Anda di halaman 1dari 59

PLENO PEMICU 3

Benjolan di leher
MODUL INDRA KHUSUS 2017
Kelompok 5
Fasilitator : dr. Adelgrit Trisia, M.Imun
No Anggota Kelompok NIM
1 Nur Amalia Khairiah FAA 114 013
2 Jeanny Yustisia Januarti P FAA 114 014
3 Theresia Bornok Bintang FAA 114 017
4 Tenobella Anggraini I FAA 114 023
5 Andrionaldy FAA 114 029
6 Devi Noor Jannah FAA 114 037
7 Rosariala Dyta FAA 114 039
8 Titania Rampai FAA 114 051
9 Muhammad Riduan FAA 112 011
Benjolan di leher
Seorang anak laki-laki berumur 15 tahun, datang ke poli
THT tanggal 23 Oktober 2009 dengan keluhan benjolan di
leher kiri sebesar telur ayam sejak 2 bulan sebelumnya,
benjolan tidak merah, terasa nyeri bila ditekan. Benjolan
tidak cepat membesar. Terdapat keluhan hidung kiri
tersumbat, penciuman berkurang dan riwayat mimisan
dua kali, tidak banyak dan berhenti sendiri. Terdapat
penurunan pendengaran pada telinga kiri dan tidak ada
keluhan telinga berdenging ataupun keluhan keluar cairan
dari telinga. Pasien mengeluh pusing, tetapi tidak terdapat
sakit kepala, mual, muntah maupun pandangan dobel.
KATA KUNCI
Laki-laki 15 tahun
Keluhan benjolan di leher sebesar telur ayam
(2 bulan sebelumnya)
Benjolan tidak merah, terasa nyeri bila ditekan
Benjolan tidak membesar
Hidung kiri tersumbat, penciuman berkurang,
riwayat mimisan
Penurunan pendengaran telinga sebelah kiri
Pasien mengeluh pusing
IDENTIFIKASI MASALAH
Laki-laki 15 tahun dengan keluhan benjolan di
leher kiri sebesar telur ayam sejak 2 bulan
sebelumnya
Keluhan hidung kri tersumbat, penciuman
berkurang dan riwayat mimisan
Penurunan pendengaran pada telinga kiri dan
pasien mengeluh pusing
Laki-laki 15 tahun
Keluhan benjolan di leher sebesar telur ayam (2 bulan sebelumnya)

Poli THT

Data tambahan :
Anamnesis Keluhan Pemicu :
Pem.Fisik
Keluhan benjolan di leher sebesar
Pem. Penunjang
telur ayam (2 bulan sebelumnya)
Pembesaran multiple KGB lv.II
Benjolan tidak merah, terasa nyeri
uk. 2x1x1cm & 4x4 x2cm
bila ditekan
terfiksir, nyeri tekan (+),
Benjolan tidak membesar
hiperemis (-) & sikatriks bekas
Hidung kiri tersumbat, penciuman
biopsi jarum halus (FNAB) ->
berkurang, riwayat mimisan 2x
Sinistra
(berhenti sendiri)
Penurunan pendengaran telinga
Pembesaran KGB lv. II Uk. 1,5
sebelah kiri
cm x 1 cm, kenyal, terfiksir,
Pasien mengeluh pusing
hiperemis (-) & nyeri (-) ->
Dekstra
DD :

