LAPORAN KASUS

TONSILOFARINGITIS KRONIK DENGAN RHINITIS AKUT

Disusun Oleh:
NUZULIA NIMATINA (H2A010037)

Diajukan Kepada :
Dr. Yunarti, Sp.THT MSiMed

STASE ILMU PENYAKIT THT-KL

RSUD TUGUREJO SEMARANG
PERIODE 22 SEPTEMBER 18 OKTOBER 2014
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. TR
Usia : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gajah Mungkur - Semarang
Pekerjaan : Pembantu Rumah Tangga
Jaminan Kesehatan : BPJS Kesehatan
No. CM : 458535
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 03 Oktober 2014
 ANAMNESE
--Riwayat Penyakit Sekarang--
Anamnese dilakukan secara autoanamnese di poli THT RSUD tugurejo semarang pada tanggal 03
september 2014 pukul 11.30 WIB.
Keluhan utama : Rasa mengganjal di tenggorokan
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan rasa mengganjal di tenggorokan sejak 1 tahun yang lalu. Rasa
mengganjal dirasakan saat menelan makanan (padat dan cair) dan saat menelan ludah.
Pasien juga mengeluh pilek sejak 1 minggu dengan keluar lendir kental warna kuning, saat tidur
pasien mendengkur, sering terbangun karena sesak nafas dan suka tidur miring karena sesak
nafas jika pasien tidur terlentang, terasa tenggorokan berlendir, sering bersendawa, pada 2
tahun terakhir penyakit pasien sering kambuh setiap 2 bulan sekali tetapi dalam 1 tahun terakhir
ini timbul setiap 1 bulan sekali.
Pasien sekarang tidak mengeluh demam, bau mulut, tenggorokan pahit, nyeri pada sekitar wajah
dan orbita, telinga gembrebeg, nyeri kepala dan mual.
 ANAMNESE
--RPD, RPK, SOSEK-
Riwayat penyakit dahulu :
2 tahun yang lalu pasien pernah berobat ke RS dan disarankan untuk dilakukan operasi
pengangkatan amandel akan tetapi pasien menolak. Pasien juga menderita gastritis. Riwayat
tekanan darah tinggi, penyakit gula, asma dan alergi disangkal.
Riwayat penyakit keluarga :
Suami pasien menderita sinusitis, anak pertama menderita rhinitis alergika, sedangkan anak
kedua memiliki sakit amandel dan amandelnya sudah dioperasi.
Sosial ekonomi :
Pasien adalah seorang pembantu rumah tangga, tinggal serumah bersama dengan suami dan
kedua anaknya. Pasien menggunakan jaminan kesehatan yaitu BPJS kesehatan. Pasien sangat
gemar mengonsumsi minuman dingin/es.
 PEMERIKSAAN FISIK
--Keadaan Umum & Tanda Vital--

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 110/60 mmhg
Nadi : 80 kali/menit
Respiratory Rate : 20 kali/menit
Berat Badan : 91 kg
Tinggi Badan : 149 cm
IMT : 40,989 = 41 kg/m2
Kesan Gizi : Obesitas Grade II
 PEMERIKSAAN FISIK
--Status Generalis--

Kulit : normal, sawo matang

Kepala : kesan mesosefal
Leher : pembesaran kelenjar limfe (-)
Thorax : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal
 STATUS LOKALIS THT
--Telinga--
Inspeksi Dextra Sinistra
Pre aurikula Fistula (-), Hiperemis (-), Massa (-) Fistula (-), Hiperemis (-), Massa (-)

