UGD : dr Henny

Konsul : dr. William

Unit Stroke : dr. Hening
Bangsal : dr .Yanti & dr. Ina
 IDENTITAS

Nama : Ny. N
Usia : 75 th
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
MRS : 16 Januari 2015
 RPS

Keluhan Utama : Kejang
Lokasi : Intracranial
Onset : 1 bulan SMRS
Kualitas : Kelojotan pada kedua tangan , kaku pada
kedua kaki
Kuantitas : ADL mandiri
 KRONOLOGIS

1 bulan SMRS pasien kejang, satu hari OS dapat kejang 3-4x,
kejang diawali dengan kaku pada tangan dan kaki, kemudian
kelojotan pada kedua lengan dan kaku pada kedua kaki, mata
mendelik ke atas, mulut merot ke kanan, keluar busa dari mulut
(+). Lamanya kejang 3-5 menit. Sebelum kejang kadang OS merasa
gelisah seperti ada yang ingin mendekati dan berkeringat banyak.
Saat kejang OS tidak sadar, sebelum kejang OS biasanya tertidur
dan bangun dalam keadaan bingung. OS pertama kali kejang saat
bayi, demam (+). Kemudian OS kejang lagi pada usia 14 tahun
sampai sekarang. Biasanya kejang muncul saat OS sedang banyak
pikiran atau capek. Namun 1 bulan belakangan ini kejang
semakin sering. Biasnya OS kejang 2-3x dalam 1 bulan. OS berobat
rutin ke spesialis saraf di pemalang.

3 Minggu SMRS OS dirawat karena pusing berputar.
OS merasa geleyengan, mual (+), muntah (+), keringat
dingin (+). OS merasa pendengaran pada telinga
kanannya berkurang, bunyi berdenging (-), gemerebeg
(-), keluar cairan dari telinga (-). OS juga merasa tebal
pada wajah sisi kanannya. Kemudia OS dirujuk Ke
RSDK.
OS lahir normal, berat badan lahir normal, tanpa
penyulit, tidak pernah jatuh sewatu kecil.

Faktor memperberat : -
Faktor Memperingan : -
Gejala Penyerta : pusing berputar, tebal pada wajah
sebelah kanan, pendengaran telinga kanan berkurang
 RPD

2 tahun SMRS mulut OS merot ke kanan, terjadi
setelah kejang. Lemas separuh badan (-),
mengangkat alis (+), lagoftalmus (-)
Kejang demam (+)
Epilepsi sejak 10 tahun lalu
 RPK

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
 SOSIAL EKONOMI

Os bekerja sebagai ibu rumah tangga,suami seorang
tukang, memiliki 1 anak yang masih kecil. biaya
pengobatan ditanggung BPJS
Kesan : Sosial ekonomi kurang
 Pemeriksaan Fisik

KU : baik
GCS : E4M6V5
TD : 120 / 80 mmHg
HR : 80 x/m
RR : 20 x/m
T : 36,8
 Status Internus

Mata : conj. Anemis -/- sklera ikterik -/-
Thorax : cor : S I-II normal, galloup (-), murmur (-)
pulmo : ves/ves, rh-/-, wh -/-
Abdomen : BU (+) normal, tympani, supel, lemas
Extremitas : edema -/- akral hangat +/+
 Status Neurologis

Mata : Pupil bulat isokor 2,5 mm / 2,5 mm,
Reflex Cahaya +/+
Leher : Kaku kuduk (-)
Nn. Craniales : Disfungsi N V
Parese N VII sinistra
Disfungsi N VIII dextra
 MOTORIK

Motorik Superior Inferior
Gerakan +/+ +/ +
Kekuatan 555/555 555/555
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
RF +2/+2 +2/+2
RP -/- -/-
Klonus -/-
 SENSIBILITAS

Dalam batas normal
 VEGETATIF

Dalam batas normal
 LABORATORIUM
Laboratorium
Hb
Ht
Nilai
13,8
39,6%
Nilai normal
12-15
35-47
Eritrosit 5 juta/mmk 4,4-5,9 juta
MCH 27,8 pg 27-32
MCV 79,9 fl 76-96
MCHC 34,5 g/dl 29-36
Leukosit 12.300/mmk 3600-11000
Trombosit 372.600/mmk 150-400ribu
RDW 13,6 11.6-14.8
MPV 8,3 4-11

Nilai Nilai normal

Ur 17 mg/dl 15-39

Cr 0,74 mg/dl 0,6-1,3

GDS 103 mg/dl 80-160

Magnesium 0.92 mmol/L 0.74-0.99 mmol/L

Calcium 2.56 mmol/L 2.12-2.52 mmol/L

Natrium 126 mmol/L 135-145

Kalium 3,9 mmol/L 3,5-5,1

Chlorida 104 mmol/L 98-107

THORAX FOTO


KESAN :
Cor tidak membersar
Pulmo tidak tampak infiltrat
CT SCAN



KESAN :
Tidak tampak gambaran SOL
Tidak tampak perdarahan maupun infark
intraparenkim
Tidak tampak tanda-tanda peningkatan tekanan
intracranial
EKG

 DIAGNOSA
I. DK :
Kejang
Parese N VII sinistra
Disfungsi N V
Disfungsi N VIII

DT : Batang Otak

DE : Susp. CPA Tumor

II. DK : Kejang tonik klonik

Intracranial
Epilepsi Partial Kompleks

DT: Intracranial

DE: Epilepsi Partial Kompleks

 PLANNING

Konsul THT
EEG rutin
Px Audiovestibulometri
 THERAPY

IVFD RL 20 tpm
Inj. Dexamethason 10 mg / 8 jam (iv)
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam (iv)
Betahistin 8 mg/8 jam (po)
OAE : Carbamazepine 1 tab /12 jam (po)
Phenitoin 2 tab/24 jam (po)
As. Folat 1 tab/ 24 jam (po)
PHB 30mg/24 jam (po)

Mx : KU, TTV, defisit neurologis
Ex : menjelaskan kepada keluarga mengenai
penyakit, prognosis, dan tata laksananya