1. Karsinoma Nasofaring
2. Angiofibroma nasofaring
Juvenile
HIPOTESIS
Laki-laki 15 tahun berdasarkan tanda dan
gejala serta riwayat pasien suspek mengalami
karsinoma nasofaring
Pertanyaan Terjaring
1. Anatomi nasofaring
2. Histologi nasofaring
3. Karsinoma nasofaring
a) Definisi dan Klasifikasi
b) Epidemiologi
c) Etiologi
d) Tanda gejala
e) Patofisiologi
f) Faktor risiko
g) Komplikasi
h) Prognosis
i) Tatalaksana
j) Histo PA
4. Angiofibroma nasofaring juvenile
a) Definisi dan Klasifikasi
b) Epidemiologi
c) Etiologi
d) Tanda gejala
e) Patofisiologi
f) Faktor risiko
5. Interpretasi data
Anatomi Nasofaring
Nasofaring adalah ruang trapezoid di belakang koana
yang berhubungan dengan orofaring dan terletak di
superior palatum molle.
Ukuran nasofaring pada orang dewasa yaitu 4 cm tinggi, 4
cm lebar dan 3 cm pada dimensi anteroposterior.
Dinding posteriornya sekitar 8 cm dari aparatus piriformis
sepanjang dasar hidung
Bagian atap dan dinding posterior dibentuk oleh
permukaan yang melandai dibatasi oleh basis sfenoid, basis
oksiput dan vertebra cervical I dan II.
Dinding anterior nasofaring adalah daerah sempit jaringan
lunak yang merupakan batas koana posterior. Batas inferior
nasofaring adalah palatum molle.
Batas dinding lateral merupakan fasia faringobasilar dan m.
konstriktor faring superior
Fossa russenmuller mempunyai hubungan
anatomi dengan sekitarnya, sehingga
berperan dalam kejadian dan prognosis KNF.
Tepat di atas apeks dari fossa russenmuller
terdapat foramen laserum, yang berisi arteri
karotis interna dengan sebuah lempeng tipis
fibrokartilago. Lempeng ini mencegah
penyebaran KNF ke sinus kavernosus melalui
karotis yang berjalan naik.
HISTOLOGI NASOPHARYX
Pada bagian posterior cavitas nasal
bermuara pada nasopharynx, yang
merupakan bagian awal dari pharynx
dan pada caudal berlanjut menjadi
oropharynx, bagian posterior cavitas
oral menjadi larynx. Nasopharynx
dilapisi oleh epitel respirasi (epitel
bertingkat silindris bersilia dengan sel
goblet) dan mukosanya berisi tonsil
pharynx medial dan pada kedua
sisinya terdapat muara tuba auditori
yang menghubungkan dengan telinga
tengah.
https://www.pinterest.com/pin/5113697
32664015838/
Epitel respirasi :
sel silindris bersilia
sel goblet mukosa
sel sikat ( brush border )
sel basal
sel granul kecil
Karsinoma Nasofaring

