BED SIDE TECHING

VERTIGO

Diajukan Kepada :
Pembimbing : dr. Siti Istiqomah Sp.S
Disusun Oleh :
Rowiyatun H2A012002
IDENTITAS PASIEN:
Nama : Ny. SM
Umur : 65 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Semarang
Status : Menikah
Diruang : Bangsal Alamanda kamar 4.3 RSUD Tugurejo Semarang
Tanggal Masuk RS : 12 Februari 2017
Tanggal pemeriksaan : 14 Februari 2017
 ANAMNESA:
ANAMNESIS DILAKUKAN SECARA AUTOANAMNESIS DI BANGSAL ALAMANDA KAMAR 4.3 RSUD TUGUREJO
SEMARANG PADA TANGGAL 14 FEBRUARI 2017 PUKUL 06.00 WIB

Keluhan Utama : Pusing Berputar

Riwayat Penyakit Sekarang :
Onset : Pusing berputar dirasakan sejak 2 hari yang lalu
Lokasi : Seluruh kepala.
Kronologi : : 2 Hari SMRS pasien mengeluh pusing, pusing di rasakan
berputar, dimana pasien merasa sekeliling pasien berputar. Pusing
berputar yang dirasakan pasien sering membuat pasien terjatuh saat
melakukan aktivitas sehari-hari sehingga keluarga membawa pasien ke
IGD RSUD Tugurejo
Kualitas : Pusing dirasakan seperti berputar dimana sekeliling pasien
tampak berputar terhadap dirinya.
Kuantitas : Terus menerus sampai mengganggu aktivitas pasien.
Faktor pengubah :
Memperberat : Saat perubahan posisi tidur terlentang.
Memperingan : posisi dudukan.
Gejala penyerta : Lemah anggota gerak (+), kesemutan (-), Mual (+), muntah (+).
Keluhan lain disangkal.
PENYAKIT PENYAKIT DAHULU:
Riwayat sakit sama :Penderita belum pernah mengalami hal yang sama
Riwayat Hipertensi : diakui
Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
Riwayat sakit telinga : disangkal
Riwayat trauma kepala : disangkal
Riwayat Alergi obat : disangkal
Riwayat stroke : diakui
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:
Riwayat sakit sama : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :
Pasien tinggal bersama keluarga. Biaya pengobatan ditanggung BPJS.
Kebiasaan merokok (-), minum alkohol (-), minum obat-obatan (-).
Kesan ekonomi : Cukup.
 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan di Bangsal alamanda kamar 4.3 RSUD Tugurejo
Semarang pada tanggal 14 februari 2017 pukul 06.30 WIB.
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
Kualitatuif : Compos mentis
Kuantitatif : GCS : E4M6V5= 15
Status Gizi : kesan cukup
Vital Sign
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 80 xmenit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 20x / menit, regular
Suhu : 36,5 C
STATUS INTERNUS
mesocephali Telinga : discharge -/-, nyeri mastoideus -
/-
Mata : konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-, arcus senilis -
Tenggorok : T1-T1, hiperemis (-)
/-

Hidung : sekret -/-, Leher : pembesaran KGB -/-

Paru Depan Belakang Jantung

I : simetris, statis, dinamis
Pa : Stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au : suara nafas vesikuler, Hantaran -/-,
Ronki (-/-), Wheezing -/-
I : ic tak tampak
Pa : ic teraba di ICS V 2cm medial LMCS
Pe : batas jantung dalam batas normal
Au : BJI-II regular, bising (-), gallop (-)

Ekstemitas Abdomen
Superior Inferior I : datar
Oedem -/- -/- Au : Bising usus (+) N
Sianosis -/- -/- Pa : supel, nyeri tekan (-), Hepar dan Lien
Akral dingin -/- -/- tidak teraba membesar
Pe : timpani
 STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : Kompos Mentis

