MORNING REPORT

Selasa, 12 April 2016

PEMBIMBING :
DR. YASA ASMARA, SP.PD

DOKTER MUDA JAGA :

SOBRI, VENY, DHANI, QORI
Resume Pasien Triase

Tn. J / 77 th/ CKD stage V + HT grade II

IDENTITAS

Nama : Tn. J
Umur : 77 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Moyo Hulu, Sumbawa
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Suku : Samawa
Agama : Islam
Status : Menikah
MRS : 12-04-2016
RM : 079459
Tgl Pemeriksaan : 12-04-2016
Ruangan : IGD
Anamnesis

KU : Sesak
RPS : Pasien datang ke IGD RSUP NTB rujukan dari RSUD Sumbawa
dengan diagnosis DM II+Uremic Syndrome. Pasien mengeluh sesak
sejak 10 hari yang lalu muncul tiba-tiba. Sesak nafas tidak diserti bunyi
ngik. Sebelumnya pasien belum pernah menderita keluhan serupa.
Sesak tidak berkurang dengan istirahat, sehingga pasien dibawa
keluarganya ke RSUD Sumbawa. Pasien mengeluhkan badan terasa
lemas bersamaan dengan sesak yang dikeluhkan. Kemudian pasien
menyangkal pusing, mual muntah dan nyeri pada saat kencing dan
pinggang. Nafsu makan menurun.
BAK (+) frekuensi 3x sehari, jumlah sedikit sekitar setengah gelas
narmada setiap BAK, warna kuning, nyeri saat BAK (-). BAB (+) normal.
Frekuensi 1 x sehari, warna kuning coklat, nyeri saat BAB (-), riwayat
BAB hitam disangkal oleh pasien.
RPD : DM (+) sejak tiga tahun yang lalu dan berobat teratur dengan
terapi insulin, Batuk lama (-), penyakit jantung (+), asma (-), tekanan
darah tinggi (+), riwayat batu kandung kemih (-)

RPK : DM (-), Batuk lama (-), penyakit jantung (-), asma (-), tekanan
darah tinggi (-), riwayat batu kandung kemih (-)

RPO : terapi yang diberikan di RSUD Sumbawa DM rendah protein,

injeksi furosemid, ketorolak, asam folat, CaCo3
Cont

R. Sosial : riwayat merokok (+), biasanya 1 bungkus perhari, selama

kurang lebih 35 tahun, pasien juga biasanya minum kopi tiap pagi,
riwayat minum-minuman berenergi (+), alcohol (-).

Riwayat Alergi : Makan (-), Minum (-), Obat-obatan (-)

OBJEKTIF
(Pemeriksaan Fisik)
Status Generalis

KU : Sedang
Kesadaran : CM
TD : 150/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit, regular, kuat angkat
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu (aksila) : 36,5 C
Status Gizi :

Kesan Gizi : Baik

Berat Badan : 63 kg (50 kg 10% BB)
Tinggi Badan : 165
IMT : 23 normal
Status Lokalis

Kepala
Bentuk dan Ukuran : normal
Rambut : normal, warna hitam
Edema : (-)
Parese N. VII : (-)
Hiperpigmentasi : (-)
Nyeri Tekan Kepala : (-)
 Mata Telinga
Bentuk : normal, simetris Bentuk : normal
Alis : normal Liang telinga (MAE) : normal, sekret (-
/-)
Bola mata:
Nyeri tekan tragus : (-/-)
exopthalmus (-/-)
Pendengaran : normal
nystagmus (-/-)
strabismus (-/-)
Hidung
Bentuk: simetris,
Palpebra:
Deviasi septum : (-)
edema (-/-), ptosis (-/-),
Napas cuping hidung : (-)
palbepra kanan/kiri : kesan normal
Perdarahan : (-), sekret (-)
Konjungtiva : anemis +/+, Ikterus (-/-)
Penciuman : kesan normal
Sklera :
ikterus (-/-), perdarahan (-)
hiperemia (-/-), pterigium (-/-)
Kornea : normal, jernih
Pupil : bulat, isokor, refleks cahaya
(+/+)
Lensa: jernih
 Mulut Leher
Bentuk : simetris Simetris
Bibir : sianosis (-), stomatitis (-), Deviasi trakea : (-)
pursed lips breathing (-)
Kaku kuduk : (-)
Gigi : karies (-)
Pembesaran KGB : (-)
Gusi : hiperemia (-), edema (-),
JVP: tidak meningkat
perdarahan (-), benjolan (-)
Hipertrofi otot
Mukosa : normal
sternocleidomastoideus: (-)
Lidah : glositis (-), atropi papil lidah
Otot bantu nafas SCM tidak aktif
(-)
Pembesaran thyroid (-)
Faring : hiperemia (-)
Pulmo (Inspeksi) :

