KEPERAWATAN
DI RUANG MPKP
Oleh:
Ns.Oci Etri Nursanty., S.Kep., MMR
Dokumentasi terdiri dari:
Format pengkajian
Format standar renpra
Format implementasi
Format catatan perkembangan
Kardeks obat
Format komunikasi perawat-tim kesehatan
Resume pasien
Format Pengkajian
Pengkajian awal
Diisi PA, dilengkapi PP
Berisi:
Pmx fisik head to toe
Pmx penunjang
Daftar masalah
LAMPIRAN 14
RSUP NASIONAL DR.CIPTO MANGUNKUSUMO
BIDANG KEPERAWATAN
Ruang rawat :
No. Rekam Medik :
2. Riwayat Kesehatan:
a. Riwayat Kesehatan sekarang :
3. Pemeriksaan fisik/biologis :
~ T.D ............mmHg, Suhu ............ 0C, P............x/mnt, Nadi.............x/mnt,BB.......... ..KG,TB.............Cm.
~ Kesadaran : CM Apatis Somnolent Soporus Korma GCS
~ Kepala : t.a.k mesosefal asimetis hematoma
~ Rambut : t.a.k kotor berminyak kering rontok
~ Muka : t.a.k asimetris bells palsy tic facialls
kelainan kongenital
~ Mata : t.a.k gangguan penglihatan sklera anemis konjungtivitis
anisokor midriasis/miosis tidak ada reaksi cahaya Lain-lain:..... .....
~ Telinga : t.a.k berdengung nyeri tuli keluar cairan lain-lain:..........
~ Hidung : t.a.k asimetris epistaksis lain-lain:..........
~ Mulut : t.a.k simetris asimetris bibir pucat
kelainan kongenital lain-lain:......................
~ Gigi : t.a.k karies goyang tambal gigi palsu lain-lain:...........
~ Lidah : t.a.k kotor mukosa kering gerakan asimetirs
~ tenggorokan : t.a.k faring merah sakit menelan tonsil membes ar
lain-lain:................
~ Leher : t.a.k pembesaran tiroid pembesaran vena jugularis
kaku kuduk keterbatasan gerak lain-lain:..................
~ Dada : t.a.k asimetris retraksi ronchi rales
wheezing suaraS1/S2 mumur nyeri dada
aritmia takhikardi bradikardi palpitasi
~ Integumen: t.a.k turgor dingin bula dekubitus fi stula pucat
baal RL Positif lain-lain:.....................
~ Ekstremitas: t.a.k kekuatan otot kejang tremor plegi di..... ......
paresedi di............ kelainan kongenital inkordinasi l ain-lain:.........
7. Rumusan Masalah
a. ................................................................................................ ................................................................
b. ................................................................................................ ................................................................
c. ................................................................................................ ................................................................
Jakarta, ...............................20......
( ....................................... )
Tanda tangan dan nama jelas perawat primer
Standar Rencana
Keperawatan
Dibuat PP
Berdasarkan kasus penyakit yang
diminati
MPKP DI RUMAH SAKIT
( )
Format Implementasi
Keperawatan
Nama : .................................................................................. No. Rekam Medik : ................................................................. Diagnosa Medis : .......................................................................... Tanggal : ..................... ...............................................
WAKTU NAMA
PEMASU-
PENGELUARAN NO JENIS TINDAKAN P S S M HAL-HAL ISTIMEWA (paraf)
KAN
KESADARAN
PERIFER
MUNTAH
JAM TD N P S CVP WSD PAREN 1 LATIH NAFAS DALAM
TERAL
ORAL
WSD
FISIOTERAPI DADA
NGT
BAD
BAK
3 BERI MAKAN
4 MEMANDIKAN
5 PERAWATAN KULIT
6 KOMPRES
7 UBAH POSISI
8 LATIH MOBIL ISASI
9 BANTU ELIMINASI
10 KEBERSIHAN TT
11 RAWAT LUKA
12 KOMUNIKASI TERAPEUTIK
13 PEND KES/RENCANA PULANG
14 P/R/C 02
15 P/R/C NGT
16 P/R/C INFUS
17 P/R/C D. KATETER
18 ENEMA
19 BERI OBAT SUNTIK
20 BERI OBAT ORAL
21
22
23
24
diet makanan
pemeriksaan lab/konsultasi
dll.
