MINI CEX THT

RHINITIS ALERGIKA
Pembimbing :
KRH. Dr. dr. H. Djoko Sindhusakti Widyodiningrat, Sp.THT - KL (K),
MBA., MARS., M.Si, Audiologist
Dr. dr. H. Iwan Setiawan Adji, Sp. THT KL
dr. Dimas Adi Nugroho, Sp. THT KL

Diajukan Oleh :
Yayuk Wulandari S.Ked

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT KL

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
 Nama : Bp. S
Umur : 47 Tahun
Alamat : Tasikmadu
Pekerjaan : Guru
Tgl pemeriksaan : 04 Mei 2017

Identitas Pasien
 Hidung buntu / tersumbat

Keluhan Utama
Pasien datang ke poli THT RSUD Karanganyar dengan
keluhan hidung buntu. Keluhan ini dirasakan pada kedua
rongga hidung. Mulai dirasakan pasien sejak 4 bulan yang
lalu, hidung tersumbat ini dirasakan terus menerus
sehingga pasien mengalami kesulitan saat bernapas. Pasien
terkadang bernapas dengan bantuan mulut.

Keluhan semakin memberat ketika akan tidur malam

hari dan saat pasien berada di ruangan atau tempat yang
dingin dalam waktu yang cukup lama. Keluhan ini juga
tidak berkurang denggan pemberian obat yang
diberikan oleh dokter tempat pasien memeriksakan diri
sebelum ke RSUD Karanganyar.

Riwayat Penyakit Sekarang

Selain mengeluhkan hidung buntu pasien juga sering
merasa hidungnya gatal dan sering bersin-bersin. Pasien
memiliki kebiasaan sisi dengan keras, karena pasien
berusaha untuk mengeluarkan cairan yang ada di dalam
hidung kkarena sulit untuk keluar. Cairan yang keluar
berwarna putih sedikit kental, tidak bau dan jumlahnya
cukup banyak.
Pasien juga terbiasa menggosok-gosok hidungnya karena
gatal. Pasien mengatakan sering ada cairan yang
mengalir di hidung bagian belakang dan dirasakan
mengalir sampai ke tenggorokan. Berkurangnya fungsi
penciuman (-), pusing (+) jarang, sesek (+), batuk (-)
jarang, pilek (+) sering, mual (-), muntah (-), mata berair
(+), suara bindeng (+), pendengaran terganggu (-), keluar
cairan ditelinga (-), benging (-), nyeri menelan (-).

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan sama : diakui (4 bulan yang lalu, belum membaik)
Hipertensi : disangkal
DM : disangkal
Asma : disangkal
Alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat keluhan serupa : disangkal
Hipertensi : disangkal
Diabetes Melitus : disangkal
Asma : disangkal
Alergi : disangkal
Penyakit jantung : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

 Keadaan umun : Baik, Compos Mentis
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Suhu badan : 36,4 oC
Respirasi : 20x/menit
Nadi : 88x/menit

Kepala : Bentuk normocephal, rambut tidak rontok dan tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-)
Mulut : Sianosis (-), Halitosis (-), Bibir kering (-), stomatitis (-)
Leher : Retraksi suprasterna (-), deviasi trachea (-), peningkatan JVP ( -),
PKGB (-)
Thorax : Suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), BJ I /II
reguler
Abdomen : Distended (-), nyeri tekan (-), peristaltik (+), timpani (+)
Ekstremitas : Edema tungkai (-/-), akral hangat (+/+)

Pemeriksaan Fisik (status generalis)