Bentuk : simetris
Ukuran : normal, barel chest (-)
Pergerakan dinding dada : simetris
Permukaan kulit : scar(-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider
nevi (-), vena kolateral (-), massa (-), sikatrik (-)
Iga dan sela antar iga : Pelebaran ICS (-), retraksi (-)
Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (-), otot
intercostalis interna dan eksterna (-)
Fossa supraclavicula, fossa infraclavicula dan fossa jugularis normal
Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 32x/menit
Ictus Cordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistra
Pulmo (Palpasi & Perkusi) :

Palpasi Perkusi
Posisi mediastinum : deviasi trakea Sonor pada keenam lapang paru
(-), ictus cordis teraba lateral, thrill Batas jantung paru :
(-)
Dextra ICS II linea parasternalis
Nyeri tekan (-) dekstra
Pergerakan dinding dada simetris Sinistra ICS V linea midklavikula
sinistra
Fremitus raba +/+ simetris
Batas paru-hepar :
Inspirasi ICS IV
Ekspirasi ICS VI
Nyeri ketok (-)
Pulmo (Auskultasi) :

Auskultasi :
Suara napas vesikuler : +/+
Suara tambahan rhonki : +/+
Suara tambahan wheezing : -/-
Suara gesek pleura : ()
Cor :

Inspeksi : Iktus cordis tampak pada ICS V midklavikula sinistra

Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS V midklavikula sinistra
Perkusi :
batas kanan jantung : ICS II linea parasternal dextra
batas kiri jantung : ICS V linea axilaris anterior
Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-), trill (-) gallop (-)
Abdomen

Inspeksi
Bentuk : distensi (-)
Umbilicus : masuk merata
Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena
kolateral (-), caput meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis
(-)
Auskultasi
Bising usus (+) normal
Metallic sound (-)
Bising aorta (-)
 Perkusi :
Timpani di keempat kuadran
Redup beralih (-)
Undulasi (-)
Nyeri ketok CVA : -/-
Palpasi :
Turgor : normal
Tonus : normal
Nyeri tekan (-)
Extremitas
Ekstremitas atas :
Akral hangat : +/+
Deformitas : -/-
Sendi : dalam batas normal
Edema: +/+
Sianosis : -/-
Ptekie : -/-
Clubbing finger: -/-
Koilonikia : -/-
Ekstremitas bawah :
Akral hangat : +/+
Deformitas : -/-
Sendi : dalam batas normal
Edema: +/+
Sianosis : -/-
Ptekie : -/-
Clubbing finger: -/-
Koilonikia : -/-
Genitourinaria : tidak dievaluasi
 Parameter 12-04-2016 Nilai Rujukan
HGB 7.3 L : 13,0-18,0 g/dL
Pemeriksaan RBC 2.55 L : 4,5 5,5 [10^6/L]

Penunjang WBC
HCT
15.79
22.1
4,0 11,0 [10^3/ L]
L : 40-50 [%]
MCV 86.7 82,0 92,0 [fL]
MCH 28.6 27,0-31,0 [pg]
MCHC 33.0 32,0-37,0 [g/dL]
PLT 358 150-400 [10^3/ L]
GDS 108 <160 mg%
Ureum 245 10-50 mg%
Kreatinin 14.4 0,9-1,3 mg%
Na 124 135-146 mmo/l
K 5.3 3.5-5.4 mmo/l
Cl 106 95-108 mmo/l
SGOT 18 <41
SGPT 13 <41
Assesment
CKD Stage V
HT Grade II
Anemia
 Planning Diagnosa
Foto thoraks
USG abdomen
EKG
Terapi

Planning Terapi Non-medikamentosa

O2 3 Lpm Bed rest
IVFD NS 8 tpm DC
Lenal ace 3x1 Diet rendah garam
Asam folat 3x1 Minum maksimal 500 cc/hari.
Amlodipin 1 x 5 mg
Furosemid 3x1 ampul IV
Pro transfusi PRC
Terimakasih.^^