Portofolio 1: Corpus Alienum

AS
Oleh:
dr. Ayu Aliyah
Pendamping:
dr. Zainab, M.kes

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP

RS. PELABUHAN PALEMBANG
2017
 Topik : Corpus Alienum AS

Tanggal Kasus : 23 Maret 2017

Nama Pasien : Ny. L

Nomor RM : 121014

Tujuan : Mengidentifikasi penyebab

perjalanan penyakit, gejala, diagnosis dan tata laksana
dari Corpus Alienum Auricula
 Subjektif
Autoanamnesis
Keluhan Utama : Merasa ada yang bergerak-gerak di
telinga kiri
Riwayat Perjalanan Penyakit: Os mengeluh seperti ada
sesuatu yang bergerak-gerak di dalam telinga kirinya sejak
2 jam yang lalu. Os tidak mengetahui apakah ada serangga
yang masuk atau tidak karena pasien tertidur sejak 5 jam
yang lalu dan terbangun ketika merasakan sesuatu yang
bergerak dalam telinga pasien. Os juga mengeluhkan rasa
penuh pada telinga. Os berusaha mengeluarkan dengan
cotton bud, namun tidak berhasil. Keluar darah dari liang
telinga (-), nyeri pada telinga (+) telinga berdenging (-).
gangguan pendengaran (-)
 Riwayat Pengobatan : -
Riwayat Kesehatan/Penyakit : -
Riwayat keluarga : -
Riwayat Pekerjaan : -
Riwayat Lingkungan Sosial dan Fisik : -
 Objektif
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran: Kompos mentis
TD : 110/70 mmHg Nadi : 72 x/m, Respirasi :
20 x/m Suhu badan : 36,00C,

BB : 50 kg TB: 156cm

Thorax: Cor dan Pulmo dalam batas normal

Abdomen: dalam batas normal
Ekstermitas: dalam batas normal
Status Lokalis Telinga
 Terlihat benda asing
serangga berwarna
kecoklatan menutupi
membran timpani
 Status Lokalis Hidung
Inspeksi :
Deformitas : (-)
Deviasi Septum : (-)
Mukosa:
Cavum nasi : edema (-), hiperemi (-)
Septum : edema (-), hiperemi (-)
Konka : edema (-), hiperemi (-)
Konka : merah muda, edema (-), hiperemi (-)
Meatus : sekret (-), massa (-)

Palpasi :
Krepitasi : (-)
Nyeri tekan daerah sinus: (-)
 Status Lokalis Tenggorokan
Inspeksi :
Mukosa faring : hiperemi (-), edema (-), granulasi (-)
Uvula : deviasi (-), hiperemi (-)
Arcus Faring : hiperemi (-), edema (-)
Tonsil : ukuran T1-T1, hiperemi -/-, kripte tidak
melebar, detritus -/-
 Assessment
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik mendukung diagnosis Corpus alienum
AS Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan :

Anamnesis : rasa ada yang bergerak pada telinga kiri sejak 2 jam yll,
rasa penuh pada telinga,nyeri, pendengaran dbn, otorhoeae (-), tinitus (-).

Pemeriksaan fisik: Telinga:

AS: nyeri tarik auricula (-), tragus pain (-), CAE: hiperemi (+), furunkel (-),
sekret (-), serumen (-), edema (-), corpus alienum (+)

Membran Tympani: tidak dapat dinilai

Diagnosis Kerja: Corpus Alienum Auricula Sinistra

 PLAN
Pengobatan :
Non medikamentosa
Inform consent
Membunuh corpus alienum serangga dengan
memasukkan H202 ke dalam telinga kiri dipertahankan
selama ~15 menit
Ekstraksi corpus alienum auricula sinistra
Observasi post ekstraksi corpus alienum auricula sinistra
: liang telinga lapang, hiperemis (+), perdarahan (-) ,
abrasi liang telinga (-) , membran intak, reflek cahaya (+)
Medikamentosa :

Gentamisin ear drop 0,3% AS 3 dd 2 gtt

Asamefenamat tab 3 x500mg bila nyeri
Edukasi :
Menjaga hygine telinga
Ketika ada benda asing masuk, jangan ada tindakan
yang dilakukan sendiri oleh pasien atau keluarga.
Segera dibawa ke pusat layanan kesehatan terdekat.
Setelah tindakan, apabila ada tanda-tanda inflamasi
seperti nyeri, kemerahan pada telinga atau adan sekret
yang keluar dari teringa segera kembali ke dokter.
TERIMA KASIH