Kuantitatif (GCS) : E4M6V5
Orientasi : Baik
Jalan Pikiran : Realistik
Kecerdasan : Baik
Daya ingat baru : Baik
Daya ingat lama : Baik
Kemampuan bicara : Baik
Gerakan abnormal :-
 STATUS PSIKIS
Tingkah laku : normoactive
Perasaan hati : euthymic
Orientasi : baik
Daya ingat : baik
Kecerdasan : sulit dinilai
 NERVI CRANIALIS
Nervi kraniales Kanan Kiri
N.I Daya penghiduan Dbn Dbn
N.II Daya penglihatan Dbn Dbn
Penglihatan warna Dbn Dbn
Lapang pandang Dbn Dbn
N.III Ptosis (-) (-)
Gerakan mata ke medial Dbn Dbn
Gerakan mata ke atas Dbn Dbn
Gerakan mata ke bawah Dbn Dbn
Ukuran pupil 2,5 mm 2,5 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Reflek cahaya langsung (+) (+)
Reflek cahaya konsensuil (+) (+)
Strabismus divergen (-) (-)
N.IV Gerakan mata ke lateral bawah Dbn Dbn

Strabismus konvergen (-) (-)

N.V Menggigit Dbn Dbn
Membuka mulut Dbn Dbn
Sensibilitas muka Dbn Dbn
Reflek kornea + +
Trismus (-) (-)
N.VI Gerakan mata ke lateral Dbn Dbn
Strabismus konvergen (-) (-)
Diplopia -
N.VII Kedipan mata Dbn Dbn
Lipatan nasolabial - Dbn
Sudut mulut - Dbn
Mengerutkan dahi Dbn Dbn
Mengerutkan alis Dbn Dbn
Menutup mata Dbn Dbn
Meringis - Dbn
Menggembungkan pipi -
Daya kecap lidah 2/3 depan Dbn Dbn
N.VIII Mendengar suara berbisik Dbn Dbn
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Webber Tidak dilakukan
Tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.IX Arkus faring Simetris
Daya kecap lidah 1/3 belakang Dbn Dbn
Reflek muntah Dbn
Sengau Dbn Dbn
Tersedak Dbn Dbn
N.X Denyut nadi 73 x/ menit, isi cukup
Arkus faring Dbn
Bersuara Dbn
Menelan Dbn
N.IX Memalingkan kepala Dbn
Sikap bahu Simetris
Mengangkat bahu Dbn Dbn
Trofi otot bahu Eutrofi
N.XII Sikap lidah Asimetris
Artikulasi Disatria
Tremor lidah Dbn Dbn
Menjulurkan lidah Dbn -
Trofi otot lidah Dbn Dbn
Fasikulasi lidah Dbn Dbn
BADAN :
Trofi otot punggung : Normal
Trofi otot dada : Normal
Nyeri membungkukkan badan : Normal
Palpasi dinding perut : Supel
Vertebra : Normal
Nyeri tekan :(-)
Gerakan : Aktif
Sensibilitas : Normal
 ANGGOTA GERAK ATAS
Inspeksi Kanan Kanan

Drop hand (-) (-)

Pitchers hand (-) (-)

Warna kulit Sesuai warna sekitar Sesuai warna sekitar

Claw hand (-) (-)

Kontraktur (-) (-)

 Palpasi Kanan Kiri
Gerakan Keseluruh arah Keseluruh arah
Kekuatan 3/3/2 5/5/5
Tonus Isotoni isotoni
Sensibilitas Normal Normal
Nyeri - -
Termis Normal Normal
Diskriminasi
Gramestesia Normal Normal
Barognosia Normal Normal
Topognosia Normal Normal
Refleks Fisiologis :
1. Biceps +/ N +/ N
2. Triceps +/ N +/ N
 ANGGOTA GERAK BAWAH
Inspeksi Kanan Kanan
Droop foot (-) (-)
Warna kulit Sesuai warna sekitar Sesuai warna sekitar
Kontraktur (-) (-)
 Palpasi : Kanan Kiri
Gerakan Normal Normal
Kekuatan 5/5/5 5/5/5
Tonus Normal Normal
Sensibilitas Normal Normal
Nyeri - -

