+

CASE PRESENTATION
ARDY FIANSYAH (406152024)
RS PELABUHAN JAKARTA

Pembimbing: Trie Hariweni, Sp.A

+
Identitas pasien
Nama : An. AD
Usia : 6 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : jakarta
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Masuk RS : 5 Juni 2017
Dirawat ruang: Perinatologi
Keluar tanggal: 8 Juni 2017
No. RM : *** 768
+ Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 07 juni 2017,
pukul 09.00 WIB di ruang perinatologi

Keluhan utama: bayi tampak kuning

Keluhan tambahan: -

Riwayat penyakit sekarang:Ibu pasien datang ke Poli Anak

RSPJ Jakarta dengan keluhan bayi tampak kuning 3 hari
setelah melahirkan.

Riwayat BAB : Pasien BAB sejak lahir hari

Riwayat BAK : BAK lancar.

Riwayat pengobatan: ASI

+ Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa disangkal.
Pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

Riwayat Lingkungan Sekitar

Riwayat orang di lingkungan sekitar pasien (rumah, sekolah)

dengan sakit kuning disangkal.
+ Riwayat Prenatal

Pemeriksaan Kehamilan : setiap bulan di bidan

Penyakit kehamilan : disangkal

Pendarahan selama kehamilan : disangkal

Obat yang diminum selama kehamilan : vitamin dan zat besi

Riwayat Kelahiran

Kehamilan aterm, persalinan section caesaria ditolong dokter

Langsung menangis, dan diberikan ASI.

Berat badan lahir 3300 gram.

Panjang badan 43 cm,

lingkar kepala, lingkar dada saat lahir ibu pasien tidak ingat.

Riwayat Pemeriksaan Postnatal

Pemeriksaan postnatal dilakukan di bidan dan tidak ditemukan kelainan pada anak.
+ Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sudah dilakukan
imunisasi (Hep B dan Polio)

Riwayat makan dan Minum

Pasien mendapatkan ASI sampai sekarang.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien anak ketiga dari 3 bersaudara. Ayah bekerja sebagai

karyawan swasta dan ibu pasien ibu rumah tangga. Pasien
membayar biaya perawatan di RS dengan BPJS kelas 3.
+ Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 6 hari

Berat badan : 3000 gr

Tinggi Badan : 43 cm

IMT :

Perkembangan

Tidak ada gangguan perkembangan mental dan emosi (tidak

dilakukan)

Psikomotor
Tengkurap :-
Duduk dengan dibantu :-
Berdiri sendiri : -
Berjalan :-
Berbicara :-
+
+

Kesan gizi baik

+
+
+
PEMERIKSAAN FISIK

(7 Juni 2017)

Keadaan umum : Tampak Lemah

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda vital :

Nadi : 100 x/menit

Suhu : 36,9 C

Pernafasan : 36 x/menit

Kepala : Normocephali (LK : 32 cm )

Mata : Edema palpebra -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik-/-, pupil
bulat,

isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya +/+

Telinga : DBN

Hidung : epistaksis -/-

Mulut : Gusi berdarah (-),Caries (-), stomatitis di bibir, mukosa bukal kanan-kiri,lidah,
palatum durum (-), Tonsil T1-T1, hiperemis -/-, detritus -/-, mukosa faring tidak
hiperemis, mukosa mulut kering.
+ Cor

Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tak tampak

Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V midclavicula

line sinistra teraba 2 cm, tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 normal, murmur -, gallop -

Pulmo

Inspeksi : Bentuk dada normal, Simetris pada posisi statis

dan dinamis, Retraksi interkostal (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), stem fremitus normal, sama kuat

dengan kiri

Perkusi : Sonor +/+

Auskultasi : SDV +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

+ Abdomen
Inspeksi: Perut datar

Palpasi: Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan (tidak

dilakukan) epigastrium, hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
ginjal tak teraba

Perkusi: Timpani pada seluruh regio abdomen, pekak alih (-),

nyeri ketok CVA -/-

Auskultasi: Bising Usus (+) normal (20x/menit)

