KOMPLIKASI POST OPERASI

KARDIOVASKULAR
DI ICU
Oleh:
Galih Cahya Wijayanti, S.Ked
Muhammad Ihsan, S.Ked
Alia Salvira M, S.Ked

Pembimbing:
dr. Yusni Puspita, SpAn, KAKV, KIC, M.Kes

BAGIAN/DEPARTEMEN ANESTESI
RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2017
PENDAHULUAN
OPERASI KARDIOVASKULER

Tindakan yang Acute kidney injury

sering Tamponade jantung
dilakukan pada Aritmia
tatalaksana Perdarahan berulang
gangguan
Gangguan saraf pusat (SIRS)
jantung dengan
POCD
kemungkinan
komplikasi Sindroma vasoplegik
setelah Capillary leak syndrome
dilakukan ARDS
operasi Stress ulcer
TINJAUAN PUSTAKA
 Penyebab kegagalan napas mortalitas (populasi umum
40%, post operasi jantung 80%
Faktor Risiko CBP, transfusi darah, ventilasi mekanis
Prediktor ARDS sepsis, operasi vaskular aorta, operasi
jantung berisiko tinggi, operasi darurat, sirosis, pengobatan
sebelumnya selain di rumah sakit, RR (20-29, >33x/m),
FiO2>35%, dan SpO2 <95%
Operasi katup 8,1%, alat bantu ventrikel >20%
5
 Contd

Hipotesis sensitisasi protamine memicu reaksi kekebalan pd

akhir CBP dg kompleks protamine-heparin pelepasan C3a & C4a

Cedera paru/ekstraparu proliferasi mediator inflamasi

akumulasi neutrophil mikrosirkulasi paru migrasi besar ke
permukaan epitel endothelial & vaskular alveolar, melepaskan
protease, sitokinin, oksigen reaktif permeabilitas vaskular
patologis, celah epitel alveolar, nekrosis sel alveolar I & II edema
paru, membrane hialin, hilang surfaktan pertukaran udara sulit
 Contd

Transfusion-related acute lung injury (TRALI) hipoksia & infiltrat

paru bilateral 6 jam setelah transfuse, prevalensi 2,4% mortalitas 5-
25%

Transfusi darah respon inflamasi sistemik pelepasan C3a & C5a

aktivasi neutrophil sirkulasi pulmonal curah jantung rendah,
hipoperfusi splanchic, iskemia usus translokasi endotoksin bakteri
respon inflamasi bisa ditoleransi mayoritas pasien

Polimorfisme IL-8 dan IL 6 rentan perkembangan disfungsi paru

setelah CBP
 Contd

Progresif, cepat
Manifestasi awal dyspnea, takipnea,
hipoksemia gagal pernapasan
PaO2/FiO2 200, infiltrat bilateral, tidak ada
bukti klinis hipertensi atrium kiri
Pneumonia respon O2, ARDS tidak
 Contd

Ventilasi VT 6mL/kg
Heparin (cegah tromboemboli) 40 mg
enoxaparin/5000 unit dalteparin subkutan
2x/hari
Profilaksis stress ulcer sucralfate atau
ranitidine 150 mg 2x/hari via NGT atau 50 mg
IV tiap 6-8 jam atau omeprazole 40 mg
Membatasi efek CBP mengurangi durasi,
minimalisasi pemberian produk darah, strategi
ventilasi mekanis
Menurut konsensus konferensi dari American
College of Chest Physicians/Society of Critical Care
Medicine (ACCP/SCC)
Merupakan gambaran adanya proses inflamasi

SIRS perluasan mekanisme pertahanan diri

fisiologis dan proteksi SIRS menyiratkan status
pasien

10
 Contd

Penyebab SIRS pada CPB (cardiopulmonary

bypass)
Trauma bedah
Kontak darah dengan benda asing
Tekanan abnormal
Iskemia
Reperfusi
Hipotermia
Situasi tidak fisiologis
 Contd
Interaksi komponen
darah dg permukaan
kadar sitokin inflamasi
artifisial & cedera
(IL-6, IL-8, IL-10)
iskemik reperfusi pd
pelepasan klem aorta

potensi organ dan

pelepasan neutrophil Perfusi mikrosirkulasi
radikal bebas dan terganggu
protease berlebih