Karsinoma yang muncul pada daerah


nasofaring (area di atas tenggorok dan di
belakang hidung), yang menunjukkan bukti
adanya diferensiasi skuamosa mikroskopik
ringan atau ultrastruktur
Klasifikasi Karsinoma Nasofaring
Karsinoma Sel skuamosa berkeratin
Karsinoma sel skuomosa non keratinisasi
berdiferensiasi
Karsinoma sel skuamosa keratinisasi tidak
berdiferensiasi
Karsinoma sel skuamosa basaloid
Epidemiologi
Cina Selatan, Hongkong, Singapura, Malaysia
dan Taiwan 10-53 kasus per 100.000
populasi per tahun
laki-laki : perempuan 2-3:1
usia rata-rata pasien saat didiagnosis KNF
adalah 45-55 tahun Pasien muda mempunyai
survival rate lebih baik dibandingkan pasien
tua.
Manifestasi Klinis
Gejala nasofaring
Gejala telinga
Gejala mata
Gejala saraf
Metastasis atau gejala di leher
Patofisiologi Karsinoma
Nasofaring
Langkah-langkah karsinogenesis Langkah-langkah metastasis
Patogenesis karsinoma nasofaring
Patogenesis Karsinoma nasofaring terkait dengan infeksi EBV
Faktor Risiko Karsinoma
Nasofaring
1. Jenis Kelamin Pria
2. Ras Asia dan Afrika Utara
3. Umur 30 50 tahun
4. Makanan yang diawetkan
5. Infeksi Virus Epstein-Barr
6. Riwayat keluarga
7. Faktor Gen HLA (Human Leucocyte Antigen) dan
Genetik
8. Merokok
9. Minum Alkohol
10. Radang kronis daerah nasofaring
Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan Radiologik
a. CT Scan
Melihat tumor primer dan penyebaran ke jaringan sekitarnya
serta penyebaran kelenjar getah bening regional.
b. USG abdomen
Menilai metastasis organ-organ intra abdomen. Apabila dapat
keraguan pada kelainan yang ditemukan dapat dilanjutkan
dengan CT Scan Abdomen dengan kontras.
c. Foto Thoraks
Melihat nodul di paru atau apabila dicurigai adanya kelainan
maka dilanjutkan dengan CT Scan Thoraks dengan kontras.
d. Bone Scan
Untuk melihat metastasis tulang.
2. Pemeriksaan Patologi Anatomik
Spesimen berasal dari biopsi nasofaring. Biopsi
menunjukkan jenis keganasan dan derajat diferensiasi.
Biopsi Nasofaring
Dilakukan dengan tang biopsi lewat hidung atau
mulut dengan tuntunan rinoskopi posterior atau
tuntunan nasofaringoskopi rigid/fiber.
Pelaporan diagnosis karsinoma nasofaring berdasarkan
kriteria WHO yaitu:
1. Karsinoma Sel Skuamosa Berkeratin (WHO 1)
2. Karsinoma Tidak Berkeratin:
a. Berdiferensiasi (WHO 2)
b. Tidak Berdiferensiasi (WHO 3)
3. Karsinoma Basaloid Skuamosa
3. Pemeriksaan serologik
Mendeteksi adanya infeksi EBV sebagai salah
satu faktor penyebab berkembangnya KNF.

4. Pemeriksaan Laboratorium
Hematologik : darah perifer lengkap, LED,
hitung jenis.
Alkali fosfatase, LDH
SGPT SGOT
Histopatologi Karsinoma Nasofaring
Keratinizing Squamous Cell
Carcinoma
- Diferensiasi dari sel skuamous
dengan intercellular bridge atau
keratinisasi.
- Tumor tumbuh dalam bentuk pulau-
pulau yang dihubungkan dengan
stroma yang desmoplastik dengan
infiltrasi sel-sel radang limfosit, sel
plasma, neutrofil dan eosinofil yang
bervariasi.
- Sel-sel tumor berbentuk poligonal
dan berlapis.
- Sel-sel pada bagian tengah pulau
menunjukkan sitoplasma eosinofilik
yang banyak mengindikasikan
keratinisasi.
- keratin pearls
Nonkeratinizing Carcinoma
- lembaran padat, pulau-pulau tidak
teratur, lembaran yang diskohesif dan
trabekula bercampur dengan limfosit
dan sel plasma yang bervariasi
jumlahnya.
- Subklasifikasi menjadi subtipe
undifferentiated dan differentiated,
Differentiated Subtype
- Stratified dan membentuk pulau-
pulau
- Stratifikasi sering dengan
pertumbuhan plexiformis
- Terkadang dijumpai intercellular
bridge yang samar-samar.
- Dibandingkan dengan undifferentiated
carcinoma ukuran sel lebih kecil, rasio
inti sitoplasma lebih kecil, inti lebih
hiperkromatik dan anak inti tidak
menonjol
Undifferentiated carcinoma
- Sel-sel tumor yang besar tersusun
sinsitial dengan batas sel yang tidak
jelas,
- inti vesikuler bentuk bulat sampai
oval, dan nukleoli yang jelas di
tengah. Sel-sel sering terlihat padat
atau bahkan tumpang tindih.
- Beberapa sel tumor dapat berbentuk
spindel. Dijumpai infiltrat sel radang
dalam jumlah banyak, khususnya
limfosit, sehingga dikenal juga
sebagai lymphoepithelioma.
- Dapat juga dijumpai sel-sel radang
lain, seperti sel plasma, eosinofil,
epiteloid dan multinucleated giant
cell (walaupun jarang).
- Terdapat dua pola pertumbuhan
undifferentiated subtype yaitu tipe
Regauds,. Tipe kedua yaitu tipe
Schmincke
ANGIOFIBROMA NASOFARING
JUVENILE
Definisi
Angiofibroma nasofaring adalah tumor jinak
pembuluh darah di nasofaring yang secara
histologik jinak, secara klinis bersifat ganas,
karena mempunyai kemampuan mendestruksi
tulang dan meluas ke jaringan sekitarnyaseeprti
sinus paranasal, pipi, mata dan tengkorak, serta
mudah berdarah yang sulit dihentikan.

