1

RESPONSI

Gangguan medula spinalis

Geraldi Wijaya 122011101080
M. Nur Arifin 122011101084
Asis Fitriana 132011101005
Pembimbing:
dr. Komang Yunita W.P, Sp.S
KSM ILMU PENYAKIT SARAF
RSD DR. SOEBANDI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER
2017
 IDENTITAS PASIEN
2

Nama : Ny.T

Umur : 44 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jember

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Tanggal pemeriksaan : 22 Agustus 2017

 ANAMNESIS
3
Keluhan Utama
Lumpuh kedua kaki

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Saraf RSD dr. Soebandi pada hari selasa, 22
Agustus 2017 dengan keluhan lumpuh kedua kaki. Sebelumnya yaitu 10
bln yll, awalnya hanya kelemahan pada kaki kanan dan masih bisa
berjalan. Kelemahan semakin lama semakin memberat hingga diikuti
kaki kiri kemudian sejak 1 bulan yll pasien tidak bisa berjalan hingga
sekarang. Pasien juga mengeluh sering geringgingen dan terasa tebal
pada kedua tungkai. Kedua tungkai pasien masih bisa merasakan nyeri,
suhu, tekan, raba dan perubahan posisi. Pasien juga mengeluhkan rasa
panas dan terbakar di pinggang menyebar ke paha atas. Kejadian ini
adalah yang pertama kali dialami pasien.
 ANAMNESIS
4

Adanya demam dan trauma disangkal. BAB (+) dan BAK (+)
normal
Riwayat Penyakit Dahulu
DM (-)
5
HT (-)
Riwayat stroke sebelumnya (-)
Trauma kepala dan tulang belakang (-)
Demam (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada anggota keluarga dengan
kelainan serupa
Riwayat Pengobatan : belum pernah dilakukan pengobatan
terhadap keluhan ini sebelumnya.
Riwayat Alergi : pasien tidak mempunyai riwayat alergi makanan
dan obat
 STATUS INTERNA SINGKAT
6
Keadaan Umum
Kesadaran : Composmetis
Vital Sign :
TD : 100/80 mmHg
N : 84x/menit, reguler, kuat angkat
RR : 18 x/menit, reguler
Suhu : 36,5o C
BB : 55 kg
 7

Kepala
Bentuk : normocephal
Mata

Sklera : ikterik (-)

Konjungtiva : anemis (-)
Palpebra : hematom palpebra sin (-)
Telinga/Hidung : telinga : sekret (-) darah (-)
hidung : sekret (-) darah (-)
Mulut : sianosis (-)
Lain-lain : dbn
Leher
Struma : tidak ditemukan
Bendungan Vena : tidak ditemukan
Lain-lain : dbn
 8

Thorax
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi :
redup di D : Intercostal space II Parasternal D
redup di S : Intercostal space VI Midclavicula S
Auskultasi : S1 S2 tunggal
Paru-paru
Inspeksi : simetris +/+, retraksi (-)
Palpasi : gerak nafas simetris, fremitus raba +
normal/+ normal
Perkusi : sonor +/+
Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki +/+, Wheezing -/-
Lain-lain : dbn
 9

Abdomen
Hepar : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Lain-lain : dbn
Ekstremitas
Superior : akral hangat +/+, edema -/-
Inferior : akral hangat +/+, edema -/-
 STATUS PSIKIATRI SINGKAT
10

Emosi dan Afek : dbn

Proses Berfikir
Bentuk : dbn
Arus : dbn
Isi : dbn
Kecerdasan : dbn
Pencerapan : dbn
Kemauan : dbn
Psikomotor : dbn
Ingatan : dbn
 STATUS NEUROLOGIS
11
Keadaan Umum
Kesadaran
Kualitatif : composmetis
Kuantitatif : GCS 4-5-6

Pembicaraan:

disatria
 PEMERIKSAAN KHUSUS
12

1. RANGSANGAN SELAPUT OTAK

Kaku Kuduk : negatif
Kernig : negatif
Brudzinski I : negatif
Brundzinski II : negatif

2. LASEGUE TEST : negatif

 2. SYARAF OTAK
13

N.I
KIRI KANAN
Hypo/anosmia dbn dbn
parosmia dbn dbn
halusinasi dbn dbn
N.II

KIRI KANAN
Visus dbn dbn

Yojana dbn dbn

penglihatan
Melihat warna dbn dbn
Funduskopi Tidak dilakukan
 N III, N IV, N14VI

KIRI KANAN
Kedudukan bola mata sentral Sentral
Pergerakan bola mata
Ke nasal dbn dbn
Ke temporal atas dbn dbn
Ke bawah dbn dbn
Ke atas dbn dbn
Ke temporal bawah dbn dbn
Eksophthalmos Tidak ditemukan Tidak ditemukan
Celah mata (Ptosis) Tidak ditemukan Tidak ditemukan
 Pupil 15

