KELOMPOK MELATI 3

1. Identitas pasien
Nama : Ny. W
No. RM : 11725509
Umur : 74 Tahun
Dx Medis : P30003 A000 + Ca serviks +Anemia
Tgl MRS : 2 Juni 2017 Jam : 17.29
Tgl pengkajian : 05/06/2017 Jam : 15.07
Ruang : Melati V / III
Riwayat keperawatan sekarang :
Keluhan utama : pasien mengatakan pusing
Riwayat penyakit saat ini : pasien datang ke igd rsud dr iskak
tulungagung pada hari jumat tanggal 2 juni 2017 dengan keluhan
sudah 1 minggu ini merasaka nyeri, nyeri seperti terbakar, nyeri
di perut bagian bawah, skala nyeri 5, nyeri terus menerus, keluar
flour albus (keputihan) dari vagina dan berbau busuk, bengkak
pada kedua kaki, demam, dan pusing. Setelah di ugd di observasi
dan di beri tindakan, pada tanggal 3 juni jam 17.28 pasien di
pindah ke ruangan Melati V/III dan dilakukan pemeriksaan
dalam (VT) didapatkan hasil: porsio berdungkul-dungkul dan
rapuh. Kemudian oleh dokter dilakukan pemeriksaan biopsi
tanggal 04/06/2017. Saat pengkajian pasien mengeluh pusing,
demam dan nyeri di perut bagian bawah. Dari hasil pengkajian
TTV: TD : 90/70 mmhg, N : 112 x/menit, S : 39c, RR : 18x/Menit.
Hasil biopsi belum keluar.
Senin, 05/06/2017
Hari/
Tang DATA ETIOLOGI MASALAH
gal
Senin, DS: CA serviks Ketidakefektifan
Pasien mengatakan pusing.
05/06 DO: Mendesak jaringan serviks Perfusi Jaringan
/2017 Pasien nampak pucat Menginfasi organ lain
Perifer
Perdarahan: warna putih keruh 50 cc
Akral hangat Infiltrasi ke saraf
CRT > 3 detik
HB : L 7,4 g/dL Merangsang hipotalamus
Konjungtiva anemis
Mengeluarkan reseptor nyeri:
spO2 : 89 % BHSP
TTV : TD : 90/70 mmHg
N : 112 x/m Nyeri dipersepsikan
S : 39 oC
R : 18 x/m Nyeri akut

Senin, DS : CA serviks Hipertermi

Pasien mengatakan pusing dan tubuh terasa panas
05/06 DO : Vaskularisasi jaringan terganggu
/2017 TTV : TD : 90/70 mmHg
N : 112 x/m Peradangan endoserviks dan
S : 39 oC eksoserviks
R : 18 x/m
Lab : Hb : 7,4 g/dL Nekrosis jaringan
Ht : 22,9 %
WBC : 11,81 Hipertermi

Senin, DS : CA serviks Nyeri Akut

Pasien mengatakan nyeri
05/06 P : nyeri saat bergerak Mendesak jaringan serviks
 Evaluasi (SOAP)
Hari/Tgl Jam Implementasi
Jam 21.00
Senin, 14.15 1. Mengobservasi TTV S : pasien mengatakan masih pusing
TD : 90/70 mmHg S : 39 oC O:
05/06/2017 x
N : 112 /m R : 18 x/m Pasien pucat . CRT=3 dtk
14.25 2. Mengobservasi adanya perdarahan: warna Konjungtiva anemis . Akral hangat
putih keruh 50 cc TTV
14.40 3. Mengobservasi CRT = CRT > 3 detik. TD 90/80 mmHg
14.45 4. Mengobservasi perubahan kulit, N 112x/menit
Sianosi (-) RR 18x/menit
Ikterus (-) S 37 C
Pucat (+) A : ketidakefektifan perfusi jaringan perifer belum
5. Mengobservasi keluhan pusing: pasien teratasi
14.50 mengatakan pusing P : lanjutkan intervensi 1-6
18.00 6. Kolaborasi dalam pemberian Transfusi PRC
masuk 1 kolf S : 37,3 oC. Golongan darah A Rh+

Senin, 14.15 Mengobservasi TTV S:

TD : 90/70 mmHg S : 39 oC O:
05/06/2017 x
N : 112 /m R : 18 x/m Ku cukup
14.45 Mengobservasi warna kulit Akral hangat
Sianosi (-) Pasien pucat
Ikterus (-) TTV
14.50 Pucat (+) TD 90/80 mmHg
Menganjurkan pasien menggunakan pakaian N 112x/menit
yang tipis RR 18x/menit
14.55 Memberikan kompres hangat di daerah lipatan S 37C
A : Hipertermi teratasi sebagian
15.10 Memberikan paracetamol 500 mg /iv P : intervensi di lanjutkan 1-7

