Konsep Dokumentasi

Keperawatan

DISUSUN OLEH :
DINDA PUSPITANINGRUM
INDAH CHAIRUNISA
SONIA DESTIANI
UBAEDILLAH
 Definisi

Dokumen adalah suatu catatan yang dapat

dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan
hukum.
Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan
mencatat atau merekam peristiwa dan objek
maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang
dianggap berharga dan penting (Tungpalan ,1983).
 Komponen Dokumentasi Keperawatan

Komunikasi
Dokumentasi merupakan komunikasi secara tertulis
sehingga perawat dituntut untuk dapat
mendokumentasikan secara benar.
Proses Keperawatan
mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan
tindakan dan pelaksanaan tindakan, kemudian perawat
mengevaluasi respon klien terhadap proses dan hasil
tindakan keperawatan baik secara subyektif maupun
obyektif.
Standar Dokumentasi Keperawatan
adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas
dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat
dalam suatu situasi tertentu.
 Tujuan

Sebagai Sarana Komunikasi

Sebagai Tanggung Jawab Dan Tanggung Gugat
Sebagai Informasi Statistik
Sebagai Sarana Pendidikan
Sebagai Sumber Data Penelitian
Sebagai Jaminanan Kualitas Pelayanan Kesehatan
Sebagai Sumber Data Perencana Asuhan
Keperawatan Berkelanjutan
 Manfaat

Barang Bukti Di Pengadilan

Jaminan Mutu
Komunikasi
Keuangan
Pendidikan
Penelitian
Akreditasi
 Prinsip-Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Isi Pencatatan
Teknik Pencatatan
Jenis Jenis Pencatatan
 Trend Dan Perubahan Yang Berdampak
Terhadap Dokumentasi Keperawatan

Praktik Keperawatan
Perubahan terhadap praktik keperawatan
professional berdampak terhadap kegiatan
pencatatan keperawatan.
Lingkup Keperawatan
Perubahan yang terjadi pada sistem pelayanan
kesehatan di Indonesia membawa Lingkup praktik
keperawatan yang berdampak terhadap
dokumentasi perawat.
 Hal-hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam
Pendokumentasian Keperawatan
Potter dan perry (1986) memberikan panduan sebagai peunjuk cara
mendokumentasikan dengan benar :
Jangan menghapus dengan menggunakan tip_ex atau mencoret tulisan
yang salah ketika mencatat, karena akan tampak seakan- akan perawat
mencoba menyembunyikan informasi atau merusak dokumentasi. Cara
yang benar adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang salah,
tulis kata salah lalu diparaf kemudian tulis kata yang benar.

Tulislah kondisi objektif klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan. Jangan menulis komentar yang bersifat yang mengkritik klien
maupun tenaga kesehatan yang lain, karena pernyataan tersebut dapat
dipergunakan sebagai bukti terhadap perilaku yang tidak professional atau
asuhan keperawatan yang tidak bermutu.

Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis

dapat diikuti dengan kesalahan tindakan. Oleh karena itu jangan tergesa
gesa melengkapi catatan, pastikan informasi akurat.

Catat hanya fakta, catatan harus akurat dan reliabel. Pastikana apa yang
ditulis adalah fakta, jangna berspekulasi atau menulis perkiraan saja.
Lanjutan

Jangan biarkan pada akhir catatan perawat kosong. Karena orang lain
daptat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong
tadi. Untuk itu buat garis horizontal sepanjng area yang kosong dan
bubuhkan tanda tangan di bawahnya.

Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis sengan menggunakan tinta dan
menggunakan bahasa yang lugas, karena tulisan yng tidak terbaca dapat
disalah tafsirkan sehingga menimbulkan kesalahan dan dapat dituntut oleh
pengadilan.

Jika mempertanyakan suatu instruksi, catat bahwa anda sedang

mengklarisifikasi karena jika perawat melakukan tindakan diluar batas
kewenangan dapat dituntut.

Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan
bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya. Jadi jangan menuliskan
pertanggung jawaban orang lain.
Lanjutan

Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum

(kurang spesifik), tulis secara lengkap, singkat, padat
dan objektif.

Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan

akhiri dengan tanda tangan (nama). Pastikan urutan
kejadian dicatat dengan benar dan ditanda tangani.
Hal itu menujukan orang yang bertanggung gugat
atas dokumentasi tersebut. Jangan tunggu sampai
akhir giliran dinas baru mencatat peruban penting
yang terjadi beberapa jam lalu.
 Tahap-Tahap Dokumentasi Keperawatan

Tahap Pengkajian
Tahap Diagnosa Keperawatan
Tahap Perencanaan
Tahap Pelaksanaan
Tahap Evaluasi
 Kesimpulan

Dokumentasi keperawatan adalah Merupakan

informasi yang akan menjadi dasar desiminasi
tentang keadaan klien kepada lembaga orang yang
berkepentingan merupakan catatan yang dapat
menginformasikan status kesehatan pasien/ klien,
perubahan-perubahan yang terjadi, perkembangan
kesehatan dari waktu setiap kali kilen mendapatkan
bantuan pelayan kesehatan
THANK YOU