Klasifikasi
Untuk memudahkan derajat atau stadium
tumor umumnya saat ini menggunakan klasifikasi
Session dan Fisch
Klasifikasi Session
Stage IA : Tumor terbatas pada nares posterior dan/atau
nasofaring
Stage IB : Tumor melibatkan nares posterior dan/atau
nasofaring dengan perluasan ke satu sinus paranasal.
Stage IIA : Perluasan lateral minimal ke dalam fossa
pterygomaksila.
Stage IIB : Mengisi seluruh fossa pterygomaksila dengan
atau tanpa erosi ke tulang orbita.
Stage IIIA : Mengerosi dasar tengkorak; perluasan
intrakranial yang minimal. Stage IIIB : Perluasan ke
intrakranial dengan atau tanpa perluasan ke dalam sinus
kavernosus.
Klasifikasi Fisch
Stage I : Tumor terbatas pada kavum nasi,
nasofaring tanpa destruksi tulang.
Stage II : Tumor menginvasi fossa
pterygomaksila, sinus paranasal dengan destruksi
tulang.
Stage III : Tumor menginvasi fossa infra
temporal, orbita dan/atau daerah parasellar
sampai sinus kavernosus.
Stage IV : Tumor menginvasi sinus kavernosus,
chiasma optikum dan/atau fossa pituitary.
Epidemiologi
Tumor ini jarang ditemukan, frekuensinya
1/5000 1/60.000 dari pasien THT.
Diperkirakan hanya merupakan 0,05 % dari
tumor leher dna kepala. Umumnya terdapat
pada rentang usia 7 s/d 21 tahun dengan
insidens terbanyak antara usia 14-18 tahun
dan jarang pada usia diatas 25 tahun. Pada
pria sering ditemukan pada remaja pria
berusia antara 14-25 tahun
Etiologi
1. Teori Jaringan Asal
Pendapat bahwa tempat perletakan spesifik
angiofibroma adalah di dinding posterolateral atap
rongga hidung.
Lesi berasal dari perlekatan bagian posterior
konka media dan dekat perbatasan superior
foramen sfenopalatina
Lesi terjadi karena pertumbuhan abnormal
jaringan fibrokartilago embryonal di daerah
oskipitalis os sfenoidalis
2. Faktor Ketidakseimbangan Hormon
Faktor ini juga banyak dikemukakan sebagai
penyebab adanya kekurangan androgen atau
kelebihan estrogen. Anggapan ini didasarkan juga
atas adanya hubungan erat antara tumor dengan
jenis kelamin dan umur.
Tanda & Gejala
Sumbatan hidung merupakan keluhan yang
paling sering (80 90%), sumbatan ini bersifat
progresif
Epistaksis berulang yangmassif (45 60%),
sehingga penderita sering datang dengan
keadaan umum yang lemah dan anemia.
Adanya obstruksi hidung memudahkan terjadinya
penimbunan sekret, sehingga timbul rinorea
kronis yang diikuti oleh gangguan penciuman
Khususnya bila sudah meluas ke sinus
paranasal, pembengkakan wajah (10-18%)
Tuba Eustachius akan menimbulkan ketulian
atau otalgia.
Sefalgia heabt biasanya menunjukkan bahwa
tumor sudah meluas ke intracranial. Perluasan
tumor ke rongga intrakranial akan
menimbulkan gejala-gejala neurologis
E. Patofisiolog Angiofibroma Nasofaring
ekspresi yang kuat dari
Mutasi Genetik Fluktuasi hormon seksual
VEGF, TGF-, dan FGF
estrogen > androgen
reseptor di mukosa nasal

