Laporan Kasus

Dispnea ec cHF DM, Hipertensi, AKI

 Identitas pasien

Nama : Tn. R
Umur : 52 Tahun
Alamat : Jakarta pusat
Agama : Islam
Pekerjaan : pegawai swasta
Status Pernikahan : Menikah
MRS : 15/08/2017
 Anamnesa

Keluhan Utama :
Sesak sejak 2 hari SMRS
Keluhan Tambahan :
Lemas , BAB mencret , Pusing, Bengkak dikaki .
Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSIJ sukapura dengan keluhan sesak sejak 2 hari SMRS ,
sesak dirasakan berat saat melakukan aktivitas maupun saat istirahat, sesak
dirasakan seperti berat pada dada sebelah kiri, hal ini sudah dirasakan sejak 6
bulan terakhir dan memberat 2 hari SMRS namun tidak terdapat nyeri yang
menjalar pada bahu dan lengan. Sesak disertai batuk 2 hari , kering , pilek. pasien
juga mengeluh sakit kepala seperti nyut nyut dan terasa tertekan pada bagian
kepala belakang daerah leher. pasien merasa lemas seluruh tubuh , demam tidak
terlalu tinggi , pasien juga mengatakan memiliki riwayat kencing manis selama
lebih kurang 11 tahun terdapat kaki yang terasa gatal dan baal pada kedua
ektremitas serta darah tinggi selama 11 tahun. Os juga mengeluh bengkak dikaki
kiri dan kanan hal ini terjadi dalam 1 minggu belakngan memberat 1 hari SMRS ,
BAK dalam batas normal .
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien pernah mengalami keluhan sesak seperti ini dalam 6 bulan
terkahir
DM dan Hipertensi (+) (11 tahun yang lalu )
Riwayat bengkak pada ektremitas disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada yang sakit seperti ini.
Riwayat DM, Hipertensi

Riwayat Alergi : Disangkal

Riwayat Pengobatan :Pasien sering mengkosumsi obat metformin dan
insulin , captopril tapi pasien sering tidak control
penyakit kencing manis .
Riwayat Psikososial :Pasien sehari bekerja sebagai IRT, Pola makan
sering teratur dan telat.
 Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang.

Kesadaran : Kompos mentis dan kooperatif
TTV :
TD : 180/100 mmHg
Suhu : 37,00 C
Pernapasan : 22x/menit
Nadi : 104 x/menit
Status gizi
Berat badan (sakit) : 57 kg
Tinggi Badan : 175 cm
Status gizi : BB/TB2 = 18,61
 Status Generalis

Kepala : Normocephal, rambut hitam tidak rontok, distribusi merata.

Mata : Alis mata madarosis (-), bulu mata rontok (-), konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+), isokor
kanan-kiri.
Kulit : Ikterik (-), eritema (-)
Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-), darah (-).
Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus (-/-), otore (-/-), darah (-/-),
Mulut : Mukosa bibir tidak sianosis, Bibir kering (+), tonsil hiperemis
(-), tonsil T1-T2
Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran Tiroid (-)
Dada : Normochest
PARU-PARU
Inspeksi Statis : Simetris kanan dan kiri, skar (-), retraksi otot
pernapasan (+), spider nevi (-)
Dinamis : Simetris kanan dan kiri, skar (-), retraksi otot
pernapasan (+), spider nevi (-)
Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri normal, nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor pada semua lapang paru, batas paru-hepar
setinggi ICS 5, midclavicularis dextra
Auskultasi : Vesikuler (+/+) meningkat , ronkhi (+/+) basah halus,
wheezing(-/-)
JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba, ICS 5-6 midclavicularis dextra
Perkusi : Batas kanan jantung linea sternalis dextra ISC 6-7
Batas kiri jantung linea midaxilla sinistra setinggi
Auskultasi : BJ 1 dan 2 tunggal reguler, Murmur(-), Gallop (+).
 Inspeksi : Datar, skar (-), caput medusa (-), massa (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi : Nyeri tekan perut kanan atas (-), Hepatomegali (-)
Perkusi : Timpani pada 4 kuadran, shifting dullness (-)

EXTREMITAS : Atas Bawah

Akral : hangat hangat
Edema : (-/-) (+ / +)
Palmar eritem : (-/-) (-/-)
Luka : (-/-) (-/-)
 Resume

Seorang wanita berusia 52 tahun datang ke RSIJ Pasien datang ke RSIJ

sukapura dengan keluhan sesak sejak 2 hari SMRS , sesak dirasakan berat
saat melakukan aktivitas maupun saat istirahat, sesak dirasakan seperti
berat pada dada sebelah kiri, hal ini sudah dirasakan sejak 6 bulan terakhir
dan memberat 2 hari SMRS namun tidak terdapat nyeri yang menjalar
pada bahu dan lengan. Sesak disertai batuk 2 hari , kering , pilek. sakit
kepala seperti nyut nyut dan terasa tertekan pada bagian kepala
belakang daerah leher. pasien merasa lemas seluruh tubuh , demam tidak
terlalu tinggi , pasien juga mengatakan memiliki riwayat kencing manis
selama lebih kurang 11 tahun terdapat kaki yang terasa gatal dan baal
pada kedua ektremitas serta darah tinggi selama 11 tahun. Os juga
mengeluh bengkak dikaki kiri dan kanan hal ini terjadi dalam 1 minggu
belakngan memberat 1 hari SMRS.
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan Umum : tampak sakit sedang.
TTV :
TD : 180/100 mmHg
Nadi : 104 x/menit
Status Generalis
Mukosa bibir kering
retraksi otot pernapasan (+)
Vesikuler (+/+) meningkat
Batas kanan jantung linea sternalis dextra ISC 6-7 ,
Batas kiri jantung linea midaxilla sinistra setinggi
Extremitas bawah : edema (+/+).
 Diagnosa
Dispnea e.c CHF
Hipertensi grade II
DM tipe 2
Acute kidney injury
 Terapi
Ketosteril
Amlodipin 1 x 5mg
Captopril 2 x 25 mg
Ondancentron
Ranitidin