Initial Assessment

TIME MATTERS
Definisi

Penanganan pasien yang terluka parah memerlukan

penilaian yang cepat dan pengelolaan yang tepat
guna menghindari kematian. Pada pasien trauma,
waktu sangat penting, karena itu diperlukan adanya
suatu cara yang mudah diingat dan dilaksanakan.
Proses ini dikenal sebagai Initial Assessment
 PENILAIAN AWAL DAN
PENGELOLAAN TRAUMA
PENGELOLAAN PENDERITA TRAUMA

Memerlukan : Menghindari Kematian

a. Penilaian Cepat

b. Pengelolaan Tepat
 Initial Assessment meliputi:

1. Preparation (Persiapan)

2. Triage

3. Primary Survey

4. Resuscitation

5. Adjunts to primary survey and resuscitation

6. Secondary Survey

7. Adjunts to secondary survey

8. Pemantauan dan Re-evaluasi berkesinambungan

9. Defintive care (Penangan definitif/ Transfer ke pusat rujukan yang lebih baik)
1. Preparation (Persiapan)

a. Fase sebelum masuk rumah sakit

Kordinasi tim trauma dengan pihak rumah sakit sebelum pasien
diangkut dari tempat kejadian:
Waktu kecelakaan (time of injury)

Mekanisme trauma (mechanism of injury)

Riwayat pasien (Patient history)

Penjagaan/ Pemeliharaan airway (Airway maintenance)

Kontrol perdarahan dan syok (Control external bleeding and shock)

Imobilisasi penderita (Imobilization)

Pengiriman segera ke rumah sakit terdekat dengan fasilitas yang layak

(Immediate transport to closest, appropriate facility)
 TRIAGE DECISION SCHEME

Step 1 Measure vital signs and level of Conscious

Step 2 Assess anatomy of injury

Step 3 Evaluate for mechanism of injury/evidence of high-energy

impact

Step 4 Asess Age, status, underlying disesas

b. Fase Rumah Sakit

Perencanaan sebelum penderita tiba(Planning arrival)

Ruang Trauma dengan peralatan:

Perlengkapan resusitasi

Perlengkapan monitoring

Cairan kristaloid yang sudah dihangatkan

Tenaga medis (Trauma staff)

Tenaga Laboratorium dan Radiologi

Perlindungan semua tenaga medis yang berhubungan dengan penderita

dari penyakit menular (Hepatitis dan AIDS)

2. Triage

Triase adalah cara pemilahan

penderita berdasarkan kebutuhan

terapi dan sumber daya yang

tersedia

2 jenis keadaan triase

a. Multiple Casualties

b. Mass Casualties
a. Multiple Casualties

Jumlah penderita dan beratnya trauma (perlukaan) tidak melampaui

kemampuan rumah sakit untuk memberikan perawatan. Penderita
dengan masalah gawat darurat dan multi trauma akan dilayani
terlebih dahulu.

b. Mass Casualties

Jumlah penderita dan beratnya trauma melampaui kemampuan

rumah sakit dalam memberikan perawatan. Dalam keadaan ini,
penderita dengan kemungkinan terbesar untuk bertahan serta
membutuhkan waktu, perlengkapan dan tenaga paling sedikit
dilayani terlebih dahulu
3. Primary Survey

A B C D E

A (Airway) : Menjaga airway dengan kontrol servikal

B (Breathing) : menjaga jalan pernapasan dengan ventilasi

C (Circulation) : Sirkulasi dengan kontrol perdarahan

D (Disability) : Status neurologis

E (Exposure) : Environment control (Buka baju penderita tetapi cegah

hipotermia)
A: Airway dengan Kontrol Servikal

1. Pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas, inspeksi:

pernapasan abnormal: dyspneu, aspirasi

stridor

trauma pada maxila atau mandibula

trauma leher atau dada: fraktur laring atau trakea

Jika pasien dapat berbicara, jalan napasnya tidak dalam bahaya

2. Proteksi vertebra servikalis (serta spinal cord)

Anggaplah ada trauma servikal pada setiap penderita dengan:

Gangguan kesadaran

penderita multi trauma

perlukaan di atas klavikula

Nyeri pada leher dengan defisit neurologis

Tidak dapat secara aktif melakukan fleksi pada leher karena sakit
B : Breathing and Ventilation

1. Airway yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik.

2. Ventilasi yang baik meliputi fungsi yang baik dari paru, dinding dada, dan

diafrgma. Setiap komponen ini harus dievaluasi secara cepat

3. Baju penderita harus dibuka untuk melihat ekspansi pernapasan

4. Inspeksi dan palpasi dapat memperlihatkan kelainan dinding dada yang

mungkin menganggu ventilasi

5. Perkusi dilakukan untuk untuk menilai adanya udara atau darah dalam

rongga pleura

6. Auskultasi dilakukan untuk memastikan masuknya udara ke dalam paru

Trauma yang mengakibatkan gangguan ventilasi yang berat:

Tension pneumothoraks

Pneumothoraks terbuka

Flail chest

Haemothorax massif

Tamponade jantung

Ruptur diafragma

.
C: Circulation
Langkah awal dalam menangani syok pada pasien trauma yaitu mengenali tanda

klinis dari berkurangnya perfusi organ dan oksigenasi jaringan

Penilaian yang cepat dan akurat status hemodinamik pasien trauma adalah hal yang
penting
3 temuan klinis yang dapat ditemukan:
a. Tingkat kesadsaran
b. Warna Kulit
c. Nadi
Langkah kedua: Identifikasi kemungkinan penyebab syok.

Perdarahan adalah penyebab paling umum dari syok pada pasien trauma
D: Diasability

Evaluasi Neurologis:

1. Tingkat kesadaran

2. Reaksi dan ukuran pupil

3.Tanda Lateralisasi

4. Tingkat trauma pada spinal cord

5. reevaluasi tanda neurologis

 Pemeriksaan Neurologis dengan metode AVPU

1. A: Alert (Sadar)

2. V: Vocal (Respon terhadapa rangsangan suara

3. P: Pain (Respon terhadaprangsang nyeri)

4. U: Unresponsive (Tidak ada respon)

 RESPON NILAI
Respon Membuka Mata / Eye (E)

Spontan 4
Terhadap perintah 3
Dgn rngsng nyeri (tekan kuku/supra orbita) 2
Tdk ada reaksi (biar dirangsang nyeri) 1
Respon Bicara / Verbal (V)

Baik dan tidak ada disorientasi 5

Kacau (confused) dapat bicara kalimat namun disorientasi 4
waktu dan tempat

Tidak tepat mengucapkan kata-kata dan tidak beraturan 3

Mengerang 2
Tidak ada jawaban 1
Respon Gerakan / Motorik (M)

Menurut perintah (ex.suruh angkat tangan) 6

Mengetahui lokasi nyeri 5
Reaksi menghindar 4
Reaksi fleksi (dekortikasi) 3
Reaksi ekstensi 2
Tidak ada reaksi sama sekali (pastikan dengan rangsangan yang 1
adekuat)
E: Exposure/ Environmental Control

Penderita harus dibuka keseluruhan pakaianannya, sering dengan cara

menggunting guna memeriksa dan evaluasi penderita

Setelah pakaian dibuka, penting agar penderita tidak kedinginan. Jadi

dipakaikan selimut hangat untuk mencegah hipotermia

Pemberian cairan intravena yang sudah dihangatkan

4. RESUSCITATION

Airway

Breathing/ Ventilation/ Oxygenation

Circulation
A. Proteksi jalan napas (Airway Protection)

