PERSIAPAN RUMAH SAKIT

Menuju Akreditasi Paripurna

..

Dr. Andi Ardjuna Sakti,SH.,MPH

Kasie Mutu Subdit Mutu dan Akreditasi Yankes Rujukan
Direktorat Mutu dan Akreditsi Pelayanan Kesehatan

Dibawakan dalam acara Workshop Sasaran Keselamatan Pasien 1

di RSUD Dr. Sobirin Musirawas, tanggal 29 Juli 2017

 Curiculum Vitae
Dr. Andi Ardjuna Sakti,SH.,MPH
ardjunapasopati@yahoo.co.id/ 0816 480 2630
Kasie Mutu Subdit Mutu dan Akreditasi Yankes Rujukan
Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan

Pendididkan
Pasca Sarjana UGM th 2009
Fak Hukum Univ Tridharma Balikpapan th 2008
Fak Kedokteran UNHAS th 1996

Pengalaman Kerja
Kasubag Hukum Hukormas Setditjen BUK Kemkes 2011 2015
Kasie Penunjang Medik RSUD Kab Bekasi 2009 2010
Kasie Perencanaan dan Anggaran RSUD Kab bekasi 2007 2009
Kasie Kesejahteraan Keluarga Dinkes Kab Bekasi 2003 2005
Kepala Puskesmas Cibarusah Kab Bekasi Th 2003

Pengalaman Organisasi
Kompartemen Hukum PERSI Pusat 2015 2018
Kompartemen Hukum ARSADA Pusat 2013 - 2016
Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia (PB IDI)
Perhimpunan Dokter Umum Indonesia (PDUI)
Asosiasi Klinik Kota Bekasi (Asklin)
Surveior Manajemen (KARS) tahun 2016 -
BAGAIMANA KESIAPAN
RSUD DR. SOBIRIN
MUSIRAWAS
 KESELAMATAN PASIEN

Bukan suatu pilihan

tetapi merupakan hak pasien
yang mempercayakan masalah kesehatan
pada sistem pelayanan kesehatan kita

Sir Liam Donaldson,

Chair, WHO World Alliance for patient Safety,
Forward Programme, 2006 - 2007
LANGKAH DAN STRATEGI

5
Komitmen ..

PROSES PERBAIKAN MUTU & KINERJA PELAYANAN KESEHATAN SECARA

BERKESINAMBUNGAN YANG TERSTANDAR & TERUKUR
MELALUI AKREDITASI
 Dewas Pemilik

KOMITMEN
Para Pimpinan
Direktur RS
di RS

Staf RS
 Akred
itasi Ta
h un 201
wa s 7
si ra
u
bir in M
. So
r
Dd
RSU

8
 LANGKAH DAN STRATEGI
DALAM PERSIAPAN AKREDITASI

1. 2.
Pembentuka Penyusunan
3. 4. Telusur
n Tim/Pokja Dokumen Sosialisasi

5. Survey 7. Medical
6 Dokumen
Simulasi Record 8. POA
SDM Review
Internal Review

9. Pertemuan
berkala
1. Pembentukan Tim/Pokja
Ketua Tim
Akreditasi

Sekretaris

Pokja Pokja Pokja Pokja

 TIM/POKJA AKREDITASI RS

Tugas pada Tugas Implementa

waktu melakukan si standar
persiapan gap analisis oleh para
akreditasi & dan pimpinan
survei menyusun unit kerja
akreditasi regulasi
 Tetapkan Hari Akreditasi

Setiap Bulan lakukan pertemuan semua Pokja

2. Penyusunan Dokumen

Pelayanan
RS dan
Unit kerja

13
Contoh Format Logo
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ..
NOMOR
TENTANG
.
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH .
Menimbang : a. Bahwa
b. Bahwa
Mengingat : 1. ..
2. ..
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ..TENTANG

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Pasal 2

Ditetapkan di .
pada tanggal ..

NAMA JABATAN,
Tanda Tangan dan Cap jabatan

NAMA LENGKAP
Contoh Format
Logo
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ..
NOMOR
TENTANG
.
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH .
Menimbang : a. Bahwa
b. Bahwa
Mengingat : 1. ..
2. ..
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ..TENTANG ..
KESATU :
KEDUA : ..
Ditetapkan di .
pada tanggal ..

NAMA JABATAN,
Tanda Tangan dan Cap jabatan

NAMA LENGKAP
Format Pedoman Pelayanan RS

BAB I PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
PENGERTIAN
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III KEBIJAKAN
BAB IV TATA LAKSANA
BAB V DOKUMENTASI
Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :

BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
Laporan Harian
Laporan Bulanan
Laporan Tahunan
Format Isi SPO ..

NAMA RS Nama SPO .UDUL SPO

Nama dan Logo
Rumah Sakit No. Dokumen No. Revisi Halaman
LOGO

SPO Tanggal terbit Ditetapkan :

Direktur RS
PENGERTIAN berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian.
TUJUAN berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik.