Sindrom disfungsi multi

organ
 Contd

Dimanifestasikan oleh dua/lebih dari kondisi:

Suhu > 38 C
HR > 90x/menit
RR > 20x/menit atau PaCO2 < 32 mmHg
WBC > 12000/mm3 atau < 4000/mm3 atau
neutrophil imatur (band) > 10% dari
neutrophil total
 Contd

Mengurangi durasi CPB dan pemberian obat

antiinflamasi (steroid) mempengaruhi
produksi sitokin antiinflamasi dan/atau antibodi
monoklonal yang akan melawan produksi
berlebih sitokin inflamasi
 Pasca operasi jantung cedera neurologis
Menurut American College of Cardiology dan
American Heart Association membagi kelainan
ini menjadi 2;
Tipe 1: kematian otak, stroke nonfatal dan
serangan iskemik transien
Tipe 2: delirium dan postoperative cognitive
dysfunction (POCD)
Cedera neurologis yang signifikan stroke dan
POCD

15
 Contd

1. Faktor pembedahan mikroemboli serebral

intera CPB
2. Faktor anestetik
3. Faktor pasien usia pasien; perubahan
pembuluh darah, regulasi otomatis aliran
darah serebral, faktor risiko penyakit
serebrovaskular (diabetes, aterosklesosis dan
hipokolesterolemia)
 Contd

Masih sulit didiagnosis belum ada konsesus

internasional
POCD fungsi kognitif setelah operasi dan
anestesi dari tk awal praoperasi
Gangguan domain kognitif (perhatian,
memori, pembelajaran, spatial-visual,
keterampilan motorik dan fungsi eksekutif)
Perubahan perilaku
Situasi tidak fisiologis
 Contd

Praoperasi
Identifikasi pasien risiko tinggi
Intraoperasi
Menjaga stabilitas hemodinamik dan
mempertahankan aliran darah serebral dan
tekanan perfusi untuk pemberian O2 yang
adekuat
Pascaoperasi
Pastikan faktor-faktor risiko penyakit
serebrovaskular dikontrol ketat; pemeriksaan
dan pengendalian tekanan arteri dan
kolesterol secara teratur
Kondisi ini merupakan komplikasi yang
berpotensi menyebabkan kematian pada
pasien yang menjalani operasi jantung pada
CPB.

19
 Contd

Disebabkan oleh:
Respons inflamasi sistemik
Aktivator nonspesifik (protokol bedah, kehilangan
darah atau transfuse dan hipotermia)
Hipotensi
Pembentukan media proinflamasi
Stress pembedahan
Penggunaan alat sekali pakai
Netralisasi heparin dengan protamin
Transfusi produk darah
Endotoksemia sekunder akibat episode berulang
 Contd

Ditandai dengan:
Hipotensi
Takikardia
Curah jantung meningkat
Penurunan tahanan vaskular sistemik (SST)
Tekanan pengisian rendah, kurang atau tidak
responsive terhadap vol dengan infus cairan
 Contd

Katekolamin mendukung tekanan arteri

sistemik
Vasopressin pengelolaan hipotensi
refrakter dan syok vasodilatasi post-op
jantung dan non-kardiak, serta sepsis
Sindrom kapiler bocor komplikasi yang
sering terjadi pada anak-anak dan bayi yang
dilakukan operasi jantung.
Penyakit ini ditandai dengan kebocoran
besar berulang pada plasma dan
komponen darah lainnya dari pembuluh
darah ke rongga dan otot tubuh terdekat
pembengkakan
Umumnya terjadi akibat CPB yang lama
atau circulatory arrest. 23
 Contd

Sindrom ini terjadi akibat inflamasi sistemik yang

menyebabkan gangguan endotel kapiler

Bocornya kapiler dan mengganggu keseimbangan antara

tekanan onkotik dan hidrostatik

albumin serta menyebabkan molekul besar lainnya tidak bisa

bertahan dalam kapiler.