KIRI KANAN
Bentuk Reguler (bulat) reguler ( bulat)
Lebar 3 mm 3 mm
Perbedaan lebar - -
Refleks cahaya langsung + +

Refleks cahaya + +
konsensual
 N. V 16

KIRI KANAN
Cabang motorik
Otot maseter dbn dbn
Otot temporal dbn dbn
Otot pterygoideus int/ext dbn dbn

Cabang sensorik
I dbn dbn
II dbn dbn
III dbn dbn
Refleks kornea langsung + +
Refleks kornea konsensual + +
 17

N VII
Waktu diam
Kerutan dahi : baik/baik
Tinggi alis : baik/baik
Sudut mata : baik/baik
Lipatan nasolabial : simetris/simetis
Waktu gerak
Mengerutkan dahi : dbn
Menutup mata : menutup sempurana
Menggembungkan pipi : dbn
Menyeringai : dbn
Pengecapan 2/3 depan lidah : dbn
Hyperakusis : dbn
Sekresi air mata : dbn
 N VIII 18

KIRI KANAN
Vestibular
Vertigo dbn dbn
Nystagmus ke (-) (-)
Tinitus aureaum dbn dbn
Tes kalori Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Choclear
Weber dbn dbn
Rinne dbn dbn
Schwabach dbn dbn

Tuli konduktif dbn dbn

Tuli perseptif dbn dbn
 19

N IX, X
Bagian motorik
Suara biasa/parau/tak bersuara : suara biasa
Kedudukan arcus pharynx : simetris
Kedudukan uvula : di tengah
Pergerakan arcus pharynx/uvula : simetris
Detak jantung : 84 x/m
Menelan : + normal (disfagia -)
Bising usus : + normal 10x/menit)
 20

N.XI

KIRI KANAN
Mengangkat bahu dbn dbn
Memalingkan kepala dbn dbn
N.XII
Kedudukan lidah
- Waktu istirahat : dbn
- Waktu gerak : dbn
- Atrofi : Kanan (-) Kiri (-)
- Fasikulasi/tremor : Kanan (-) Kiri (-)
- Kekuatan lidah pada bagian dalam pipi: dbn
 21

EXTREMITAS

A. SUPERIOR

Inspeksi : atrofi (-), hipertrofi (-), deformitas ( -)

Palpasi : nyeri tekan (-), konsistensi kenyal (-)
Perkusi : miotonik -/-, mioedema ; -/-
Motorik
Kekuatan otot
Lengan Kanan Kiri
22
- M. Deltoid (abduksi lengan atas) : dbn dbn
- M. Biceps (flexi lengan bawah) : dbn dbn
- M. Triceps (ekstensi lengan bawah) : dbn dbn

- Flexi sendi pergelangan tangan : dbn dbn

- Extensi sendi pergelangan tangan : dbn dbn

- Membuka jari-jari tangan : dbn dbn

- Menutup jari-jari tangan : dbn dbn
Tonus otot : normal normal
Refleks fisiologis : BPR : normal/normal
TPR : normal/normal
Refleks patologis : Hoffman : -/-
Tromner : -/-
Lateralisasi (-)
 23

Sensibilitas
Kanan Kiri
Eksteroseptik
- Rasa nyeri superfisial : dbn dbn
- Rasa suhu(panas/dingin) : dbn dbn
- Rasa raba ringan : dbn dbn
Propioseptik
- Rasa getar : dbn dbn
- Rasa tekan : dbn dbn
- Rasa nyeri tekan : dbn dbn
- Rasa gerak & posisi : dbn dbn
Enteroseptik
- Referred pain : dbn dbn
 24

Rasa kombinasi Kanan Kiri

Stereognosis : dbn dbn
Barognosis : dbn dbn
Graphestesia : dbn dbn
Sensory extinction : - -
Loss of body image : - -
Two point tactile discrimination : dbn dbn
 25

INFERIOR
Inspeksi : atrofi (+), hipertrofi (-), deformitas (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), konsistensi kenyal (-)
Perkusi : miotonik ; -/-, mioedema ; -/-
Kekuatan otot
Tungkai Kanan Kiri
Flexi articulatio coxae (tungkai atas) :0 0
Extensi articulatio coxae (tungkai atas) :0 0
Flexi sendi lutut (tungkai bawah) :0 0
Extensi sendi lutut (tungkai bawah) :0 0
Flexi plantar kaki :0 0
Extensi dorsal kaki :0 0
Gerakan jari-jari :0 0