Penipisan endotel dan


peningkatan vaskularisasi

Angiofibroma Epistaksis
Nasofaring
Pemeriksaan neurologis N. IX, X

N. IX mengurus komponen faring, nasofaring,


telinga tengah, telinga dalam dan 2/3 belakang
lidah. Seda ngkankomponen otonomnya
mengurus kelenjar parotis. N. X menerima
input sensorik dari faring dan laring serta
menginervasi otot faring, laring dan palatum.
Sehingga pemeriksaan kedua saraf bersamaan
karena fungsi yang saling berkaitan.
Lakukan observasi terlebih dahulu terhadap
palatum mole, arcus pharynx dan uvula pada
kondisi istirahat. Selanjutnya minta pasien untuk
bersuara aaa. Perhatikan kontraksi otot.
Kelumpuhan : arcus pharynx sisi lumpuh lebih
rendah dari sisi sehat dan uvula ke sisi sehat.
Pemeriksaan gag reflex dengan menyentuh
faring atau palatum dengan lidi kapas. (pada
daerah 1/3 posterior lidah)
Pemeriksaan neurologis N. XII
Saraf ini merinervasi otot ekstrinsik dan intrinsik
lidah. Pada inspeksi lidah perhatikan posisi lidah
ketika masih berada di dalam mulut dan ketika
dijulurkan. Perhatikan adanya asimetri, atrofi,
kerutan pada lidah dan fasikulasi ataupun
tremor. Pada saat dijulurkan apabila terdapat
kelumpuhan maka lidah akan berdeviasi ke arah
yang sakit.
Kekuatan otot lidah dapat dinilai dengan
meminta pasien untuk menekan lidahnya pada
pipi kemudian pemeriksa memberikan tahanan
dari pipi sebelah luar.
Apabila terdapat kelumpujan lidah bagian kiri
maka kekuatan lidah saat ditekan ke pipi kanan
akan menurun.
Interpretasi data
Pemeriksaan Hasil Interpretasi
Data

Auricular dextra : liang telinga lapang, membran timpani utuh, refleks TAK
cahaya (+)

Auricular sinistra : liang telinga lapang, membran timpani utuh, refleks Telinga kiri mengalami
cahaya (-) kelainan pada
membran timpani

Retroauricular dexter et sinister: tenang TAK

Pemeriksaan Nasoendoskopi:
Cavum Nasi dextra : lapang, cocha inferior dan media eutroofi, TAK
masa pada nasofaring, fossa rusen muller agak mendatar, torus
tubarius menonjol, muara tuba eustacius terbuka.

Cavum Nasi Sinistra : lapang, cocha inferior eutrofi, cocha media Terdapat massa pada
eutrofi, nasofaring terdapat massa berbenjol warna kemerahan, nasofaring sinistra
fossa rusen muller os, torus tubarius terobliterasi massa, muara
tuba eustacius tertutup.
Pemeriksaan otoskopi
Pemeriksaan nasoendoskopi
a. normal b. Tumor pada nasopharynx
Pemeriksaan Hasil Interpretasi
Data

Pemeriksaan Tenggorok Tak Ada Kelainan

Pemeriksaan Regio Colli Sinistra : Ada Kelainan


Pembesaran multiple KGB lv.II uk. 2x1x1cm & 4x4 x2cm terfiksir, nyeri
tekan (+), hiperemis (-) & sikatriks bekas biopsi jarum halus (FNAB)

Pemeriksaan Regio colli Dekstra : Ada Kelainan


Pembesaran KGB lv. II Uk. 1,5 cm x 1 cm, kenyal, terfiksir, hiperemis (-)
& nyeri (-).