Senin, 14.15 Mengobservasi TTV S : pasien mengatakan nyeri masih terasa

TD : 90/70 mmHg S : 39 oC
05/06/2017 N : 112 x/m R : 18 x/m O:
Mengobservasi kualitas, lokasi, dan skala nyeri keadaan umum cukup
 Evaluasi (SOAP)
Hari/Tgl Jam Implementasi
Jam 21.00
Selasa, 14.30 1. Mengobservasi TTV S : pasien mengatakan masih pusing
TD : 100/70 mmHg S : 38 oC O:
6/06/2017 x
N : 02 /m R : 20 x/m Pasien pucat . CRT=3 dtk
14.40 2. Mengobservasi adanya perdarahan: warna Konjungtiva anemis . Akral hangat
putih keruh 50 cc TTV
14.45 3. Mengobservasi CRT = CRT > 3 detik. TD 100/70 mmHg
15.00 4. Mengobservasi perubahan kulit, N 102x/menit
Sianosi (-) RR 20x/menit
Ikterus (-) S 36,9 C
Pucat (+) A : ketidakefektifan perfusi jaringan perifer belum
5. Mengobservasi keluhan pusing: pasien teratasi
15.10 mengatakan pusing P : lanjutkan intervensi 1-6
18.00 6. Kolaborasi dalam Transfusi PRC masuk 1 kolf
S : 37,3 oC, Golongan darah A Rh+

Selasa 14.30 Mengobservasi TTV S:

TD : 90/70 mmHg S : 38 oC O:
6/06/2017 x
N : 112 /m R : 18 x/m Ku cukup
15.00 Mengobservasi warna kulit Akral hangat
Sianosi (-) Pasien pucat
Ikterus (-) TTV
Pucat (+) TD 100/70 mmHg
Menganjurkan pasien menggunakan pakaian N 102x/menit
15.05 yang tipis RR 20x/menit
15.10 Memberikan kompres hangat di daerah lipatan S 36,9C
A : Hipertermi teratasi sebagian
15.15 Memberikan paracetamol 500 mg /iv P : intervensi di lanjutkan 1-5

Selasa, 14.30 Mengobservasi TTV S : pasien mengatakan nyeri masih terasa

TD : 90/70 mmHg S : 38 oC
6/06/2017 N : 112 x/m R : 18 x/m O:
Mengobservasi kualitas, lokasi, dan skala nyeri keadaan umum cukup
 Evaluasi (SOAP)
Hari/Tgl Jam Implementasi
Jam 14.00
kamis, 08.00 1. Mengobservasi TTV S : pasien mengatakan tidak pusing
TD : 100/80 mmHg S : 37,5 oC O:
8/06/2017 x
N : 100 /m R : 18 x/m Pasien pucat . CRT=3 dtk
08.15 2. Mengobservasi adanya perdarahan, tidak ada Konjungtiva anemis . Akral hangat
pendarahan TTV
08.20 3. Mengobservasi CRT = CRT > 3 detik. TD 100/90 mmHg
08.30 4. Mengobservasi perubahan kulit, N 90x/menit
Sianosi (-) RR 18x/menit
Ikterus (-) S 36,5 C
Pucat (+) A : ketidakefektifan perfusi jaringan perifer teratasi
5. Mengobservasi keluhan pusing: pasien P : intervensi di hentikan pasien rencana pulang
09.00 mengatakan tidak pusing

Kamis , 08.00 Mengobservasi TTV S:

TD : 100/80 mmHg S : 37,5 oC O:
8/06/2017 N : 100 x/m R : 18 x/m Ku cukup
08.30 Mengobservasi warna kulit Akral hangat
Sianosi (-) Pasien pucat
Ikterus (-) TTV
Pucat (+) TD 100/90 mmHg
Menganjurkan pasien menggunakan pakaian N 90x/menit
08.45 yang tipis RR 18x/menit
08.55 Memberikan kompres hangat di daerah lipatan S 36,5C
A : Hipertermi teratasi
09.00 Memberikan paracetamol 500 mg /iv P : intervensi di hentikan pasien rencana pulang

Kamis , 08.00 Mengobservasi TTV S : pasien mengatakan nyeri berkurang

TD : 90/70 mmHg S : 39 oC
8/06/2017 N : 112 x/m R : 18 x/m O:
08.15 Mengobservasi kualitas, lokasi, dan skala nyeri keadaan umum cukup
P : nyeri saat bergerak Wajah tampak rileks
Q : nyeri terasa panas TTV