Lateralisasi (-)
 26

Kanan Kiri
Tonus otot : Meningkat Meningkat
Refleks fisiologis: KPR: (+) Normal (+)normal
APR: (+) Normal (+)normal
Refleks patologis:
Babinsky : (-) ( -)
Chaddok : (-) (-)
Openheim : (-) ( -)
Gordon : (-) ( -)
Gonda : (-) (-)
Scaeffer : (-) (-)
 27

Sensibilitas
Kanan Kiri
Eksteroseptik
- Rasa nyeri superfisial : dbn dbn
- Rasa suhu(panas/dingin) : tdl tdl
- Rasa raba ringan : menurun menurun
Propioseptik
- Rasa getar : dbn dbn
- Rasa tekan : dbn dbn
- Rasa nyeri tekan : dbn dbn
- Rasa gerak & posisi : dbn dbn
Enteroseptik
- Referred pain : dbn dbn
 28

Rasa kombinasi
Kanan Kiri
Stereognosis : dbn dbn
Barognosis : dbn dbn
Graphestesia : dbn dbn
Sensory extinction : dbn dbn
Loss of body image : dbn dbn
Two point tactile discrimination : dbn dbn
 29

BADAN
Inspeksi : Atrofi (-), hipertrofi (-), deformitas (-
)
Palpasi
Otot perut : konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)
Otot pinggang : konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)
Kedudukan diafragma: Gerak : Simetris
Istirahat : Simetris
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus normal
Motorik
Gerakan cervical vertebrae
-Fleksi : (+)
-Ekstensi : (+)
-Rotasi : (+)
-Lateral deviation : (+)
 30

Gerakan dari tubuh

-Membungkuk : ( menurun )
-Ekstensi : ( dbn )
-Lateral deviation : ( dbn )
Refleks-refleks
-Refleks dinding abdomen :(+)
-Refleks interskapula : Tdl
-Refleks gluteal : Tdl
-Refleks cremaster : Tdl
-Refleks anal : Tdl
 31

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Jari tangan jari tangan : dbn
Jari tangan hidung : dbn
Ibu jari kaki jari tangan : dbn
Tapping dengan jari-jari tangan : dbn
Tapping dengan jari-jari kaki : tdl
Jalan di atas tumit : tdl
Jalan di atas jari kaki : tdl
Tandem walking : tdl
Jalan lurus lalu putar : tdl
Jalan mundur : tdl
Hopping : tdl
Berdiri dengan satu kaki : tdl
Romber test, jatuh ke : tdl
 32

FUNGSI LUHUR
Apraksia : dbn
Alexia : dbn
Agraphia : dbn
Acalculia : dbn
Finger agnosia : dbn
Membedakan kanan dan kiri : dbn

REFLEKS PRIMITIF
Grasp refleks : (-)
Snout refleks : (-)
Sucking refleks : (-)
Palmo-mental refleks : (-)

SISTEM VEGETATIF
Miksi : inkontinensia urin ( - ) retensio urin (-)
Defekasi : inkontinensia alvi ( - ) retensio alvi (-)
Sekresi keringat : dbn
33
34
35
 RESUME
36
Perempuan, 44th Pasien datang ke Poli Saraf RSD dr. Soebandi
pada hari selasa, 22 Agustus 2017 dengan keluhan lumpuh kedua
kaki. Sebelumnya yaitu 10 bln yll, awalnya hanya kelemahan pada
kaki kanan dan masih bisa berjalan. Kelemahan semakin lama
semakin memberat hingga diikuti kaki kiri kemudian sejak 1 bulan
yll pasien tidak bisa berjalan hingga sekarang. Pasien juga
mengeluh sering geringgingen dan terasa tebal pada kedua
tungkai. Kedua tungkai pasien masih bisa merasakan nyeri, suhu,
tekan, raba dan perubahan posisi. Pasien juga mengeluhkan rasa
panas dan terbakar di pinggang menyebar ke paha atas. Nyeri
pinggang (-). Kejadian ini adalah yang pertama kali dialami pasien.
 DIFERENSIAL DIAGNOSIS
37
- ALS (Amytropic Lateral Sclerosis)
- Syringomielia
 DIAGNOSIS KERJA
38
Diagnosis klinis
- Paraplegi inferior
- Thigmanesteshia inferior

Diagnosis Topis
- Medulla Spinalis

Diagnosis Etiologi
- Susp Tumor Medulla spinalis
 PLANNING TERAPI
39

Consul TS Bedah Syaraf

 PROGNOSIS
40

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
 41

Terima Kasih.