Pemeriksaan bone scan : Tak Ada Kelainan


tidak tampak gambaran metastasis tulang

USG Abdomen Tak Ada Kelainan

Pemeriksaan Toraks Foto Dalam Batas Normal

Pemeriksaan Gigi & Mulut : Ada Kelainan


gangren radiks gigi kiri atas
Pemeriksaan Hasil Interpretasi Data

Pemeriksaan Neurologi : TDBN


paresis n. IX, X sinistra,
paresis n. XII dekstra perifer

Pemeriksaan Audiometri AD DBN


Ambang dengar telinga kanan sebesar 20 dB Normal : 0-20 dB

Pemeriksaan Audiometri AS TDBN


Ambang dengar telinga kiri terdapat tuli Ringan (mild hearing loss) : 21-40 dB
konduktif sedang 47,5 dB dengan penurunan Sedang (moderat hearing loss) : 41-70 dB
pendengaran pada frekuensi 8000 Hz. Berat (severe hearing loss) : 71-90 dB

Hasil Biopsi Jarum Halus ditelinga Kiri : Tipe tanpa diferensiasi dan tanpa keratinisasi
KGB anak sebar karsinoma tidak berdiferensiasi mempunyai sifat yang sama, yaitu bersifat
radiosensitif, Karsinoma tidak berdiferensiasi
mempunyai prognostik
Kesimpulan

Laki-laki 15 tahun berdasarkan tanda


dan gejala, riwayat pasien serta hasil
pemerikasaan mengalami karsinoma
nasofaring
Mescher, Anthony L. Janqueras Basic Histology Ed. 13.
United States : McGraw-HillEducation, 2013
https://www.pinterest.com/pin/511369732664015838/
Adham M, Gondhowiardjo S, Soediro R, Jack Z, Lisnawati ,
Witjaksono F, et al. Pelayanan nasional pelayanan
kedokteran: kanker nasofaring: Kementerian Kesehatan RI
Nuhoni S, Indriani , al e. Panduan pelayanan klinis
kedokteran fisik dan rehabilitasi: disabilitas pada kanker
Jakarta: Perdosri; 2014
Komite Penanggulangan Kanker Nasional . Pedoman
Nasional Pelayanan(kedokteran Kanker Nasofaring.
Kementrian Kesehatan
Komite Penanggulangan Kanker Nasional . Panduan
Penatalaksanaan Kanker Nasofaring. Kementrian Kesehatan
Setiati, Siti. Alwi, Idrus. dkk. Anamnesis dan Pemeriksaan
Fisis Komprehensif. Jakarta. Interna Publishing: 2015
Komite Penanggulangan Kanker Nasional. Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran Kanker Nasofaring (PNPKKNF).
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2015.
Komite Penanggulangan Kanker Nasional. Panduan
Penatalaksanaan Kanker Nasofaring (PNPKKNF). Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia, 2015.
Stricker TP, Kumar V. Neoplasia. In: Kumar V, Abbas AK, Fausto
N, Aster JC, editors. Robbins and Cotran Pathologic Basis of
Disease, Eighth Edition. Philadelphia: Saunders; 2010.
Yoshizaki T, Kondo S, Wakisaka N, Murono S, Endo K, Sugimoto
H, et al. Pathogenic role of Epstein-Barr virus latent
membrane protein-1 in the development of nasopharyngeal
carcinoma. Cancer Lett. 2013 May 12; 337:1-7. doi:
10/1016/j.canlet.2013.05.018.
Price, Sylvia Anderson. Patofisiologi : Konsep Klinis
Proses-Proses penyakit. Ed 6. Jakarta: EGC, 2005
Afifah Himayanti, rahmani Hanifah, DKK. Kapita
Selekta Kedokteran. Media Aesculspius. Ed. IV .FKUI.
Jakarta : 2014
Tao Q, Anthony TC Chan.
Nasopahryngeal Carcinoma: Molecular Pathogenesis
and Therapeutic Developments in Expert
review in molecular medicine. Vol 9. May 2007