Ekstremitas: akral hangat, sianosis -/-, CRT< 2 detik,

+
Pemeriksaan Penunjang
pemeriksaan 5/6/2017 7/6/2017 8/6/2017 Nilai rujukan

Hematologi

Bilirubin total HH 20.4 13.2 11.2 <10.3

+ Diagnosa Banding

Syndrome cringler najjer

Atresia Billier

Hemolytic disease of the newborn

Defisiensi enzim G6PD

Diagnosis Kerja

Hiperbilirubinemia
+
penatalaksanaan
Farmakologi

Non farmakologi

Mengedukasi pasien mengenai gejala-gejala dan

penatalaksanaan awal icterus

Penatalaksanaan awal: asupan ASI . dan diberikan therapy

sinar agar mengurangi warna kuning pada bayi. Bila disertai
tanda-tanda kedaruratan seperti syok (gelisah, nafas cepat,
bibir biru, tangan dan kaki dingin, kulit lembab), muntah
terus-menerus, kejang, kesadaran menurun, muntah darah,
berak hitam maka segera bawa pasien untuk dibawa ke
tenaga kesehatan terdekat
+
prognosis

ad Vitam : bonam

ad Fungtionam : bonam

ad Sanationam : bonam
+
PENDAHULUAN

Hiperbilirubinemia adalah kadar bilirubin serum total >5 mg/dL

(86mol/L)

Hiperbilirubinemia merupakan salah satu keadaan klinis yang

paling sering ditemukan pada bayi baru lahir.

Hiperbilirubinemia bisa disebabkan proses fisiologis dan

patologis.

Tata laksana hiperbilirubinemia bertujuan untuk mencegah agar

kadar bilirubin tidak terkonjugasi dalam darah tidak mencapai
kadar yang neurotoksik.
+
DEFINISI

Kadar bilirubin serum total >5 mg/dl

(86mol/L)
Sering dijumpai pada minggu pertama
Hiperbilirubinemia setelah lahir
Sebagian besar dapat membaik tanpa
pengobatan

Warna kuning pada kulit, konjungtiva,

dan mukosa akibat penumpukan
bilirubin tak terkonjugasi pada
Ikterus atau jaringan
jaundice Ikterus pada neonatus akan terlihat
bila kadar bilirubin serum >5 mg/dL
(86mol/L)
+
EPIDEMIOLOGI

Hiperbilirubinemia merupakan kondisi

yang umum ditemukan di seluruh dunia
Amerika Serikat : 65% bayi baru lahir menderita
ikterus dalam minggu pertama kehidupannya

Indonesia :
50% bayi baru lahir menderita
hiperbilirubinemia
82% bayi aterm dan 95% bayi preterm
mengalami hiperbilirubinemia fisiologis
+
KLASIFIKASI

Tidak muncul pada 24 jam pertama

Peningkatan kadar bilirubin <5 mg/dL/hari
IKTERUS Kadar bilirubin serum direk harus <2
FISIOLOGIS mg/dL
Ikterus tidak menetap > 2 minggu pada
bayi cukup bulan

Ikterus terjadi pada 24 jam pertama

Peningkatan kadar bilirubin >5
IKTERUS mg/dL/hari
Kadar bilirubin serum direk >2 mg/dL
NON- Ikterus menetap setelah >2 minggu
FISIOLOGIS pada bayi cukup bulan
Total serum bilirubin > persentil 95
berdasarkan grafik normogram
+
+
IKTERUS FISIOLOGIS

Masa hidup eritrosit lebih pendek (70-90 hari)

Meningkatnya Peningkatan degradasi heme
produksi bilirubin Turnover sitokrom yang meningkat

Penurunan uptake Penurunan ikatan antara bilirubin dan albumin

dalam hati Konsentrasi ligand Y berkurang

Penurunan Aktivitas UDPGT yang rendah

konjugasi oleh hati

Peningkatan
Reabsorpsi bilirubin dari usus yang
resirkulasi bilirubin meningkat
enterohepatik
+
IKTERUS NON-FISIOLOGIS

Produksi yang berlebihan

Hemolitik
Rh factor incompatibility, ABO incompatibility
Defek membran eritrosit (sferositosis, eliptositosis)
Defek enzim eritrosit (defisiensi G6PD)
Infeksi

Non hemolitik
Perdarahan SSP
Polisitemia
+
ETIOLOGI
Gangguan transportasi karena kurangnya albumin yang
mengikat bilirubin
Pengaruh obat -obatan

Gangguan dalam proses uptake dan konjugasi akibat

dari gangguan fungsi hepar
Crigler-Najjar syndrome
Gilbert syndrome
Breast milk jaundice
Hipotiroidisme

Gangguan ekskresi
Obstruksi
Infeksi
Obat-obatan
+
DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN
ANAMNESIS
FISIK

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
+
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Keluarga: Penyakit
hepar, riwayat saudara dengan
ikterus/anemia

Riwayat obat-obatan yang dikonsumsi

ibu

Riwayat Penyakit Kehamilan: infeksi,

DM

Riwayat Persalinan: trauma persalinan,

pemotongan tali pusat

Riwayat pemberian ASI

+
Breast-
Breast-milk
feeding
jaundice
jaundice
Disebabkan
Disebabkan oleh
kekurangan
air susu ibu (ASI)
asupan ASI

Biasanya timbul
Insidens pada bayi
pada hari ke 2-3
cukup bulan
saat produksi ASI
berkisar 2-4%
belum banyak

Dapat berulang
(70%) pada
kehamilan
berikutnya.
+
PEMERIKSAAN FISIK

Ikterus terjadi akibat akumulasi bilirubin dalam darah

sehingga kulit, mukosa dan atau sklera bayi tampak
kekuningan.