 Telinga
Bagian Telinga Kanan Kiri
Daun Telinga Kelainan kongenital (-), Trauma (- Kelainan kongenital (-), Trauma (-
), Radang (-), Kelainan Metabolik ), Radang (-), Kelainan Metabolik
(-), Nyeri tarik (-), Nyeri tekan (-) (-), Nyeri tarik (-), Nyeri tekan (-)
Dinding Liang Cukup lapang (N), Sempit (-), Cukup lapang (N), Sempit (-),
Telinga Hiperemi (-), Edema (-), Massa (-) Hiperemi (-), Edema (-), Massa (-)
Sekret / Bau (-), Warna (-), Jumlah Bau (-), Warna (-), Jumlah
serumen (sedikit), Jenis (serumen) (sedikit), Jenis (serumen)

Membran Warna (putih), pelebaran Warna (putih), pelebaran

Timpani pembuluh darah (-), refleks cahaya pembuluh darah (-), refleks cahaya
(+), Bulging (-), Retraksi (-), (+), Bulging (-), Retraksi (-),
Atrofi (-) Atrofi (-)

Pemeriksaan Fisik (status lokalis)

 Telinga

Kanan Kiri
Mastoid Tanda radang (-), Fistel (-), Tanda radang (-), Fistel (-),
Sikiatrik (-), Nyeri tekan (-), Nyeri Sikiatrik (-), Nyeri tekan (-), Nyeri
ketok (-) ketok (-)
Tes Garputala Rinne (+), Schwabah (sama dengan Rinne (+), Schwabah (sama dengan
pemeriksa), Weber (tidak ada pemeriksa), Weber (tidak ada
lateralisasi), telinga Normal lateralisasi), telinga Normal

Pemeriksaan Fisik (status lokalis)

 Hidung

Pemeriksaan Kanan Kiri

Hidung Luar Deformitas (-), Kelainan Deformitas (-), Kelainan

kongenital (-), Trauma (-), kongenital (-), Trauma (-),
Radang (-), Massa (-) Radang (-), Massa (-)

Sinus Paranasal Nyeri tekan (-), Nyeri ketok (-) Nyeri tekan (-), Nyeri ketok (-)

Pemeriksaan Fisik (status lokalis)

 Hidung Rhinoskopi Anterior
Pemeriksaan Kanan
Vestibulum Vibrise (-), Radang (-)
Kavum Nasi Cukup lapang (N), sempit (-),
Sekret Lokasi (di kavum nasi), Jenis
(mukous), Jumlah (cukup banyak),
Bau (-)
Konka Ukuran (hipertrofi), warna (sedikit
keunguan), permukaan (licin), edema
inferior (+)
Konka media Ukuran (hipertrofi), warna (sedikit
keunguan), permukaan (licin), edema
(+)
Septum Deviasi (+), permukaan (licin),
warna (merah muda), spina (-), krista
(-), abses (-), perforasi (-)
Massa Lokasi (-), beentuk (-), ukuran (-),
konsistensi (-), mudah digerakkan(-)
Pemeriksaan Fisik (status lokalis)
Kiri
Vibrise (-), Radang (-)
Cukup lapang (N), sempit (-),
Lokasi (di kavum nasi), Jenis
(mukous), Jumlah (cukup banyak),
Bau (-)
Ukuran (hipertrofi), warna (sedikit
keunguan), permukaan (licin), edema
(+)
Ukuran (hipertrofi), warna (sedikit
keunguan), permukaan (licin), edema
(+)
Deviasi (+), permukaan (licin),
warna (merah muda), spina (-), krista
(-), abses (-), perforasi (-)
Lokasi (-), beentuk (-), ukuran (-),
konsistensi (-), mudah digerakkan(-)
 Hidung Rhinoskopi Posterior
Pemeriksaan Telinga Kanan Telinga Kiri
Koana Cukup lapang (N), sempit (-), Cukup lapang (N), sempit (-),

Mukosa Warna (merah muda), edema (+), Warna (merah muda), edema (+),
jaringan granulasi (-), jaringan granulasi (-),
Konka Ukuran (normal), warna (merah Ukuran (normal), warna (merah
muda), permukaan (licin), edema (-) muda), permukaan (licin), edema (-)
superior
Adenoid Ada (+) Ada (+)