Diskriminasi Normal
Normal
1. Rasa Gramestesia
2. Rasa Barognosia Normal
Normal
3. Rasa Topognosia
Normal
Normal
Posisi Normal Normal
Refleks Fisiologis :
1. Patella +/ N +/ N
2. Achilles +/ N +/ N
 REFLEKS PATOLOGIS
Refleks Patologis :
1. Babinski Normal Normal
2. Chaddock Normal Normal
3. Oppenheim Normal Normal

Refleks rangsal meningeal Normal Normal

1. Kaku kuduk Normal Normal
2. Kernig sign Normal Normal
3. Burdzinski I Normal Normal
4. Burdzinski II Normal Normal

Refleks rangsang radikuler

1. Lasegue Normal Normal
2. Patrick Normal Normal
3. Kontra patrick Normal Normal
 KOORDINASI LANGKAH DAN
KESEIMBANGAN

Cara berjalan : tidak dapat berdiri tegak, berjalan perlu

bantuan
Tes Romberg : tidak dilakukan
Tes romberg dipertajam : tidak dillakukan
Tes telunjuk hidung : tidak dilakukan
Disdiadokhokinesis : tidak dilakukan
Tes dix-hallpike : tidak dilakukan
Robound fenomen :tidak dilakukan
Nistagmus : (-)/(-)
 FUNGSI VEGETATIF

Miksi : Inkontinentia urin ( - ), Retensio urin ( - ), Anuria ( -), Poliuria ( +)

Defekasi : Inkontinentia alvi ( -), Retensio alvi ( -)
 PEMERIKSAAN MENINGEAL

Pemeriksaan Kanan Kiri

Kaku kuduk (-) (-)

Brudzinski (-) (-)
Kernig Sign (-) (-)
 RESUME
Keluhan utama : kepala pusing berputar
Seorang perempuan 65 tahun datang diantar keluarganya ke IGD RSUD Tugurejo
Semarang karena pusing berputar, keluhan mual (+), muntah (+).
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang , GCS
E4M6V5, TD: 130/80 mmHg. Terdapat kelemahan anggota gerak kanan, disatria.
Cara berjalan tidak dapat berdiri tegak, berjalan perlu bantuan.
Diagnosis
Diagnosa klinis : 1. Vertigo Sentral
2. muntah
3. disatria
4. hemiparesis dextra
5. parase N.VII dan N.XII sinistra sentral
Diagnosis Topis : 1. Suspek lesi hemisfer serebri sinistra
2. parase N.VII dan N.XII sinistra sentral
Diagnosis Etiologis : 1. stroke non hemorragik
2. hipertensi stage 1
 INITIAL PLAN

INITIAL PLAN
IP Dx :
Laboratorium : darah rutin,elektrolit, GDS, Profil lipid, ureum, creatinin. konsul dr.
Sp. KFR
IP Monitoring :
Keadaan umum dan tanda vital (tensi, suhu, nadi dan respiratori rate)
Pusing berputar
Muntah
Defisit neurologis
 IP TERAPI :
Medika mentosa
Infus RL 20 tpm
Betahistin 3 x 6 mg
Flunarizin 2 x 5 mg
Dimenhidrinat 3 x 50 mg
Ranitidin 2 x 1tab
Citicoline 2 x 500 mg
Amlodipine 1 x 10 mg
Non medika mentosa:
Bed rest
Terapi latihan fisik (Brand-Darrof) dan latihan mobilisasi
IP Edukasi
Memberi tahu kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit
pasien.
Menganjurkan pada pasien untuk mobilisasi bertahap
Menganjurkan pasien untuk berolahraga ringan
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam