Jelita Rachmania PD

Ilmu Penyakit Dalam

Pembimbing : dr. Widodo, Sp.PD
 Nama : Ny. LB
Usia : 57 tahun
JK : Perempuan
Alamat : Tritis Baru
Agama : Kristen
Status : Kawin
 Keluhan Utama
Luka di kaki kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 4 minggu sebelum masuk RS pasien mempunyai
luka di telapak kaki kiri namun sejak 2 minggu
terakhir luka terasa panas dan nyeri. Pasien juga
mengaku sempat demam sejak kakinya bengkak.
Pasien merasa lemas dan tidak bersemangat karena
merasakan sakit pada kakinya. Pasien mengalami
penurunan berat badan selama kurang lebih 4 bulan
terakhir padahal konsumsi makanannya cukup. Pasien
juga sering mengeluh BAK yangs erring pada malam
hari. Pasien memang sakit diabetes mellitus sudah 8
tahun dengan pengobatan yang kurang teratur. Pasien
tidak menjaga makan dan tidak melakukan diet serta
latihan dengan teratur. Pasien jarang mengontrol gula
darahnya.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan serupa sebelumnya disangkal.
Riwayat diabetes mellitus sejak 8 tahun yang
lalu, namun tidak berobat teratur. Riwayat
hipertensi, sakit paru, sakit jantung, asma dan
alergi disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit keluarga

Riwayat adanya keluhan yang sama pada
anggota keluarga lain disangkal. Riwayat
hipertensi, diabetes melitus, sakit paru, sakit
jantung dan alergi disangkal.
 Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan umum : Kesakitan
Tanda Vital
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,8
Kepala dan Leher Kepala
Rambut : hitam, distribusi merata,
tidak mudah dicabut
Wajah : simetris, deformitas (-)
Mata
Tidak ada oedem palpebra dextra dan sinistra
Conjungtiva anemis -/-
Sklera ikterik -/-
Pupil isokor, 3 mm
Leher
Inspeksi : Bentuk leher tidak tampak ada
kelainan, tidak tampak pembesaran kelenjar
tiroid, tidak tampak pembesaran KGB, tidak
tampak deviasi trakea
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid,
trakea teraba di tengah, JVP 5-2 cmH2O.
Thorax Inspeksi
Bentuk thorax simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada
pernapasan yang tertinggal, pernapasan torakoabdominal
Tidak tampak retraksi sela iga
Tidak terdapat kelainan tulang iga dan sternum
Palpasi
Pada palpasi secara umum tidak terdapat nyeri tekan dan tidak
teraba benjolan pada dinding dada
Gerak nafas simetris
Vocal fremitus simetris pada seluruh lapangan paru, friction fremitus
(-), thrill (-)
Teraba ictus cordis pada ics 5 linea midclavicularis kiri , diameter 2
cm, kuat denyut cukup
Perkusi
Kedua hemithoraks secara umum terdengar sonor
Batas paru-hepar sulit dinilai, batas paru lambung sulit dinilai
Batas kanan bawah paru-jantung pada ics 5 linea sternalis kanan,
batas kanan atas paru-jantung pada ics 3 linea sternalis kanan
Batas kiri paru-jantung pada ics 5 linea midcavicularis kiri, batas
atas kiri paru-jantung pada ics 3 linea parasternalis kiri
Auskultasi
Suara nafas vesikuler +/+, reguler, ronchi -/-, wheezing-/-
BJ I, BJ II regular, punctum maksimum pada linea midclavicula kiri
ics 5, murmur (-), gallop (-), splitting (-)
Abdomen Inspeksi
Bentuk perut simetris, perut tak tampak distensi,
pinggang tampak simetris dari anterior dan
posterior
Umbilikus terletak di garis tengah
Tidak tampak pulsasi abdomen pada regio
epigastrika
Auskultasi
Bising usus (+) normal
Arterial bruit (-)
Palpasi
Dinding abdomen tak teraba distensi, defans muskular
(-), turgor kulit baik
Secara umum tidak ditemukan nyeri tekan
Hepar dan lien dalam batas normal
Perkusi
4 kuadran terdengar timpani
Hepar dan Lien tak membesar
Ekstremitas Inspeksi
Tampak pembengkakan di kaki bagian kiri
yang juga dibalut kassa dengan rembesan
darah , extremitas atas dan kanan bawah
dapat bergerak aktif dan bebas
Tidak ada gerakan involunter.
Palpasi
Terdapat nyeri tekan di kaki kiri
akral hangat
pitting edema - -
- -
Ulkus edema - -
+ -
Inspeksi :
Lokasi dan letak luka : terletak pada telapak kaki kiri
Stadium iskemi : A ; tanpa iskemia
Stadium perlukaan (wagner) : stadium 3; = Ulkus
dalam yang melibatkan tulang, sendi dan formasi
abses.
Ukuran luka : panjang :5 cm ; lebar: 3 cm
Status vaskuler :
Objective : warna kulit telapak kaki merah tidak
pucat atau sianosis, terdapat pus
Subjective : pasien merasa nyeri
Palpasi :
Pada bagian distal dari luka, akral hangat
Teraba nadi pada a.dorsalis pedis; capillary refill
time : <2 detik
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi

Hemoglobin 12.1 13.2-17.3 g/dl

Hematokrit 34.6 33-45 %

Lekosit 24.06 5-10 ribu/UL

Trombosit 299 150-440 ribu/UL

Eritrosit 3.84 4.4-5.9 juta/UL

Fungsi Hati

SGOT 13 0-34 u/l

SGPT 17 0-40 u/l

Albumin - 3.4-4.8 g/dl

Fungsi Ginjal

Ureum darah 30 20-40

Kreatinin Darah 0.8 0.6-1.5

Glukosa Darah Sewaktu 431 70-140 mg/dl

Sero-Imunologi Hepatitis

HbsAg Negatif Non reaktif

DIAGNOSIS KERJA
Diabetes Melitus
Ulkus DM

PENATALAKSANAAN
A. Non medikamentosa
Debridement
B. Medikamentosa
Infus Asering
Inj Novorapid 3.14
Inj Cotaxime 1 gram 2.1
Sucralfate syr susp 100ml 3.1c
Ketorolac 1gram 3 x 1
 Diabetes melitus terjadi dimana keadaan tubuh
yang tidak dapat mengontrol atau mengolah
glukosa dalam darah. Secara umum penyakit
ini terjadi karena adanya gangguan dari suatu
hormon yang ada di dalam tubuh manusia yang
diproduksi oleh kelenjar pankreas yaitu insulin.
 Di Indonesia berdasarkan penelitian epidemiologis
didapatkan prevalensi Diabetes mellitus sebesar 1,5
2,3% pada penduduk yang usia lebih 15 tahun,
bahkan di daerah urban prevalensi DM sebesar
14,7% dan daerah rural sebesar 7,2%. Prevalensi
tersebut meningkat 2-3 kali dibandingkan dengan
negara maju, sehingga Diabetes mellitus
merupakan masalah kesehatan masyarakat yang
serius. Berdasarkan data Badan Pusat Statistik
Indonesia tahun 2003 penduduk Indonesia yang
berusia di atas 20 tahun sebesar 133 juta jiwa, maka
pada tahun 2003 diperkirakan terdapat penderita
DM di daerah urban sejumlah 8,2 juta dan di daerah
rural sejumlah 5,5 juta.
 Diabetes tipe 1 (destruksi sel beta, umumnya menjurus ke
defisiensi insulin absolut):
Autoimun.
Idiopatik.
Diabetes tipe 2. (bervariasi mulai yang terutama dominan
resistensi insulin disertai defesiensi insulin relatif sampai
yang terutama defek sekresi insulin disertai resistensi
insulin).
Diabetes tipe lain.
Defek genetik fungsi sel beta :
Maturity-Onset Diabetes of the Young (MODY)
DNA mitokondria.
Defek genetik kerja insulin.
Penyakit eksokrin pankreas.
Pankreatitis.
Tumor/ pankreatektomi.
Pankreatopati fibrokalkulus.
 Endokrinopati.
Akromegali.
Sindroma Cushing.
Feokromositoma.
Hipertiroidisme.
Karena obat/ zat kimia.
Pentamidin, asam nikotinat. Glukokortikoid, hormon tiroid.
Tiazid, dilantin, interferon alfa dan lain-lain.
Infeksi: rubella kongenital, sitomegalovirus.
Sebab imunologi yang jarang: antibodi insulin.
Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM: Sindrom
Down, Sindrom Klinefelter, Sindrom Turner dan lain-lain.
Seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes
Mellitus apabila menderita dua dari tiga gejala yaitu
Keluhan TRIAS: Banyak minum, Banyak kencing dan
Penurunan berat badan.
Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari
120 mg/dl
Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih
dari 200 mg/dl
Keluhan yang sering terjadi pada penderita Diabetes
Mellitus adalah: Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Berat
badan menurun, Lemah, Kesemutan, Gatal, Visus
menurun, Bisul/luka, Keputihan.
 Komplikasi Metabolik Akut
Komplikasi akut terdiri dari dua bentuk yaitu hipoglikemia
dan hiperglikemia. Hiperglikemia dapat berupa, Keto Asidosis
