Ikterus klinis

! 60% dari neonatus

! Ikterus yang nyata: Bilirubin serum > 5 mg/ dl
Ikterus pada neonatus:
MENGAPA KITA KHAWATIR ?
!! bilirubin bilirubin ensepalopati
Kernikterus
Tahap 1: Letargi, hipotonia, refleks isap buruk
Tahap 2: Demam, hipertonia, opistotonus
Tahap 3: Kondisi terlihat membaik
Sekuele: Kehilangan pendengaran sensorineural
Serebral palsi koreoatetoid
Abnormalitas daya pandang
Neuropatologi kernikterus
Pewarnaan kuning dan nekrosis neuronal
! ganglia basal:
globus palidus
nukleus subtalamik
! nukleus syaraf kranial:
vestibulokoklear
okulomotorik
fasialis
! nukleus serebral
Ikterus neonatorum
! Mekanisme

! fisiologis vs # non fisiologis

! Ikterus non- fisiologis:diagnosis diferensial

! tatalaksana
 Metabolisme Bilirubin

HEME + Globin CO

BILIVERDIN
HATI
UCB
BILIRUBIN
Alb

Bilirubin bebas/
tidak terkonyugasi
Bilirubin terkonyugasi
Bilirubin
Tidak terkonyugasi Terkonyugasi (direk):
(indirek): ! Bilirubin direk
! Bilirubin indirek ! Larut dalam air
! Tidak larut dalam air ! Tidak larut dalam lemak
! Berikatan dengan albumin untuk! Tidak toksik untuk otak
transport
! Komponen bebas larut dalam
lemak
! Komponen bebas bersifat toksik
untuk otak
 BILIRUBIN

UnconjugatedConjugated
Bilirubin IndirekDirek
Larutdalamair (-)(+)
Larutdalamlemak (+)(-)
Bersenyawadengan (+)(-)
albumin
Bilirubinbebas ToksikdiotakTidak
 Keracunan Bilirubin
Kadar bilirubin indirek
$ 20 mg/dl ? > 25 mg/dl ? > 30 mg/dl ?
! Usia kehamilan
! Hemolisis
! Morbiditas lain: asfiksia, hipoglikemia, asidosis, sepsis
! Obat yang menggantikan bilirubin dari ikatan dengan albumin
Mengapa bayi mengalami ikterus pada minggu
pertama kehidupan?

! Meningkatnya produksi bilirubin

! Turnover sel darah merah yang lebih tinggi
! Penurunan usia sel darah merah
! Menurunnya ekskresi bilirubin
! Penurunan uptake dalam hati
! Penurunan konyugasi oleh hati
! Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik

Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu

IKTERUS FISIOLOGIS
! Perhatikan riwayat penyakit ikterus fisiologis pada bayi
cukup bulan
! Awitan terjadi setelah 24 jam
! Memuncak pada 3 sampai 5 hari
! Menurun setelah 7 hari.
! Bayi cukup bulan rata-rata memiliki kadar bilirubin serum
puncak 5-6 mg/dl.
! Ikterus fisiologis berlebihan $ ketika bilirubin serum
puncak adalah 7-15 mg/dl pada NCB.
! Selalu pertimbangkan usia bayi dan kadar bilirubin
Ikterus Fisiologis
14
12
10
8
S.Bili mg/dl
6
4
2
0
HARI 1 HARI 3 HARI 5 HARI 7
Kadar bilirubin berdasarkan waktu
! Kadar bilirubin sebesar 10 mg/dl, pada usia 72 jam, pada
bayi cukup bulan mungkin merupakan kadar fisiologis
! Kadar bilirubin 10 mg/dl pada usia 10 jam BUKAN kadar
fisiologis dan memerlukan perhatian segera (lihat riwayat
penyakit dari ikterus fisiologis)
Ikterus pada bayi prematur
! Awitan terjadi lebih dini
! Puncak lebih lambat
! Kadar puncak lebih tinggi
! Memerlukan lebih banyak waktu untuk menghilang sampai
dengan 2 minggu
! Kadar seperti apa yang dianggap seperti fisiologis?
Kadar bilirubin serum pada bayi cukup bulan
dan prematur
16
14
12
10 Cukup bulan
normal
8
Prematur
6
4
2
0
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7
Hiperbilirubinemia fisiologis vs
non-fisiologis
20
18
16
14
12 fisiologis
10 non- fisiologis
8
6
4
2
0
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7
IKTERUS NON FISIOLOGIS
! Awitan terjadi sebelum usia 24 jam
! Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam
! Tingkat c utoff
> 15 mg/dl pada bayi cukup bulan?
> ? mg/dl pada bayi prematur?
! Ikterus bertahan
> 8 hari pada bayi cukup bulan
> 14 hari pada bayi prematur
! Tanda penyakit lain
% ETIOLOGI
Penyebab yang sering :

