L APORAN JAGA

CKB
IDENTITAS

Nama : INS
Umur : 65 tahun
No RM : 218917
Jenis Kelamin : laki-laki
MRS : 26 September 2017, pk 19.00WITA
 KELUHAN UTAMA : TIDAK SADAR
Alloanamnesis : pasien dating tidak sadar diantar keluarga dengan
keluhan tidak sadarkan diri setelah sebelumnya terjatuh dengan
posisi kepala terlebih dahulu. Oleh keluarga pasien dikatakan
terkena serempet sepeda motor saat pasien hendak menyebrang
jalan, karena kaget pasien terjatuh kebelakang dan tidak sadarkan
diri. Pasien tidak mengalami muntah, namun dari hidung dan telinga
pasien terus mengeluarkan darah.
 RPD HT (-), DM (-), Jantung (-), Asma disangkal
keluarga
RPK disangkal keluarga
RS merokok - , alcohol (-), obat-obatan (-)
INFORMASI PREHOSPITAL
JATUH KEBEL AK ANG SETEL AH K AGET TERSEREMPET MOTOR

Primary Survey
A : Gargling Resusitasi Suction
B : Spontan, RR 26x/menit, krepitasi (-), SpO2 92%
C: TD : 150/90 mmHg - Suhu : 36C
N : 105x/ menit, regular - Respirasi : 26x/menit
Akral : hangat
D : Unrespon
GCS E1V1M2
Secondary survey
Kepala : cepalhematom (+) uk 5cm reg temporoparietal D & S
Krepitasi (+) reg temporoocipital D & S
luka terbuka uk 3cm x 1 cm pd regio ocipitalis
Mata : ref pupil +/-, anisokor 4cm5cm
THT : otorea -/+, rinorea -/+
Leher : Jejas +
Dada : Jejas (+), S1S2 tunggal reg, murmur -
Pulmo : sn vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : BU + normal, Distensi (-)
Punggung normal
Genitalia : tde
ekstrinitas : akral hangat+/+, edema (-)
 JANTUNG
Inspeksi : Iktus Kordis tidak nampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi (Batas Jantung):
Kanan ICS 5 ParaSternalis line Dextra
Kiri ICS 5 Midclavicula line Sinistra
Atas ICS 2 Parasternalis Sinistra
Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular. Murmur (-) gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi : Datar, peradangan (-), ikut gerak napas.
Auskultasi : Peristaltik usus 18x/menit (normal)
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa tumor (-), Distensi (-)
Hepar : Tidak teraba
Lien :Tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok ginjal (-)
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen.

EKSTRIMITAS
Akral hangat di semua ekstrimitas, Sianosis (-), Edema (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Planning DL, GDS, BUN-SC, CT-scan Kepala
Darah Lengkap GDS 118mg/dl
Test Hasil Nilai normal Creatiin 1,14 mg/dl
WBC 6,5 3,5 10,0
Urea 32mg/dl
RBC 4,51 3,50 5,50
HB 12.1 10,5-16,5
HCt 35,6 50 - 55,0
PLT 190 150-400
CDAGNOSIS
PLANNING TERAPI
IVFD RL 20 tpm Ranitidine 2 x 50 mg
O2 canul 3lpm
Ceftazidime 3 x 1 gr IV Diet TKTP
Azitromisin 1x 500 mg PO
Vectryn Syr 3 x 5 cc
Paracetamol flash 3 x 1 gr
IV
Ondancentron 2 x 4 mg
TERIMAKASIH