Diabetik (KAD), Hiperosmolar Non Ketotik (HNK) dan Asidosis
Laktat (AL). Hipoglikemi yaitu apabila kadar gula darah lebih
rendah dari 60 mg % dan gejala yang muncul yaitu palpitasi,
takhicardi, mual muntah, lemah, lapar dan dapat terjadi
penurunan kesadaran sampai koma. Hiperglikemi yaitu
apabila kadar gula darah lebih dari 250 mg % dan gejala yang
muncul yaitu oliuri, polidipsi pernafasan kussmaul, mual
muntah, penurunan kesadaran sampai koma.
Komplikasi Metabolik Kronik
Komplikasi kronik pada dasarnya terjadi pada semua
pembuluh darah di seluruh bagian tubuh (Angiopati diabetik).
Angiopati diabetik untuk memudahkan dibagi menjadi dua
yaitu: makroangiopati (makrovaskuler) dan mikroangiopati
(mikrovaskuler), yang tidak berarti bahwa satu sama lain
saling terpisah dan tidak terjadi sekaligus bersamaan.
 Ulkus diabetikum adalah salah satu bentuk
komplikasi kronik Diabetes mellitus berupa luka
terbuka pada permukaan kulit yang dapat
disertai adanya kematian jaringan setempat.
Ulkus diabetikum merupakan luka terbuka pada
permukaan kulit karena adanya komplikasi
makroangiopati sehingga terjadi vaskuler
insusifiensi dan neuropati, yang lebih lanjut
terdapat luka pada penderita yang sering tidak
dirasakan, dan dapat berkembang menjadi
infeksi disebabkan oleh bakteri aerob maupun
anaerob.
Beberapa etiologi yang menyebabkan ulkus diabetikum meliputi
neuropati,penyakit arterial,tekanan dan deformitas kaki. Faktor risiko
terjadi ulkus diabetikum pada penderita Diabetes mellitus menurut Lipsky
dengan modifikasi dikutip oleh Riyanto dkk.terdiri atas :
Faktor-faktor risiko yang tidak dapat diubah :
Umur 60 tahun.
Lama DM 10 tahun.
Faktor-Faktor Risiko yang dapat diubah :
Neuropati (sensorik, motorik, perifer).
Obesitas
Hipertensi.
Glikolisasi Hemoglobin (HbA1C) tidak terkontrol.
Kadar glukosa darah tidak terkontrol.
Insusifiensi Vaskuler karena adanya Aterosklerosis yang disebabkan :
Kolesterol Total tidak terkontrol
Kolesterol HDL tidak terkontrol.
Trigliserida tidak terkontrol.
Kebiasaan merokok.
Ketidakpatuhan Diet DM.
 Sering kesemutan
Nyeri kaki saat istirahat
Sensari rasa berkurang
Kerusakan jaringan (nekrosis)
Penurunan denyut nadi arteri dorsalis
pedis,tibialis,dan popliteal
Kaki menjadi atrofi, dingin kuku menebal
Kulit kering
Derajat keparahan ulkus kaki diabetes
menurut Wagner
Grade 1 : Ulkus superfisial tanpa terlibat
jaringan dibawah kulit
Grade 2 : Ulkus dalam tanpa terlibat tulang /
pembentukan abses.
Grade 3 : Ulkus dalam dengan
selulitis/abses atau osteomielitis
Grade 4 : Tukak dengan Gangren lokal
Grade 5 : Tukak dengan Gangren luas /
melibatkan keseluruhan kaki
 Sedangkan klasifikasi untuk kedalaman luka dan
luasnya daerah iskemik menurut Brodsky:
Berdasarkan kedalaman luka/ ulserasi
0 : Pre dan post ulserasi
1 : luka superfisial yang mencapai epidermis atau
dermis atau keduanya, tapi belum menembus
tendon, kapsul sendi atau tulang.
2 : luka memembus tendon atau tulang tetapi
belum mencapai tulang atau sendi
3 : tulang menembus tulang atau sendi
Berdasarkan luas daerah iskemia
A : Tanpa iskemia
B : iskemia tanpa gangrene
C : partial gangrene
D : Complete foot gangren
Neuropathy diabetika Vasculopathy diabetika