LAMPIRAN 16
KARDEKS RAWAT NGINAP - RSCM
No. Dok Medik Nama: Umur: th. Jenis: L/P Pekerjaan R. Perawat
Pemeriksaan khusus
Konsultasi Diagnosis skunder
Tindakan / operasi
B.A.K
B.A.b
Makan / Kalori
Minum
Mobilisasi
Tinggi / B.R. : Komplikasi :
P N S T p s s mp s s m p s s m p s s m p s s m p s s mp s s m p s s m p s s m
45 14 0 42 20 0
40 13 0 41 18 0
35 12 0 40 16 0 Penyakit terdahulu
30 110 39 14 0
25 10 0 38 12 0
20 90 37 10 0 Efek samping
obat terdahulu
15 80 36 80
10 70 35 60
Obat (nama dosis P ernapasan (p) O nadi (N) Suhu (S ) Tekanan Darah (T)
frekuensi & cara pem berian) : Cat at an hari an pemberian obat : bubuhkan tanda pada kolom yang sesuai segera setelah pemberian obat
BUNYI INTRUKSI :
oleh dr. : ..................................... Dimulai Paraf
Kolf Isinya LA P O R A N
pukul Perawat
Ke - 1
Ke - 2
Ke - 3
Ke - 4
Ke - 5
Ke - 6
Ke - 7
Ke - 8
Ke - 9
Ke - 10
Ke - 11
Ke - 12
Format Laporan Pergantian
Dinas
Diisi PA di akhir dinas dan diperiksa oleh PP.
Berisi:
Keadaan umum klien
Hal-hal penting yang telah dilakukan dan memerlukan
pemantauan atau perhatian pada dinas berikutnya.
Pesan untuk dinas berikutnya (mis., hasil trombosit terakhir
belum ada, ingatkan klien untuk latihan napas dalam, dll).
Ditandantangani oleh PA
LAMPIRAN 19
RESUME PERAWATAN
NAMA : ......................................... NO. REKAM. MEDIK : ............................................
UMUR : ......................................... RUANG RAWAT : ....................................... .....
JENIS : ......................................... TGL. MASUK DIRAWAT: ............................................
PEKERJAAN : ......................................... TGL. KELUAR RS : .............................................
AGAMA : .........................................
ALAMAT : .........................................
.........................................
.........................................
3. Ev al uasi :
...........................................................................................................................................................................
............................................................................... ............................................................................................
...........................................................................................................................................................................
NIP :
RUANG MPKP IRNA B IV KANAN
Tim I
MPKP
Nama Klien Nama Perawat Primer Dokter :
Dst.
Ke-1
Ke-2
dst
CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA:.REG:..RUANG RAWAT:.
TANGGAL PERKEMBANGAN TANDA
TANGAN
JADWAL KEGIATAN DINAS PAGI
JAM PERAWAT PRIMER (PP) JAM PERAWAT ASOSIET(PA)
6.45-7.00 -Melihat jadwal dinas pagi siapa PA 6.45-7.00 -Operan (Hanya pasien yang
dalam tim dirawat oleh tim)
-Operan (hanya pasien yang
dirawat oleh tim)
-Merapikan tempat tidur (pasien
7.15-11.00 7.15-11.00 -Merapikan tempat tidur
tertentu) -Konference antara PP dan PA
-Konference antara PP dan PA
-Implementasi sesuai renpra:
-Mengidentifikasi Px diagnostik/lab
Memandikan pasien yg perlu
-Mengidentifikasi/mengatur konsul
Monitor TTV
pasien
Membantu makan pagi
-Mengevaluasi/membuat rencana
Memberi obat
kep./membaca status
Mengambil PX lab
-Diskusi dengan dokter tentang
perkemb. Pasien Perawatan Infus
Assalamualaikum Wr.Wb.
1. Ruang Marwa ini adalah ruang percontohan untuk implementasi MPKP yang dimulai sejak
bulantahundengan SK Direktur
2. Implementasi MPKP bertujuan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta.
3. Oleh karena itu diruangan ini setiap pasien dirawat oleh sekelompok perawat (Satu Tim)
yang memahami secara rinci kondisi pasien sehingga dapat memberikan informasi yang
akurat kepada dokter/nakes lainnya.
4. Tim ini diketuai oleh seorang Ketua Tim yang disebut Perawat Primer (PP) dan Anggota Tim
disebut Perawat Asosiet (PA). Untuk ruangan ini terdapat 3 tim atau 3 PP, sehingga bila
dokter/nakes lainnya ingin mendapat informasi tentang Asuhan Kep. Setiap pasien sebaiknya
melalui PP/tim yang bersangkutan.
5. Informasi tentang PP/Tim bagi setiap pasien dapat dilihat pada papan yang ada pada
Nurses Station
Wassalamualaikum Wr.Wb.
Terima Kasih
Kepala Ruang Marwa
SIM ASKEP
MODEL KOMPUTERISASI
Tampilan pengkajian
Tampilan rekomendasi Askep
Tampilan Renpra
Tampilan implementasi
Tampilan Cetak data
ALHAMDULILLAHIROBBILALAM
IN. SEMOGA BERMANFAAT
SESUNGGUHNYA ALLAH TIDAK AKAN MERUBAH
SUATU KAUM KECUALI KAUM ITU MERUBAH DIRINYA
Terima Kasih
Wassalamualaikum.