB terkonfirmasi

bakteriologis)

2 Kontak dari kasus indeks TB resistan obat

3 Kontak dari kasus indeks TB yang terinfeksi HIV

4 Kontak yang terinfeksi HIV

 Pengobatan pencegahan dengan Isoniazid
pada Anak

Prinsip
Diberikan kepada kontak yang tidak terbukti sakit TB. Prioritas
pemberian pengobatan pencegahan adalah anak balita dan anak
dengan infeksi HIV positif semua usia.

Tujuan
Menurunkan beban TB pada anak. Efek perlindungan pengobatan
pencegahan dengan pemberian selama 6 bulan dapat menurunkan
risiko TB pada anak tersebut di masa datang.
Mengapa anak perlu diberikan profilaksis?

Sekitar 50-60% anak yang tinggal dengan pasien TB paru

dewasa dengan BTA sputum positif, akan terinfeksi TB
10 % dari anak yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB
Infeksi TB pada anak kecil berisiko tinggi menjadi TB berat
(misalnya TB meningitis atau TB milier)
Pemberian profilaksis INH akan menurunkan resiko menjadi
sakit TB sebesar 60%
 Jika kasus indeks sensitif OAT, digunakan
Pengobatan Pencegahan dengan Isoniazid (PP INH)
Dosis PP INH 10 mg/kg BB (maks 300 mg/hari).
Obat dikonsumsi satu kali sehari, sebaiknya pada
PP INH waktu yang sama dan saat perut kosong.

Pada pasien dengan gizi buruk dan infeksi HIV,

diberikan Vitamin B6 10 mg untuk dosis INH 200
mg/hari

Lama pemberian 6 bulan (1 bulan = 28 hari

pengobatan).
Obat tetap diberikan sampai 6 bulan, walaupun
kasus indeks meninggal atau BTA kasus indeks
sudah menjadi negatif.
Dosis obat disesuaikan dengan kenaikan BB setiap
bulan.
 KASUS
Tn Y baru saja di diagnosis TB setelah pemeriksaan
dahak S-P-S menunjukkan hasil positif.
Tn Y bekerja sebagai supir jemputan siswa.
Tn Y tinggal serumah dengan istrinya Ny X dan ketiga
orang anaknya R berusia 8 bulan, S usia 3 tahun dan
anak sulungnya T usia 7 tahun.

A. Siapa saja yang harus dilakukan Investigasi

Kontak?
B. Bagaimana tatalaksana terhadap mereka?
 Identifikasi
Kontak
KONTAK SERUMAH
Ny X
An R 8 bulan
An S 3 tahun
An T 7 tahun

KONTAK ERAT
Seluruh anak yang
dijemput
 Pemeriksaan Kontak
A. Ny. X ?
Gejala?
Sputum BTA?

B. Anak R (8 bulan)
Gejala?
berat badan: 8 kg; batuk lama (-), panas lama
(-), anak ceria
Foto Toraks & Tuberkulin tes?
Tatalaksana?
PP INH 10 mg/kgBB/hari; evaluasi gejala TB
setiap bulan
 Pemeriksaan Kontak
C. Anak S (3 tahun)
Gejala?
berat badan: 10 kg sejak 3 bulan yang lalu; nafsu
makan turun
batuk lama (-), panas lama (-), anak lesu
Foto Toraks & Tuberkulin tes?
Tatalaksana?
PPD (-)
PP INH 10 mg/kgBB/hari; evaluasi gejala TB setiap
bulan
Tatalaksana nutrisi adekuat, evaluasi 1 bulan
PPD (+), Foto toraks: pembesaran kelenjar hilus
Terapi TB
 Pemeriksaan Kontak
D. Anak T (7 tahun)
Gejala?
berat badan: 25 kg, batuk lama (-), panas
lama (-)
Foto Toraks & Tuberkulin tes?
Tatalaksana?
Evaluasi gejala TB setiap bulan
Bila timbul gejala evaluasi adanya
penyakit TB
 KONTAK ERAT ?
Screening
Mencari semua anak yang kontak dan bergejala
termasuk anak yang dijemput, serta melakukan
pemeriksaan ke arah TB
Pemberian PP INH?

VISIBILITY..????

Tn Y Cuti setidaknya 2 minggu