Ikterus akan tampak secara visual jika kadar bilirubin lebih

dari 5 mg/dl.
+

Bilirubin
serum total
Bagian tubuh yang Rata-rata serum bilirubin
Zona
kuning indirek ( mol/l)

1. Kepala dan leher 100 5 mg/dL;

2. Pusat-leher 150 10 mg/dL

3. Pusat-paha 200 12 mg/dL

4. Lengan + tungkai 250 13-15mg/dL

5. Tangan + kaki > 250 >15 mg/dL

Tabel 1. Derajat ikterus pada neonatus menurut Kramer

+
PEMERIKSAAN FISIK

Ikterik
Keadaan Tanda-tanda prematuritas
umum

BBLR
Tanda dehidrasi

Tanda- Suhu meningkat : infeksi

tanda vital
Mikrocephali, cephalhematom
Status

Tanda-tanda trauma
Sklera ikterik
generalis Bibir ikterik, anemis
Hepatosplenomegali
+
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah perifer lengkap dan gambaran apusan darah tepi
untuk melihat morfologi eritrosit dan ada tidaknya hemolisis
Hb, Ht,serum
Bilirubin Albumin
total

Bilirubin serum direk dianjurkan untuk diperiksa bila ikterus menetap

sampai usia >2 minggu

Golongan darah, Rhesus, dan direct Coombs test dari ibu dan bayi

untuk mencari penyakit hemolitik

Bayienzim
Kadar dari ibu
G6PDdengan
pada Rhesus
eritrositnegatif harus menjalani pemeriksaan
golongan darah, Rhesus, dan direct Coombs test segera setelah lahir.
Tes fungsi hati

Tes fungsi tiroid

+
+
PENCEGAHAN

Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya paling sedikit 8-12 kali

perhari untuk beberapa hari pertama.

Tidak memberikan cairan tambahan rutin seperti dextrose atau air

pada bayi yang mendapat ASI dan tidak mengalami dehidrasi.

Melakukan penilaian sistematis terhadap resiko kemungkinan

terjadinya hiperbilirubinemia berat, selama periode neonatal

Wanita hamil harus diperiksa golongan darah ABO dan rhesus

Memastikan bahwa semua bayi secara rutin dimonitor terhadap

timbulnya ikterus
+
PENATALAKSANAAN

Pengelolaan bayi ikterus yang mendapat ASI

Berikut ini yang harus diperhatikan pada pengelolaan early

jaundice pada bayi yang mendapat ASI.
+
Observasi semua feses awal bayi. Pertimbangkan untuk
merangsang pengeluaran jika feses tidak keluar dalam
waktu 24 jam

Segera mulai menyusui dan beri sesering mungkin.

Tidak dianjurkan pemberian air, dektrosa atau formula
pengganti

Observasi berat badan, bak dan bab yang berhubungan

dengan pola menyusui

Ketika kadar bilirubin mencapai 15mg/dl, tingkatkan

pemberian minum, rangsang pengeluaran/ produksi ASI
dengan cara memompa dan menggunakan protokol
penggunaan fototerapi yang dikeluarkan AAP

Penghentian menyusui hanya diindikasikan jika ikterus

menetap lebih dari 6 hari atau meningkat diatas 20mg/dl
atau ibu memiliki riwayat bayi sebelumnya terkena
kuning
+
FARMAKOTERAPI

Imunoglobulin intravena
IVIG dapat digunakan dengan dosis 500mg/kgbb (single
dose)

Fenobarbital
Merangsang aktifitas, dan konsentrasi UDPGT dan ligandin
serta dapat meningkatkan jumlah ikatan bilirubin

Protoporfirin
Terbukti efektif sebagai inhibitor kompetitif dari heme
oksigenase, dengan zat ini heme dicegah katabolismenya
+
FOTOTERAPI

Fototerapi intensif adalah radiasi dalam spektrum biru-hijau (panjang

gelombang antara 430-490 nm), setidaknya 30 W/cm2 per nm (diukur
pada kulit bayi secara langsung di bawah pertengahan unit fototerapi)
dan diarahkan ke permukaan kulit bayi seluas-luasnya.

