TB Paru dengan Atelektasis

By: Ko-ass interna

Anamnesis
Autoanamnesis pada 28 Agustus
2012 jam 10.00
Alloanamnesis dengan Tn K
(kakak) 28 Agustus 2012 jam
12.00
IDENTITY
Nama Tn. N
umur 35 tahun
Jenis kelamin Laki-laki
Alamat Kalen Asem, Tempuran, Karawang

pendidikan Sekolah dasar

pekerjaan Buruh
agama Islam
status Menikah
Tanggal masuk 26 juli 2012
ruangan Cikampek
ANAMNESE
Batuk sejak 2 bulan yang
Keluhan Utama
lalu

Sesak , Nafsu makan

Keluhan Tambahan menurun, Keringat malam,
sakit tenggorokan
Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang ke Unit Gawat Darurat RSUD

Karawang dengan keluhan batuk lama sekitar
8 bulan yang tidak kunjung sembuh. Batuk
berdahak berwarna kuning pekat yang susah
dikeluarkan dan os mengaku pernah batuk
berdarah beberapa bulan yang lalu. Namun
sekarang tidak lagi. Batuk dirasa disertai
dengan demam dan nafsu makan pasien juga
menurun selama sakit ini.
 Os juga mengaku sesak sejak 2 bulan
yang lalu disertai dengan penurunan BB yang
drastis. Os mengaku sesak tidak tergantung
dari posisi dan saat istirahat.
Picture of Patient
Pasien menolak di foto
Riwayat Penyakit Dahulu
Batuk lama Penyakit Penyakit
(+) Ginjal yang sama
(-) (+)

Hypertension
(-)

Asthma Diabetic
(-) Mellitus
(-)
Riwayat Penyakit
Keluarga
Hyper
Keluarga
Tension
-
Asthma -
-

Batuk Diabetic
lama Melitus
- -
Riwayat Pengobatan

Pasien belum pernah

dirawat di RS sebelumnya
Pasien mengaku hanya
mengkonsumsi obat dari
puskesmas tapi tidak
kunjung sembuh.
Riwayat Kebiasaan
Konsumsi makanan harian(+)
- Kopi 1 cangkir/hari, jarang
- Gula : jarang

Konsumsi Alkohol (-)

Merokok (-)

Olahraga Rutin (-) Jarang

Tattoos (-)

Tranfusi Darah (-)

Obat Injeksi (-)

Obat Traditional
Kondisi Umum
Keadaan Umum
Tampak sakit sedang
Kesadaran
Compos Mentis
TB / BB
165 / 60
BMI
22, 2 Normal
Vital Sign
Tekanan Heart Rate
Darah 80 x /
100/60 minute

Respiration
Temperature
24 x /
36. 5 C
minute
Pemeriksaan Fisik
Kepala
Normocephaly

Mata
Konjungtiva anemis +/+
Sklera ikterik-/-

Leher
Lymph Node tidak teraba membesar
Kelenjar Thyroid tidak teraba membesar
Mulut, Faring, dan Hidung
Bibir : sianosis (-), pucat (+), Pallor (-), Stomatitis (-)
Faring: Hiperemis (-), Secret (-)
Hidung : Napas Cuping Hidung (-), Cyanosis (-)
Thorax
INSPEKSI
Ictus Cordis tidak terlihat

PALPATION
Ictus cordis teraba setinggi 5th ICS Midclav Dextra

PERKUSI
Batas Kanan Jantung : tidak dapat dinilai
Batas Kiri Jantung: tidak dapat dinilai
Batas Atas Jantung: ICS 3 Sternalis Dextra

AUSKULTASI
- BJ I dan II reguler , Murmur (-), Gallop (-)
Thorax
Inspeksi : Asymetrical
Retraksi Supraclavicula (-)
Retraksi Intercosta (-)
Palpasi : VF asimetris , mengeras pada
paru kanan
Perkusi : sonor pada paru kiri, pekak pada
paru kanan
Auskultasi :Suara nafas vesikuler +/+
Wh +/+, Rh +/+
 Pemeriksaan Abdomen
Inspection
Brown skin, No peristaltic move seen

Palpation
No Pain on palpation at Epigastric, Hipogastric, and Suprapubic
Liver not palpable
Spleen not palpable

Percussion
No pain present on abdominal percussion = Tymphani
Sound Dullness (-)
Shifting dullness (-)

Auscultation
Bowel sound (+) 3 times/minute. Arterial bruit (-), venous hump (-)
Pemeriksaan Ekstremitas
WARM
ACRALS

+ +

+ +
OEDEM

- -

- -
Hasil Laboratorium
Blood Results Normal
Hb 10.0 12-14 g/dl
Ht 34% 37-43 %
Trombosit 326.000 150.000-450.000
Leukosit 17.000 5000-10.000
ESR 24 < 20 mm/jam
Limphocytes 20-40 %
GDS 99 80 140 mg/dl
Ureum 20.0 10-45 mg/dL
Creatinin 0.59 0,4-1,5 mg/dL
26 Agustus 2012
Blood Results Normal
Basofil 0 (0-1%)
Eosinofil 0 (1-3 %)
Batang 0 (2-6 %)
Segmen 89 (40-70 %)
Limfosit 8 (20-40 %)
Monosit 3 (2-8 %)
Thorax
Rngten
Foto thorax PA
CTR tidak dapat dinilai
Tampak bercak
kesuraman pada kedua
apex
Tampak efek tarikan
pada trakea dan jantung
ke sisi kanan
 Resume
Batuk sejak 2 Konjungtiva Hb

Tes Tambahan
Anamnesa

Pemeriksaan Fisik
bulan yang anemis Leukosit
lalu Bibir pucat LED
Sesak , Nafsu Inspeksi
makan X-ray :
thorak
menurun, asimetris, Foto thorax PA
Keringat vokal fremitus
malam, sakit CTR tidak dapat
mengeras dinilai
tenggorokan bagian kanan,
perkusi pekak Tampak bercak
bagian kanan, kesuraman pada
auskultasi wh kedua apex
+/+, rh +/+ Tampak efek tarikan
pada trakea dan
jantung ke sisi kanan
Diagnosis Kerja

TB Paru dengan
Atelektasis
Diagnosa Banding
Pneumonia
Asma bronkial
Karsinoma paru
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan sputum
Histopatologi jaringan
 Pengobatan (06 August 2012)

PHARMACOLOGY
NON- - IVFD KAEN 3B + Etaphylin 20 tpm
- Aminofluid fl 1 x 1
PHARMACOLOGY
- Formycin 2 x 1
Diet tinggi karbohidrat - Rantin 2 x 1
tinggi protein - Bisolvon 3 x 1
- Metil Prednisolon 125 x 3
- ATP Dancos 3 x 1
- OAT
- Hepamax 3 x 1
- Ambroxol 3 x 1
Prognosis
Ad
Ad fungsio
Vitam nam
Dubia ad
Malam Dubia ad
Malam
Ad
Sanati
onam
Dubia ad
Malam
THANK YOU