Manual

1. Jaw thrust Maneuver

2. Chin Lift Maneuver

Alat

1. Nasopharingeal airway pada pasien sadar

2. Oropharyngeal airway pada pasien tidak sadar dan tidak ada refleks
berdahak (no gag reflex)

Definitive Airway
B. Breathing/ Ventilation. Oxygenation

Setiap penderita trauma diberikan oksigen

Kontrol jalan nafas pada penderita yang airway terganggu karena faktor

mekanik, gangguan ventilasi, atau ada gangguan kesdaran, dicapai dengan

intubasi endotrakeal baikoral maupun nasal. Prosedur ini harus dilakukan dengan
kontrol terhadap servikal

Surgical airway (crico-thyroidotomy) dapat dilakukan bila intubasi

endtotrakeal tidak memungkinkan karena kontra indikasi

Pemakaian pulse oxymeter baik untuk menilai saturasi oksigen yang adekuat
C. Circulation

Bila ada gangguan sirkulasi harus dipasang sedikitnya 2 IV line. Ateter IV yang
dipakau harus yang berukuran besar

Besar arus (Tetesan infus) yang didapat tidak tergantung dari ukuran vena tetapi
dari besar kateter IV

Syok padapenderita umumnya disebabkan karena hipovolemia. Pada saat

datang penderita diinfus cepat dengan 2-3 liter cairan kristaloid, sebaiknya RL.

Bila tidak ada respon, pada pemberian bolus kristaloid tadi, berikan darah
segolongan (tipe spesifik)
 Hipotermia dapat terjadi pada penderita yang diberikan ringer lactat yang tidak

dihangatkan atau darah yang masih dengin atau bila penderita juga dalam keadaan
kedinginan karena tidak diselimuti

Untuk menghangatkan cairan, dapat dipakai pemanas cairan atau oven microwave

sampai bersuhu 37-40C

Oven mnicrowave jangan dipakai untuk menghangatkan darah

5. Tambahan pada primary survey dan resusitasi
1. Monitor EKG

Dipasang pada semua penderita trauma

Disritmia (termasuk takikardia yang tidak diketahui sebabnya), fibriasi atrium,

dan perubahan segmen ST dapat disebabkan kontusio jantung

PEA (Pulseless Electical Activity) mungkin disebabkan tamponade jantung,

tension pneumothorax atau hipovolemia berat

Bila ditemukan bradikardi dan konduksi aberant, harus segera dicurigai adanya
hipoksia dan hipoperfusi
2. Kateter Urin dan Lambung

a. Kateter Urin

Produksi urin merupakan indikator yang peka untuk menilai keadaan perfusi

ginjal dan hemodinamik penderita

Kateter urin jangan dipasang bila ada dugaan rupur uretra yang ditandai:

Adanya darah di orificium uretra eksterna

Hematom di skrotum atau perineum

Pada colok dubur prostat letak tinggi atau tidak teraba

b. Kateter Lambung

Kateter lambung dipakai untuk mengurangi distensi lambung dan mengurangi

kemungkinan muntah

Darah dalam lambung dapat disebabkan darah tertelan, pemasangan NGT yang
traumatik atau perlukaan lambung

Bilalamina kribosa patah atau diduga patah, kateter lambung harus dipasang
melalui mulut utnuk mencegah masuknya NGT dalam rongga otak
3. Monitoring

a. Laju pernapasan dan ABG (Arterial Blood Gases)

b. Pulse Oxymetry

c. Penilaian Tekanan Darah

4. Pemeriksaan Ronsen dan pemeriksaan tambahan lainnya

a. Foto ronsen

Pada penderita trauma tumpul harus dilakukan 3 foto:

Servikal (Lateral)

Toraks (AP)

Pelvis (AP)

b. Pemeriksaan DPL (Diagnostic Peritoneal Lavage) dan USG abdomen

merupakan pemeriksaan yang bermanfaat untuk menetukan adanya perdarahan
intraabdomen
6. Secondary survey

