Identitas Pasien

Nama : Tn. TG
Jenis Kelamin : Laki- laki
Usia : 42 tahun
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Banjar.
No. medrek : 30XXXX
Tanggal periksa: 22 Oktober 2015
 Anamnesis
Autonamnesis tgl 22/10-15, pk. 11.00, WIB
Keluhan Utama:
Hidung tersumbat.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh hidung tersumbat sejak dua tahun yang lalu
dan hilang timbul, keluhan muncul terutama saat kelelahan dan
terkena udara dingin. Hal ini dirasakan semakin mengganggu.
Keluhan ini disertai dengan keluarnya cairan bening dari
hidung, penciuman bau yang menurun, bersin-bersin terutama di
pagi hari, nyeri kepala sebelah di bagian dahi kiri, dan dari dalam
hidung terasa cairan mengalir ke tenggorokan, nyeri menelan.
Pasien juga merasa suaranya menjadi sengau, bernapas
melalui mulut, dan gangguan saat tidur. Keluhan ini tidak disertai
demam, mimisan, batuk, pendengaran tidak terganggu.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan sudah dialami sejak dua tahun yang lalu,
dengan gejala :
- hidung tersumbat,
- hidung keluar cairan bening, dan
- menurunnya indera penciuman.
Setahun lalu pasien disarankan untuk melakukan
operasi pengangkatan polip.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan
yang sama dengan pasien
 Riwayat Pengobatan
- Pasien mengaku jika tahun lalu seharusnya
dilakukan operasi.
- Jarang control ke dokter.
- Pasien tidak sedang dalam pengobatan jangka
panjang.

Riwayat Alergi
Alergi udara dingin (+) dan debu (+).
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda Vital:
Tekanan Darah : (Tidak dilakukan)
Nadi : 84 x/menit, regular, isi cukup.
Suhu : 36,8 oC
Frekuensi Napas : 21 x/menit
 Status Generalis
Kepala : normochepal
Mata : Sklera ikterik -/-,
Konjungtiva anemis -/-
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), pucat (-)
Thorax : simetris, retraksi -/-, massa -/-, scar -/-
Abdomen : supel, massa -, scar
Ekstremitas : deformitas -, oedem
Kulit : scar
 Status Lokalis THT
Telinga Kanan Telinga Kiri

- helix sign (-) - helix sign (-)

- tragus sign (-) Aurikula - tragus sign (-)

- nyeri tekan retroaurikuler (-) - nyeri tekan retroaurikuler (-)

- hiperemis (-), edema (-) - hiperemis (-), edema (-)

- serumen (-) kecoklatan, sekret (-) - serumen (-) kecoklatan, sekret (-)
CAE
-berbau (-) -berbau (-)

- massa (-) - massa (-)

- intak (+) Membran - intak (+)

- Refleks cahaya (+) Tympani - Refleks cahaya(+)

 Status Lokalis THT
Hidung Kanan Kiri
Sinus paranasal Inspeksi :
Pembengkakan (-)

Palpasi :
nyeri tekan pangkal hidung (-), pipi (-), dahi
(+)

Cavum nasi massa -/-, benda asing -/-

Mukosa hiperemis -/-, sekret -/-
Konka hipertrofi + hipertrofi +
Septum tidak ada deviasi
Pasase udara + Berkurang
 Status Lokalis THT
Oro-Pharynx
Cavum oral : mukosa tenang, gigi geligi caries dentis (-)
Nasofaring : mukosa tenang, massa -, post nasal drip (-)
Mukosa faring : hiperemis (-), sekret (-)
Arkus faring : simetris kanan dan kiri
Uvula : ditengah, edema (-), memanjang (-)
Gigi : caries (+) M2 dan M3 bawah dex&sin,
dan M1 rahang atas kanan kiri.
Tonsil : T1/T1
 Status Lokalis THT
Leher
Trakhea : deviasi (-)
Tiroid : pada perabaan tidak teraba
adanya pembesaran
KGB : pada perabaan tidak ada
pembesaran dan nyeri tekan pada KGB leher
 Resume
Laki-laki berusia 42 tahun datang ke poli THT RSU Banjar
dengan keluhan hidung tersumbat sudah sejak dua tahun lalu.
Keluhan terutama saat kelelahan dan terkena udara dingin. Cairan
bening dari hidung (+), hiposmia (+), bersin-bersin (+), nyeri kepala
(+), PND (+), nyeri menelan (+), suara sengau (+), napas melalui
mulut (+). Jarang control ke dokter, setahun lalu dianjurkan
operasi. Alergi debu dan dingin (+).
Pemeriksaan fisik ditemukan mukosa hidung hiperemis, konka
hipertropi (+/+), pasase udara berkurang pada kiri (-/+), terdapat
caries pada M2 dan M3 bawah dextra & sinistra, dan M1 rahang
atas.
 Pemeriksaan Penunjang
Ct-scan sinus paranasal potongan
sagittal dan coronal.

Diagnosa
Kronik Rhinosinusitis dengan Polip Nasal
sinistra.
 Penatalaksanaan
Non Medikamentosa :
Hindari paparan terhadap pencetus alergi dan istirahat yag cukup,
hindari aktivitas yang berlebihan.

Medikamentosa :
a. Pembedahan Polipektomi
b. Kortikosteroid oral dan nasal drop :
1) Prednisolon 0,5 mg/Kg 0,5x50 = 25 mg, 1xsehari setiap pagi
selama 10 hari menjelang operasi.
2) 2) Betamethasone nasal drop, dua drop tiap satu lubang hidung
dengan posisi kepala terbalik, setelah pemakaian obat jangan
menghirup udara terlalu kencang. Untuk lima hari, 2x sehari.
Polip Nasal

Tinjauan Pustaka
 Polip nasal
Definisi :
Polip nasal ialah massa lunak yang
mengandung banyak cairan didalam rongga
hidung, berwarna putih keabu-abuan yang
terjadi akibat inflamasi mukosa.
 Polip Nasal
Epidemiologi
- Prevalensi nasal polip sebesar 1%-4%.
- Insiden nasal polip > pada pria.
- Puncak insidennya pada usia 40 - 60 tahun.
- Anak-anak sangat jarang 0.1%-0.2%.
- Etnis dan geografis.