Aurikula Bentuk (normal dan simetris), Bentuk (normal dan simetris),

Hiperemis (-), Massa (-) Hiperemis (-), Massa (-)
Retro Aurikula Fistula (-), Fistula (-),
Hiperemis (-), Massa (-), Hiperemis (-), Massa (-),
Sulkus retroaurikula (normal) Sulkus retroaurikula (normal)
Canalis Auditus Hiperemis (-), Hiperemis (-),
Externus Serumen (+) berwarna coklat basah, Serumen (+) berwarna coklat basah,
Edema (-), Massa (-) Corpus Edema (-), Massa (-) Corpus
Alienum (-) Alienum (-)
Discharge (-) (-)
 STATUS LOKALIS THT
--Telinga--
Palpasi/Perkusi Dextra Sinistra
Pre aurikula Nyeri tekan tragus (-), Massa (-), Nyeri tekan tragus (-), Massa
Pembesaran KGB (-) (-),
Pembesaran KGB (-)
Retro Aurikula Nyeri tekan (-), Nyeri tekan (-),
Massa (-), Massa (-),
Pembesaran KGB (-) Pembesaran KGB (-)
Mastoid Massa (-), Massa (-),
Nyeri ketok (-) Nyeri ketok (-)
Aurikula Nyeri tarik helix (-) Nyeri tarik helix (-)
 STATUS LOKALIS THT
--Telinga--

Membran Dextra Sinistra

Timpani

Warna Putih mengkilat seperti mutiara Putih mengkilat seperti mutiara

Refleks cahaya (+) (+)

Bentuk Normal Normal

Perforasi (-) (-)

Sekret (-) (-)

 STATUS LOKALIS THT
--Hidung & Sinus Paranasal--

a) Pemeriksaan luar

Inspeksi Palpasi/Perkusi

Hidung Warna seperti sekitar, Simetris, Nyeri tekan (-),

Deformitas (-), Massa (-), Lesi(-) Krepitasi (-)

Paranasal Warna seperti sekitar, Simetris, Nyeri tekan (-),

Deformitas (-), Massa (-), Lesi(-) Nyeri ketok (-)
 STATUS LOKALIS THT
--Hidung & Sinus Paranasal--
a) Pemeriksaan luar

Rinoskopi Anterior Dextra Sinistra

Foetor ex nasi (-) (-)

Discharge (-) (-)
Mukosa Basah (+), Warna hiperemis Basah (+), Warna hiperemis

Konka Hiperemis (+), Permukaan licin (+), Hiperemis (+), Permukaan licin (+),
Edema (+), Hipertrofi (-) Edema (+), Hipertrofi (-)

Tumor/massa (-) (-)

Septum Septum deviasi (-)

b) pemeriksaan hidung dalam dengan rinoskopi posterior: tidak dilakukan

c) Pemeriksaan transluminasi: tidak dilakukan
 STATUS LOKALIS THT-KL
--Kepala, Wajah & Leher-

Dextra Sinistra
Kepala Kesan mesosefal
Wajah Simetris
Leher anterior Pembesaran KGB (-), Pembesaran KGB (-),
Massa (-) Massa (-)
Leher lateral Pembesaran KGB (-), Pembesaran KGB (-),
Massa (-) Massa (-)
 STATUS LOKALIS THT
--Orofaring & Mulut--
a) Gigi dan mulut
Penampakan luar : trismus (-), drooling (-)
Mulut/bibir : jejas (-), massa (-), simetris
Mukosa : warna sama dengan sekitar, lesi (-), darah (-), massa (-)
Gigi geligi : gangren radix di gigi 3.4; 4.4
Lidah : papil atrofi (-), simetris
Palatum : hiperemis (-), jejas (-), massa (-)
 STATUS LOKALIS THT
--Orofaring & Mulut--
b) Faring dan laring
Arcus faring : simetris, hiperemis (-)
Tonsil : ukuran T4-T4, hiperemis (-), kripte melebar (+), detritus (-)
Uvula : simetris, hiperemis (-)
Faring : faring hiperemis (-), granulasi (+), post nasal drip (-)