Tanpa nyeri Nyeri

Lokasi ulkus pada titik Lokasi ulkus bukan pada

tumpu terberat titik tumpu
Ada gambaran punched out Tidak ada gambaran
di sekitar calus punched out
Kaki teraba hangat Kaki teraba dingin

Nadi kaki masih kuat Nadi kaki hilang

 Dilakukan initial plan EMG pada
penilaian neuropati sedangkan pada
penilaian vaskulopati diperlukan
angiografi untuk evaluasi vaskuler dari
kaki penderita serta pengukuran Ankle
Brachial Index (ABI).
 EMG
Elektromiograf mendeteksi potensi listrik
yang dihasilkan oleh sel otot ketika otot
iniaktif dan ketika sedang beristirahat. Pada
neuropati, akan didapatkan karakteristik :
1) Amplitudo potensial aksinya dua kali
normal disebabkan peningkatan jumlah
serabutsaraf per motor unit karena
reinervasi dari serabut yang denervasi
2) Peningkatandurasi potensial aksi
3) penurunan jumlah motor unit dari otot.
 Ankle Brachial Index
Ankle Brachial Index (ABI) adalah test non invasive
yang cukup sederhana dengan mengukur rasio
darah sistolik kaki (ankle) dengan tekanan darah
sistolik lengan (brachial).
Tekanan darah sistolik diukur menggunakan alat
yang disebut simple hand held vascular Doppler
ultrasound probe dan tensimeter (manometer
mercuri atau aneroid).
Pemeriksaan ABI dilakukan untuk mendeteksi
adanya insufisiensi arteri yang menunjukkan
kemungkinan adanya penyakit arteri
perifer/Peripheral Arteri Disease (PAD) pada kaki.
Cara pemeriksaan ABI adalah sebagai berikut :
Baringkan pasien kurang lebih selama 20 menit.
Pastikan area kaki tidak ada sumbatan atau hambatan dari
pakaian ataupun posisi.
Tutup area luka dengan lapisan melindungi cuff yang
menekan.
Tempatkan cuff di atas ankle.
Doppler probe letakkan di dorsalis pedis dan anterior tibial
pulse (dengan konekting gel). Arah probe Doppler 450
Tekan cuff hingga bunyi pulse menghilang
Tekan cuff perlahan untuk menurunkan tekanan sampai
terdengar bunyi pulse lagi. Point ini disebut tekanan sistolik
ankle.
Pindahkan cuff ke lengan di sisi yang sama dengan
ekstremitas bawah.
Cari pulse brachial dengan dopler probe ( konekting gel).
Tekan cuff hingga bunyi pulse menghilang
Turunkan tekanan perlahan hingga terdengar bunyi pulse
lagi, point ini disebut tekanan sistolik brachial.
Hitung ABPI dengan membagi hasil sistolik ankle dengan
hasil sistolik brachial.
 Debridement menjadi salah satu tindakan yang terpenting dalam
perawatan luka. Debridement adalah suatu tindakan untuk membuang
jaringan nekrosis, callus dan jaringan fibrotik. Jaringan mati yang dibuang
sekitar 2-3 mm dari tepi luka ke jaringan sehat. Debridement
meningkatkan pengeluaran faktor pertumbuhan yang membantu proses
penyembuhan luka. Metode debridement yang sering dilakukan yaitu
surgical (sharp), autolitik, enzimatik, kimia, mekanis dan biologis. Metode
surgical, autolitik dan kimia hanya membuang jaringan nekrosis
(debridement selektif), sedangkan metode mekanis membuang jaringan
nekrosis dan jaringan hidup (debridement non selektif).
Offloading adalah pengurangan tekanan pada ulkus, menjadi salah satu
komponen penanganan ulkus diabetes. Ulserasi biasanya terjadi pada
area telapak kaki yang mendapat tekanan tinggi. Bed rest merupakan
satu cara yang ideal untuk mengurangi tekanan tetapi sulit untuk
dilakukan.
Pemberian antibiotic untuk mencegah infeksi lebih lanjut dan terapi
oksigen hiperbarik dan mempercepat proses penyembuhan luka.