Identitas pasien

Nama : Rusmini
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : karyawan swasta
Tanggal masuk : 10 juli 2017
No.RM : 165475
 Keluhan utama :
Telaah :
0s datang ke IGD Rs bangkatan pada tanggal 10 juli 2017 pukul 12.30
wib,diantarkan oleh anak kandungnya. Os mengeluh perut semakin
membesar sejak 3 minggu lalu,disertai dengan mual (+) muntah (-) susah
buang air kecil (+) kedua kaki terasa membengkak dan nafas terasa sesak.
Sebelumnya os sudah pernah dirawat pada bulan april 2017 dengan
keluhan perut membesar 3 bulan,acites,ikterik,mual (+) muntah (-) BAK
warna the pekat dan dirawat selama 3 hari. Kemudian os dipulangkan
karna perut sudah mengecil dan keluhan sudah membaik.
 Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : commposmentis
Heart rate : 98x/i
Respiratory rate : 20x/i
Temperature : 36,8 c
Berat badan : 43 kg
Tinggi badan : 148 cm
 Status generalisata
A. Kulit
- Warna : sawo matang
- Turgor : kembali cepat
B. Kepala
- Bentuk : normochepali
- Rambut : beruban,tidak mudah dicabut
C. Mata
- Reflek cahaya : + / +
- Pupil : isokor (+/+)
- Konjungtiva : Anemis (- /-)
- Sklera : ikterik (-/-)
e. Wajah
- Pucat : (-)
- oedem : (-)
f. Hidung
- Deviasi septum : (-)
- Pch : (-)
- Sekret : (-)
- Konka Hiperemis : (-)
- Konka pucat : (-)
g. Mulut
- Bibir kering : (-)
- Bibir sianosis : (-)
- Lidah kotor : (-)
- Pinggir lidah hiperemis : (-)
- Gusi Berdarah : (-)
- Tonsil : (-)
h. Leher
- Pembesaran JVP : (-)
- Pembesaran KGB : (-)
- Pembesaran Tiroid : (-)
i. Thorak
1). Paru paru
inspeksi : Terdapat benjolan pada payudarah kiri
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri kesan normal
Perkusi : sonor kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+) kedua lapang paru, wheezing (-), Ronkhi (-)
2). Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat (-)
Palpasi : ictus cordis teraba pada ics v
Auskultas : Bj normal, bunyi tambahan murmur (-) gallop (-)
Perkusi: Batas kanan jantung ICS II linea sternalis dextra
Batas kiri jantung ICS III linea parasternalis sinistra
Batas pinggiran jantung ICS III linea parasternalis sinistra
J. Abdomen
Inspeksi : Perut tampak membesar cembung dan mengkilat,spider
nevi (+)
Palpasi : nyeri tekan (-) ,konsistensi kenyal
Perkusi : Redup seluruh lapang abdomen
Auskultasi : Peristaltik meningkat.

Ekstremitas
Superior : oedem (-), sianosis (-), akral hangat (+)
Inferior : oedem (+),sianosis (-),akral hangat (+)
 Resume
Os datang ke IGD rs bangkatan diantar oleh anak kandungnya
dengan keluhan perut semakin membesar 3 minggu
lalu,mual (+), muntah (-), susah buang air kecil, kedua kaki
membengkak dan nafas terasa sesak. Keluhan seperti ini
sudah pernah di alami os 2 bulan lalu dan keluhan membaik
setelah dirawat.
 Anjuran pemeriksaan penunjang
- Darah lengkap
- USG
- Faal Hati
- Urine Radiologi
- Laparaskopi

Diagnosa Banding
- Acites
- Splenomegali
 Diagnosa Kerja
Sirosis Hepatis

Penatalaksanaan
- O2 1-2 L
- IVFD D5 10 % 10 gtt/I
- Furosemid 2x1
- Spironolakton 1x1
- Ondancentron 3x1
- Laxadine sirup 3x c1
- IVFD Aminoleban 1 fls / hari
 Prognosis
Prognosis tidak baik bila :
- Ikterus yang menetap atau bilirubin darah > 1,5 mg %
- Acites refrakter atau memerlukan diuretik dosis besar
- Kadar albumin rendah (<2,5 %)
- Kesadaran menurun tanpa faktor pencetus
- Hati mengecil
- Perdarahan akibat varises esofagus
- Kompilkasi neurologis
- Kadar protrombin rendah
- Kadar natrium darah rendah (<120 meq/i)tekanan systole <100 mmhg
- CHE rendah
 Pemeriksaan laboratorium
Hb : 11,2 gr/dl
Leokosit : 7000 /mm
Eritrosit : 389.000 /mm
Hematokrit : 4,35 jt/mm
Gula darah ad random : 128 mg/dl
Ureum : 23 mg/dl
Creatinin : 1,0 mg/dl
Urin acid : 8,0 mg/dl
 Urinalisis
warna : negatif
Protein : Negatif
Reduksi : Negatif
Bilirubin : Negatif
Urobilin : Negatif
Keton : Negatif
Blood : Negatif
Bj : 1020
PH : 6,0