c) Laringoskopi indirect : tidak dilakukan

 RESUME

Ny. TR datang dengan keluhan odinofagia sejak 1 tahun yang lalu, dirasakan
bahkan saat menelan ludah. Pasien juga mengeluh rhinorea dengan sekret purulen,
tenggorokan berlendir, snoring, obstructive sleep apneu syndrome (saat tidur pasien sering
terbangun karena sesak nafas dan posisi pasien saat tidur miring), 2 tahun terakhir
penyakit pasien sering kambuh setiap 2 bulan sekali dan dalam 1 tahun terakhir ini
timbul setiap 1 bulan sekali, 2 tahun yang lalu pasien pernah berobat ke RS dan
diindikasikan tonsilektomi. Pasien sangat gemar mengonsumsi minuman dingin/es.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan IMT: 41 kg/m2 (obesitas grade II); tonsil:
ukuran T4-T4, granulasi (+); faring: granulasi (+); multiple gangren radix; mukosa cavum
nasi hiperemis (+); konka: oedem (+), hiperemis (+).
 DAFTAR MASALAH
Anamnesis: Pemeriksaan Fisik:
1. Odinofagia sejak 1 tahun yang lalu 9. IMT: 41 kg/m2 (obesitas grade II)
2. Rhinorea dengan sekret purulen 10.Tonsil ukuran T4-T4, kripte
3. Terasa tenggorokan berlendir melebar(+)
4. Snoring 11.Granulasi faring (+)
5. Obstructive sleep apneu syndrome 12.Multiple gangren radix
6. 2 tahun terakhir penyakit pasien sering kambuh 13.Mukosa cavum nasi hiperemis (+)
setiap 2 bulan sekali dan dalam 1 tahun terakhir 14.Konka oedem dan hiperemis (+)
ini timbul setiap 1 bulan sekali
7. 2 tahun yang lalu pasien pernah berobat ke RS
dan diindikasikan tonsilektomi.
8. Pasien sangat gemar mengonsumsi minuman
dingin/es
 ASSESSMENT
Diagnosis Banding :
1. Tonsilofaringitis Kronik dengan Rhinitis Akut
2. Tonsilofaringitis Kronik Eksaserbasi Akut dengan Rhinitis Akut

Masalah aktif Masalah pasif

- 1,3,4,5,6,7,8,10,11,12 Tonsilofaringitis Kronik - 9 Obesitas grade II

- 2,8,13,14 Rhinitis Akut

Diagnosis Kerja: Tonsilofaringitis Kronik dengan Rhinitis Akut

 INITIAL PLAN
Ip Dx : tonsilofaringitis kronik dengan rhinitis akut
Ip Mx :
S:-
Monitoring keadaan umum dan tanda vital
O:-
Monitoring gejala klinis
Monitoring komplikasi penyakit
Ip Tx :
Monitoring kekambuhan penyakit
Medikamentosa
Cyprofloxacine 500mg tab S 2 dd tab I
Rhinofed tab S 2 dd tab I
Kalium diclofenac S 2 dd tab I
Non medikamentosa: edukasi pasien untuk
dilakukan operasi tonsilektomi
 INITIAL PLAN
Ip Ex :
Menjelaskan penyakit pasien adalah tonsilofaringitis kronik yaitu peradangan pada amandel dan
tenggorokkan pasien.
Menjelaskan kepada pasien bahwa faktor yang dapat mendukung terjadinya tonsilofaringitis
kronik adalah rangsangan yang lama dari bahan iritan (debu, es, rokok), hygiene mulut yang
buruk, pengaruh cuaca.
Menjelaskan kepada pasien bahwa pengobatan untuk pasien sebaiknya dengan operatif karena
penyakit pasien sudah mengganggu kualitas hidupnya dan untuk mencegah komplikasi penyakit.
Menjelaskan kepada pasien mengenai komplikasi penyakit yang dapat mengenai daerah
sekitarnya berupa sinusitis, rinitis kronik dan otitis media.
Menjaga kebersihan rongga mulut
 PROGNOSIS

Quo Ad Vitam : Dubia Ad Bonam

Quo Ad Sanam : Dubia Ad Bonam
Quo Ad Fungsionam : Dubia Ad Bonam
Terimakasih...