KEBIJAKAN berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang menjadi dasar dibuatnya SPO

PROSEDUR menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan

proses kerja tertentu.
UNIT TERKAIT unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut
 Checklist Dokumen
Sasaran Keselamatan Pasien
NO STANDAR/ DOKUMEN
EP
1 SKP 1 Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien
SPO pemasangan gelang identifikasi
SPO identifikasi sebelum memberikan obat, darah/produk darah, mengambil
darah/specimen lainnya, pemberian pemberian pengobatan dan
tindakan/prosedur.
2 SKP 2 Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif
SPO komunikasi lisan/ lisan via telp

3 SKP 3 Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-obat yang high alert minimal
mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan, dan penyimpanan obat high alert
Daftar obat-obatan high alert
Daftar Obat LASA/NORUM
Daftar elektrolit konsentrat
NO STANDAR/ DOKUMEN
EP

4 SKP 4 Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah untuk untuk memastikan tepat
lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan
pengobatan gigi / dental
SPO penandaan lokasi operasi
Dokumen: Surgery safety Check list di laksanakan dan dicatat di rekam medis
pasien operasi

5 SKP 5 Kebijakan / Panduan Hand hygiene

SPO Cuci tangan
SPO lima momen cuci tangan
Dokumen Implementasi:
Indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
Bukti Sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tangan
No Standar/ Dokumen
EP
6 SKP 6 Kebijakan / Panduan/SPO asesmen dan asesmen ulang risiko
pasien jatuh
Kebijakan langkah langkah pencegahan risiko pasien jatuh
SPO pemasangan gelang risiko jatuh
Dokumen Implementasi: Form monitoring dan evaluasi hasil
pengurangan cedera akibat jatuh
3. Sosialisasi

1. Pokja terkait menyiapkan bahan sosialisasi: berupa

kebijakan, SPO, panduan, formulir dll
2. Pokja terkait bekerjasama dengan bagian diklat untuk
menentukan jadwal dan sasaran peserta sosialisasi.
3. Diklat membuat undangan untuk sosialisasi kepada
Ka Instalasi, Ka Ruang, Ka KSM, Ka KFK, Farmasis,
Ahli gizi, dll
4. Pokja terkait melakukan sosialisasi. (Siapkan
undangan, daftar hadir)
5. Sosialisasi bisa dalam bentuk: surat edaran,
distribusi dokumen, ceramah, pitstop, leaflet,
spanduk, banner, tulisan dll
6. Ka Instalasi/ Ka Ruang/ PJ Shift melakukan
sosialisasi pada setiap pertemuan pagi/ setiap
shift
7. Pokja terkait melakukan sosialisasi pada
pertemuan karyawan, pertemuan KSM, dll
Pitstop Akreditasi

24
4. Telusur
Metode evaluasi untuk menelusuri sistim pelayanan di rumah
sakit secara efektif dengan mencari bukti bukti implementasi
mutu pelayanan dan keselamatan pada pelayanan pasien yang
dirawat dirumah sakit.
Siapa yang telusur
- Para Pimpinan RS
- Para Pimpinan Klinis
- Pokja Akreditasi
- Staf yang sudah dilatih menjadi asesor internal
 Apa yang ditelusur
- Pasien secara individual
- Manajemen Penggunaan Obat
- Sistem Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
- Sistem Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.
- Sistem Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
METODE PEMBUKTIAN KEPATUHAN TERHADAP STANDAR
 Contoh Pertanyaan untuk Perawat

Bagaimana memastikan bahwa obat diberikan pada orang yang tepat

Bagaimana memastikan bahwa perintah dokter untuk memberikan obat lewat
telepon diterima secara benar
Bagaimana implementasi aturan pengamanan obat high alert dan high risk
Bagaimana pengelolaan obat emergency dan obat yang dibawa sendiri oleh pasien
Bagaimana edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penggunaan obat
(discharge planning)
 Pertanyaan untuk pasien/keluarga

Penjelasan apa yang anda dapatkan dari dokter tentang obat yang diberikan
(manfaat,cara minum, dan efek samping, dll)
Penjelasan apa yang anda dapatkan dari perawat tentang obat yang diberikan
(manfaat,cara minum,waktu, dosis,efek samping).
Ceritakan bagaimana cara perawat memberikan obat (identifikasi pasien dengan
benar)
Ceritakan bagaimana memberitahukan kepada perawat jika anda mengalami efek
samping obat
Ceritakan bagaimana dokter/perawat memberikan penjelasan tentang peggunaan
obat sebelum pulang
5. Survei Simulasi Internal
6. Review File SDM

Cek Kelengkapan File Dokumen

7. Review Rekam Medis
8. Plan Of Action
9. Pertemuan Berkala
 Sumber Penilaian Akreditasi
Dokumen Kebijakan, prosedur, penerapan, di tingkat korporat, unit
kerja

Wawancara Individu, tim, 4 tingkatan kepemimpinan

Telusur lapangan Unit pelayanan dan penunjang kesesuaian,

pemahaman kepatuhan

Penelusuran Rekam Medik

 Perjalanan Rumah Sakit Terkait Akreditasi

Proses Implementasi
Standar Akreditasi
Struktur-Proses-Outcome

Survei Akreditasi
Asesmen Pemenuhan
Persiapan Standar
Akreditasi

Survei 323 Standar- 1237 EP Hasil

Verifikasi Kelulusan
Rekomendasi
PPS
Perencanaan
Perbaikan
Strategis
 Kesimpulan
Akreditasi merupakan proses perjalanan tanpa akhir

Berfokus pada pasien

Budaya dan semangat Continuous Improvement

Membentuk RS dengan pelayanan yang bermutu dan

aman (Quality and Safety)
Pastikan bahwa persiapan akreditasi hanyalah sebagian
dari rangkaian perjalanan ini.
Ada Pertanyaan..

TERIMAKASIH