Secondary survey baru dilakukan setelah primary survey selesai

Survei sekunder adalah pemeriksaan kepala sampai kaki (Head to toe examination),

termasuk reevaluasi pemeriksaan tanda vital.

a. Anamnesis

Riwayat AMPLE

A : Alergy

M : Medication (Obat yang diminum saat ini)

P : Past illness (Penyakit penyerta)/ Pregnancy

L : Last Meal

E : Event/Environmental (Lingkungan) yang berhubungan dengan kejadian

perlukaan
 Mekanisme perlukaan sangat menetukan keadaan penderits

Trauma biasanya dibagi dalam 2 jenis: tumpul dan tajam

1. Trauma Tumpul

Dapat disebabkan kecelakaan lalu lintas, terjatuh, rekreasi atau pekerjaan

Keterangan penting pada KLL mobil: Penggunaan sabuk pengaman, deformasi

kemudi, arah tabrakan, kerusakan kendaraan dalam bentuk kerusakan mayor
pada bentuk luar atau terlemparnya penumpang keluar

2. Trauma Tajam

Akibat pisau, senjata api atau tertancap

Faktor yang menentukan jenis dan berat perlukaan ditentukan darah tubuh yang
terluka, organ yang terkena dan velositas (kecepatan)
3. Perlukaan karena suhu panas atau dingin

Luka bakar dapat terjadi sendriri atau dalam kombinasi dengan trauma tumpul
ataupun tajam akibat mobil terbakar, ledakan, benda yang jatuh, usaha
penyelamatan diri ataupun serangan pisau dan senjata api

Inhalasi atau keraunan karbon monoksida dapat menyertai luka bakar

4. Bahan Berbahaya

Kontak dengan bahan kimia, toksin atau radiasiperlu diketahui karena 2 sebab:
Yang pertama karena bahan-bahan ini dapat mengakibatkan berbagai kelainan
jantung, paru atau organ tubuh lain.

Kedua, bahan-bahn ini dapat berbahaya untuk petugas kesehatan yang merawat
penderita.
b. Pemeriksaan Fisik (Head to toe examination)

Neurologis : GCS

Kepala : Kulit kepala, pupil, telinga, wajah, mulut

Leher : distensi vena leher (vena jugularis), trakea midline, deformitas

midline posterior

Dinding dada : Pergerakan paradoxucal, suara nafas

Perut : Scaphoid atau distensi, lunak

Pelvis : stabil atau tidakstabil

Genitourinary : perdarahan, luka memar

Rectal : Perdarahan

Punggung : deformitas spinal, tekanan

 7. TAMBAHAN PADA SECONDARY SURVEY

Dilakukan pemeriksaan diagnostik yang lebih spesifik seperti misalnya:

a. Foto tambahan dari tulang belakang serta ekstremitas

b. CT Scan kepala, dada, abdomen dan spine

c. Urografi dan angiografi

d. Transesofageal USG

e. Bronkoskopi

f. Esofagoskopi
8. RE-EVALUATION

Pemantauan secara terus menerus

a. Tanda Vital, Hct

b. Produksi urin : dewasa (pertahankan > 0,5 mL/kg/jam)

: Anak-anak (pertahankan > 1 mL/kg/jam

c. Gas darah arteri

d. Pemantauan Jantung

e. End Tidal CO2

Mengurangi nyeri yang berat dan ansietas

a. IV Opiat dan ansiolitik

b. Dosis kecil: menghindari distres pernapasan

9. Terapi definitif

Terapi defintif dapat berarti monitoring dan terapi di ICU, amupun intervensi

pembedahan.

Bila terapi tidak dapat diberikan di rumah sakit tersebut, maka pasien membutuhkan

rujukan.

Untuk keputusan merujuk penderita dapat dipakai Interhospital Triage Criteria

Kriteria ini memakai data fisiologis penderita, cedera anatomis, mekanisme perlukaan,

penyakit penyerta serta faktor-faktor yang dapat mengubah prognosis