Pengukuran harus dilakukan dengan radiometer spesifik dari

manufaktur unit fototerapi tersebut.

Sampai saat ini belum ada standar pasti untuk menghentikan terapi
sinar

Untuk bayi yang dirawat di rumah sakit pertama kali setelah lahir
(umumnya dengan kadar TSB > 18 mg/dL (308 mol/L) maka terapi
sinar dapat dihentikan bila TSB turun sampai di bawah 13 14 mg/dL
(239 mol/L).
+
PENGHENTIAN TERAPI SINAR :

& Bayi cukup bulan bilirubin 12 mg/dL (205

mol/dL)

& Bayi kurang bulan bilirubin 10 mg/dL (171

mol/dL)

& Bila timbul efek samping

41
42
 + Tabel 17.1: Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada 43

Neonatus Cukup Bulan Sehat

Usia Pertimbangka Transfusi Transfusi tukar

Terapi sinar
(jam) n terapi sinar tukar dan Terapi sinar

25- > 12 mg/dl* > 15 mg/dl > 20 mg/dl > 25 mg/dl

48 (> 200 mol/L) (> 250 mol/L) (> 340 mol/L) (> 425 mol/L)

49- > 15 mg/dl > 18 mg/dl > 25 mg/dl > 30 mg/dl

72 (> 250 mol/L) (> 300 mol/L) (> 425 mol/L) (> 510 mol/L)

> 17 mg/dl > 20 mg/dl > 25 mg/dl > 30 mg/dl

>72
(> 290 mol/L) (> 340 mol/L) (> 425 mol/L) (> 510 mol/L)
Sumber: Halamek, L. P. and D. K. Stevenson. 1977. Neonatal Jaundice and Liver Disease, in Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant, Fanaroff, A.
A.
and R. J. Martin, eds. 6th ed. St. Louis: Mosby-Year Book, p. 1345-89.
+Tabel 17.2: Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada 44

Neonatus Kurang Bulan Sehat dan Sakit (< 37

minggu)
Neonatus Kurang Bulan Neonatus Kurang Bulan
Sehat: Sakit:
Kadar Total Bilirubin Kadar Total Bilirubin
Serum (mg/dl) Serum (mg/dl)
Transfusi Transfusi
Berat Terapi sinar Terapi sinar
tukar tukar
Hingga 1.000 g 5-7 10 4-6 8-10
1.001-1.500 g 7-10 10-15 6-8 10-12
1.501-2.000 g 10 17 8-10 15
> 2.000 g 10-12 18 10 17

Sumber: Halamek, L. P. and D. K. Stevenson. 1977. Neonatal Jaundice and Liver Disease, in Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant,
Fanaroff, A. A.
and R. J. Martin, eds. 6th ed. St. Louis: Mosby-Year Book, p. 1345-89.
+
Komplikasi fototerapi

Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi

! Pemisahan ibu dengan bayi
! Peningkatan insensible water loss dan dehidrasi pada bayi
prematur
! Bronze-baby syndrome (bayi dengan ikterus kolestatik)
+
Transfusi Tukar
+
TRANSFUSI TUKAR

Transfusi tukar adalah suatu tindakan pengambilan sejumlah

darah pasien yang dilanjutkan dengan pengembalian darah
dari donor dalam jumlah yang sama yang dilakukan
berulang-ulang sampai sebagian besar darah pasien
tertukar

Indikasi transfusi tukar

Gagal dengan intensif fototerapi.

Kern ikterus
+
Indikasi transfusi tukar berdasarkan TSB

Indikasi transfusi tukar pada BBLR

+
KOMPLIKASI

Kern icterus
+
Komplikasi

Bahaya hiperbilirubinemia adalah kern ikterus. Kern ikterus atau

ensefalopati bilirubin adalah sindrom neurologis yang
disebabkan oleh deposisi bilirubin tidak terkonjugasi di basal
ganglia dan nuclei batang otak.

Pada bayi sehat yang menyusu, kern ikterus dapat terjadi saat
kadar bilirubin > 30 mg/dL . Gambaran klinis kern ikterus
berupa 1,7

Tahap 1 : letargi, hipotonia, refleks isap buruk

Tahap 2 : demam, hipertonia, opistotonus

Tahap 3 : gejala klinis menghilang

Tahap 4 : kehilangan pendengaran sensorineural, abnormalitas

daya pandang dan retardasi mental