Protein dan cairan pun berpindah menuju intertisium..

 Contd

Gambaran klinis:
Sirkulasi yang tidak stabil
Penurunan tekanan darah,
Edema sistemik, efusi pleura,
Ascites,
Tekanan pengisian jantung rendah.
Terjadi 24 jam setelah CPB
 Contd

Tidak ada tatalaksana spesifik yang dapat

dilakukan pada capillary leak syndrome.
Terapi suportif menjaga tekanan saat pengisian
jantung dengan cardiac output yang baik.
PEEP (tekanan ventilator yang tinggi)
mengatasi edema interstisial dan efusi pleura.
Efusi pleura drainase untuk mengubah
ventilasi.
Transfusi albumin dan FFP (fresh frozen plasma)
 Salah satu komplikasi pasca operasi jantung.
Prevalensi yang dilaporkan sebanyak 0,35%-
0,9%.
Stress ulcer pasca operasi jantung dapat
meningkatkan angka mortalitas hingga 22%.
Ulkus duodenal/gaster umumnya 60% ditemui
pada pasca operasi jantung dan 40% pasca
operasi vaskular.
Perdarahan yang terjadi pada sistem
gastrointestinal berhubungan dengan gagal
jantung dan stroke. 27
 Contd

Rendahnya aliran darah sistemik defisit oksigen dan

energi ke jaringan peningkatan keasaman pada gaster
dan permeabilitas seluler.
Traktus gastrointestinal tidak memiliki kemampuan
autoregulasi untuk mengompensasi penurunan tekanan
darah.
Jika terjadi hipoperfusi dan iskemia pada mukosa
lambung, maka akan terjadi kolonisasi mikroorganisme
dan infeksi.
 Contd

Pasien umumnya masih merasakan efek penggunaan

ventilator yang lama dan sedasi.
Pasien juga terkadang sulit untuk dibawa ke ruang
radiologi guna dilakukan pemeriksaan endoskopi atau
radiologi.
Pasien akan mengeluh tidak nafsu makan, tidak ada
rasa saat makan dan mual. Aspirin dan obat
antikoagulan juga merupakan faktor penyebab ulkus
gaster.
Keluhan ulkus multipel dan ulkus duodenal pertama
terjadi pada hari ke-5 dan diikuti ulkus luas dan
duodenal pada hari ke-21
 Contd

Nasogastric tube dan bilas lambung

Endoskopi
Obat golongan PPI (proton pump inhibitor),
transfusi RBC dan FFP
KESIMPULAN
Beberapa komplikasi yang dapat ditemukan pada pasien
yang dirawat di ICU pasca operasi kardiovaskuler, yaitu:
SIRS ditatalaksana dengan mengurangi durasi CPB
dan pemberian obat antiinflamasi (steroid)
POCD metode untuk meminimalkan POCD dalam
operasi jantung preoperatif, intraoperatif dan
pascaoperatif
Sindroma vasoplegik tatalaksananya dengan
pemberian katekolamin dan vasopressin.
Capillary leak syndrome Pengobatan pada sindrom
ini hanya dengan pengobatan suportif, tergantung
dengan komplikasi yang terjadi.
 Contd

ARDS Strategi yang direkomendasikan untuk

membatasi efek CBP adalah mengurangi durasi CBP
dan meminimalisasi pemberian produk darah untuk
mengurangi risiko TRALI. Penggunaan volume tidal 6
mL/kg menjadi salah satu pilihan terapi.
Stress ulcer Pasien biasanya mengeluh mual
muntah dan tidak nafsu makan. Jika hal ini terjadi
harus dilakukan nasogastric tube dan bilas lambung.
Obat golongan PPI, transfuse RBC dan FFP dapat
diberikan pada pasien ini.
Terima Kasih
TERIMA KASIH