LAPORAN JAGA

DM ZUHAIFAH, DM SINTHIA, DM HUSNAENY

Identitas
Identitas
Nama : Ny. A.R
Umur : 61 Tahun
Tanggal lahir : 10 Desember 1955
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Katolik
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Fontein
Masuk rumah sakit : 02-03 Oktober
No. MR : 47-44-63
 Keluhan utama:
Nyeri perut kanan atas yang dirasakan 3 hari SMRS
RPS:
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri perut kanan atas yang dirasakan
memberat 3 hari SMRS. Nyeri perut yang dirasakan seperti tertarik dan terasa kencang
dan bersifat menetap. Saat nyeri perut pasien mencoba untuk tidur tetapi nyeri tidak
hilang. Pasien juga merasakan perutnya semakin lama semakin membesar. Pasien juga
mengeluh sulit makan karena perut terasa penuh dan cepat merasa kenyang jika makan
serta sesak nafas. Sesak napas yang dirasakan hilang timbul, sesak muncul saat pasien
makan dan terasa kenyang, menghilang saat pasien beristirahat. Keluarga mengatakan
berat badan pasien semakin hari semakin kurus. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati, BAB
sedikit sedikit dan kadang berwarna hitam dan juga kadang berwarna kuning bercampur
bercak-bercak merah.
Riwayat MRS dengan keluhan yang sama (+) dan terdiagnosis Sirosis Hepatis.
 Riwayat Penyakit Dahulu : DM (-), HT (-), PJ (-)
Riwayat pengobatan : (-)
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita hepatitis.
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 78x/menit, reguler, lemah
Pernapasan : 20x/m, reguler
Suhu : 36,7C
Kepala dan leher
Hidung : Rhinore -/-, deformitas -
Rambut : Tampak /-, deviasi septum (-), nafas cuping
berwarna hitam, tidak hidung (-)
mudah dicabut Mulut :
Mukosa bibir kering berwarna merah
Kulit : sianosis (-), kehitman
ikterik (-) Lidah leukkoplakia: (-)

Mata : Telinga : othore -/-, tanda

Konjungtiva pucat : -/- peradangan ()
Sklera : ikterik-/- Leher :
Pupil : isokor +/+ Pembesaran KGB : -
Lensa keruh : -/- Penggunaan otot bantu pernapasan :
(-)
Mata cekung : -/-
Trakea letak di tengah
Thorax
Pulmo (Anterior)
Inspeksi : pengembangan dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : fokal fremitus D=S
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi :
Vesikuler : + + Rhonki : - - Wheezing : - -
+ + - - - -
+ + - - - -
 Pulmo (Posterior)
Inspeksi : pengembangan dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : fokal fremitus D=S
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi :
Vesikuler : + + Rhonki : - - Wheezing : - -
+ + - - - -
+ + - - - -
Thorax
Cor
Inspeksi : Ictus Cordis tak terlihat
Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula sinistra
Perkusi :
Batas Atas Jantung : ICS 2 linea parasternalis sinistra
Batas Bawah jantung : ICS 5 linea midclavicula sinistra
Batas Kanan Jantung : ICS 3 linea parasternal dextra
Batas Kiri Jantung : ICS 5 Linea midclavicula sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar
Auskutasi: BU (+) 13x/menit
Palpasi : distensi abdomen (+), tes undulasi (+),terdapat nyeri tekan di
region epigastrium pada palpasi dalam, hepar dan lien sulit dievaluasi
Perkusi : timpani, shifting dullness (+)
Extremitas
Telapak tangan pucat
Akral hangat, CRT < 2 detik
Edema :
- -
- -
 KIMIA DARAH

Pemeriksaan Lab GDS 85 mg/dL

Hb : 11,1 g/dL (L) Elekrolit

Eritrosit : 3,74 10^6/uL (L) Natrium darah 138 mmol/L

Hematokrit : 33,3 % (L)

Lekosit : 3,93 10^3/uL (L) Kalium darah 3,5 mmol/L

Limfosit : 0,95 10^3/uL (L)

Klorida darah 118 mmol/L
Key and Clue Problem List DD Planing Diagnose Planing Therapy Planing Planing Edukasi
Monitoring
1. Wanita 61 th 1.1 Sirosis Hepatis USG Abdomen - Restriksi cairan - Keluhan Anjurkan pasien
Nyeri perut kanan atas
yang dirasakan memberat CT Scan minum hanya pasien untuk minum
3 hari SMRS Abdomen 600cc/hari -Lingkar perut sedikit saja setiap
Nyeri perut yang
dirasakan seperti tertarik hari
- O2 2-4lpm
dan terasa kencang dan (500cc/hari).
bersifat menetap - IVFD NaCl 0,9%
Perut terasa penuh dan
cepat merasa kenyang 500cc/24jam
jika makan serta sesak - Spironolakton
nafas
2x300mg/hari
Pemfis
TD : 110/70 mmHg, Nadi :78 - Furosemide
kali / menit, Suhu : 36,7o C, 3x20mg/hari
RR: 20x/menit
Abdomen : - Ketorolac 3x1
Palpasi : distensi
abdomen (+), tes undulasi
amp
(+),terdapat nyeri tekan di
region epigastrium pada
palpasi dalam, hepar dan
lien sulit dievaluasi
Perkusi : timpani, shifting
dullness (+)

Terdiagnosis Sirosis Hepatis

Key and Clue Problem List DD Planing Diagnose Planing Therapy Planing Planing Edukasi
Monitoring
2. Wanita 61 th
Nyeri ulu hati,
2.1 Dispepsia 2.1.1 dispepsia Endoskopi Sucralfat syrup - Keluhan Hindari makanan
Rasa cepat penuh di sistemik 3x15cc 2 jam pasien yang merangsang
perut,
Makan sedikit-sedikit 2.1.2 dispepsia sebelum makan
Pemfis
organik Ranitidin
TD : 110/70 mmHg, Nadi :78 2.1.3dispepsia 2x150mg 1 jam
kali / menit, Suhu : 36,7o C,
RR: 20x/menit fungsional setelah makan
2.1.4 dispepsia
- Nyeri tekan di region
epigastrium karena obat-
obatan