Muara tuba Tertutup secret (+), edema mukosa Tertutup secret (-), edema mukosa (-)
(+)
eustachius
Post nasal Ada (+), jenis (mukous) Ada (+), jenis (mukous)

drip
Massa Lokasi (-), ukuran (-), bentuk (-), Lokasi (-), ukuran (-), bentuk (-),
permukaan (-) permukaan (-)

Pemeriksaan Fisik (status lokalis)

 Orofaring dan Mulut
Pemeriksaan Telinga Kanan
Palatum mole + Simetris (+), warna (merah muda),
arkus faring edema (-), bercak/eksudat (-),
Dinding faring Warna (merah muda), permukaan (-)
Tonsil Ukuran (T1), warna (merah muda),
permukaan (licin), muara kripti
(tidak melebar), detritus (-), eksudat
(-), perlengketan pilar (-)
Peritonsil Warna (merah muda), edema (-),
abses(-)
Tumor Lokasi (-), bentuk (-), ukuran (-),
permukaan (-), konsistensi (-)
Gigi Karies/radiks (-), kesan (-)
Lidah Warna (merah muda), bentuk
(normal), deviasi (-), massa (-)
Pemeriksaan Fisik (status lokalis)
Telinga Kiri
Simetris (+), warna (merah muda),
edema (-), bercak/eksudat (-),
Warna (merah muda), permukaan (-)
Ukuran (T1), warna (merah muda),
permukaan (licin), muara kripti
(tidak melebar), detritus (-), eksudat
(-), perlengketan pilar (-)
Warna (merah muda), edema (-),
abses(-)
Lokasi (-), bentuk (-), ukuran (-),
permukaan (-), konsistensi (-)
Karies/radiks (-), kesan (-)
Warna (merah muda), bentuk
(normal), deviasi (-), massa (-)
 Laringoskop indirek

Pemeriksaan Telinga Kanan Telinga Kiri

Epiglotis bentuk (N), Warna (merah muda),
edema (-), pinggir (rata), massa (-)
Aritenoid Warna (merah muda), edema (-),
massa (-), gerakan (N)
Ventrikular band Warna (merah muda), edema (-),
massa(-)
Plika Vokalis Warna (putih), gerakan (simetris),
pinggir medial (rata), massa (-)
Subglotis/trachea Massa (-), sekret (-),
Sinus piriformis Massa (-), sekret (-),
Valekule Massa (-), sekret (-),
bentuk (N), Warna (merah muda),
edema (-), pinggir (rata), massa (-)
Warna (merah muda), edema (-),
massa (-), gerakan (N)
Warna (merah muda), edema (-),
massa(-)
Warna (putih), gerakan (simetris),
pinggir medial (rata), massa (-)
Massa (-), sekret (-),
Massa (-), sekret (-),
Massa (-), sekret (-),

Pemeriksaan Fisik (status lokalis)

 Kepala dan Leher
Kepala
Konjungtiva anemis : -/-
Nafas cuping hidung : -/-
Sclera icterik : -/-
Sensibilitas menurun : -/-

Leher
Pembesaran kelenjar getah bening pada leher kanan
dan kiri
(-/-).

Pemeriksaan Fisik (status generalis)

Rhinitis Alergika
Septum Deviasi
Rhinitis Kronik et causa Rhinitis Kronik
Rhinosinusitis

Diagnosis Banding
- Rhinitis Kronik et causa Rhinitis Alergica
- Septum Deviasi

Diagnosis
 Avamys spray hidung 2 dd puff II
Cetirizine tablet 1 dd tab I
Rhinofed tablet 2 dd tab I

Usul : Septum Reposisi

Terapi
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

Prognosis
Usulan pemeriksaan :
- Skin prick test
- Laboratorium Darah Rutin
- Rontgen SPN

Usul
Alhamdulillah
TERIMA KASIH