1. Hiperbilirubinemia fisiologis
2. Inkompatibilitas golongan darah ABO
3. Breast Milk Jaundice
4. Inkompatibilitas golongan darah rhesus
5. Infeksi
6. Hematoma sefal, hematoma subdural, excessive bruising
7. IDM (Infant of Diabetic Mother)
8. Polisitemia / hiperviskositas
9. Prematuritas / BBLR
10. Asfiksia (hipoksia, anoksia), dehidrasi-asidosis, hipoglikemia
11. Lain-lain
%
ETIOLOGI
Penyebab yang jarang :
1. Defisienasi G 6 PD (Glucose 6 Phosphat Dehydrogenase)
2. Defisiensi piruvat kinase
3. Sferositosis kongenital
4. Lucey Driscoll syndrome (ikterus neonatorum familial)
5. Hipotiroidism
6. Hemoglobinopathy
HIPERBILIRUBINEMIA PENYEBAB
PRODUKSI BERLEBIHAN (HEMOLISIS)

! Hematoma darah ekstravaskuler, memar

! Ketidaksesuaian golongan darah feto-maternal
Ibu Rh neg / bayi Rh pos
Ibu golongan darah O/ bayi A atau B
! Kelainan sel darah merah intrinsik
Defisiensi G-6-PD
Sferositosis herediter
! Polisitemia
HIPERBILIRUBINEMIA PENYEBAB
KEKURANGAN SEKRESI (undersecretion)

! Prematuritas
! Hipotiroidisme
! Bayi dari ibu penderita diabetes
! Defisiensi enzim konyugasi uridin difosfat glukuronil
transferase herediter
! Kelainan metabolisme lain
HIPERBILIRUBINEMIA PENYEBAB
disekresi, tetapi diabsorbsi kembali dari lambung/ sal cerna

! SIRKULASI ENTEROHEPATIK
! Penurunan asupan enteral
! Stenosis pilorik
! Atresia/stenosis usus
! Ileus mekonium
! Sumbatan/ plug mekonium
! Penyakit Hirschsprung
GANGGUAN OBSTRUKTIF :
Hiperbilirubinemia Direk
! Kolestasis
! Atresia biliaris
! Kista koledokus

# Bilirubin direk > 2 mg/dL

# Waktu timbul
# Warna tinja
# Warna urine
HIPERBILIRUBINEMIA- PENYEBAB Campuran
berbagai sebab

! Sepsis bakterial
! Infeksi intra uterus: TORCH
! Asfiksia
HIPERBILIRUBINEMIA Diagnosis
! Riwayat
! Pemeriksaan fisis:
! Usia kehamilan
! Aktivitas/pemberian minum
! Kadar ikterus
! Pucat
! Hepatosplenomegali
! Memar, hematoma sefal
% DIAGNOSIS :
&
Laboratorium : bilirubin total dan direk
golongan darah ibu dan Rh
golongan darah bayi dan Rh
tes Coombs direk
hemoglobin
darah lengkap dan hapusan darah
hitung retikulosit
skrining G 6 PD
kadar albumin
Ikterus yang berkembang secara cepat
pada hari ke-1
Kemungkinan besar
! Rhesus, ABO, atau penyakit hemolitik lain
! Sferositosis

Kemungkinan yang lebih jarang

! Infeksi kongenital
! Defisiensi G-6-P-D
Ikterus yang berkembang secara cepat
setelah usia 48 jam

! Kemungkinan besar
! Infeksi
! Defisiensi G-6-P-D
! Kemungkinan yang lebih jarang
! Rh, ABO, sferositosis
Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada Neonatus
Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih

! Mempromosikan dan mendukung pemberian ASI

! Melakukan penilaian sistematik sebelum bayi pulang untuk
menilai risiko hiperbilirubinemia yang berat
! Melakukan penilaian dini dan tindak lanjut terfokus
berdasarkan risiko
! Ketika diindikasikan, beri terapi pada neonatus dengan
fototerapi atau transfusi tukar, untuk mencegah
perkembangan ikterus yang berat dan mungkin, kernikterus.
% PENATALAKSANAAN :
& Terapi sinar

& Status hidrasi dan pemberian minum

& Monitoring kadar bilirubin
& Transfusi Tukar
& Obat-obatan : Phenobarbital
Intra venous immunoglobulin
Mettaloporphyrins
Cholestyramine
Pemberian minum
untuk mencegah dan mengobati
Ikterus Neonatorum

! Ibu harus menyusui bayinya setidaknya 8 sampai

12 kali setiap hari untuk beberapa hari pertama

! ' asupan kalori/dehidrasi ( ! Ikterus

! Suplementasi dengan air atau air dekstrosa tidak akan

mencegah atau mengobati hiperbilirubinemia
Pemeriksaan sistematis ikterus pada neonatus
! Ibu hamil golongan darah dan jenis Rh
! Jika ibu Rh negatif atau memiliki golongan darah O: periksa
golongan darah/jenis Rh/DAT tali pusat bayi
! Memantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8 sampai 12
jam
! Jika tingkat ikterus kelihatannya terlalu tinggi untuk usia
bayi, lakukan pengukuran bilirubin transkutan atau bilirubin
serum total
 PEMERIKSAAN FISIK
Tabel 1 : Perkiraan klinis derajat ikterus

Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi

Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat

Hari 2 Lengan dan tungkai Ikterus berat
Hari 3 dst Tangan dan kaki

(Peter Cooper, A. Suryono, Indarso F., Managing Newborn Problems : A Guide

for doctor, nurses and midwises, WHO, 2003)
 PEMERIKSAAN FISIK
Tabel 2 : Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat Tanda / Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus? Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada hari pertama
Ikterus pada usia 14 hari
Daerah mana yang ikterus? Ikterus lutut/siku/lebih Ikterus patologis
Bayi kurang bulan? Bayi kurang bulan
Warna tinja? Tinja pucat
Ikterus usia 3-13 hari Ikterus fisiologis
Tanda patologis (-)

(Buku Bagan MTBM, Depkes RI, 2001)

Penilaian klinis
untuk beratnya
ikterus

! Laju sefalokaudal
! Wajah: 5 mg/dl (kurang lebih)
! Dada atas: 10 mg/dl (kurang lebih)
! Abdomen dan paha atas: 15 mg/dl (kurang lebih)
! Telapak kaki: 20 mg/dl (kurang lebih)
! Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita kurang
tepat memahami situasi
Bilirubinometer Transkutan
Berguna sebagai alat penapisan
Pengukuran TcB cukup akurat pada
sebagian
besar bayi dengan TSB < 15mg/ dL.
Tidak bergantung pada usia, ras, dan berat
badan
Tidak akurat setelah fototerapi
Menilai Faktor Risiko Ikterus
! Ketidaksesuaian golongan darah dengan DAT positif
! Usia kehamilan 35-36 minggu
! Pemberian ASI eksklusif ibu dengan anak pertama
! Hematoma sefal atau memar yang nyata
! Ras Asia
! Kakaknya juga mengalami ikterus yang nyata
! Ikterus pada 24 jam pertama
! Kadar bilirubin sebelum bayi pulang pada zona berisiko
tinggi
Nomogram untuk penentuan risiko berdasarkan kadar
bilirubin serum spesifik berdasarkan waktu, pada saat bayi
pulang (Bhutani et al., Pediatrics 1999)
Panduan untuk fototerapi pada bayi dengan usia kehamilan 35 minggu atau
lebih ( American Academy of Pediatrics, Juli 2004)
FOTOTERAPI

BUKAN SINAR UV!

! Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm

! Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm
! Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm
! Spectral Irradiance : 30 W/cm 2 /nm
 Macam Unit Terapi Sinar:
% Fluorescent tube lights - blue F20T12/BB
% Halogen lamps: quartz or tungsten
% Fiberoptic blanket systems
% Gallium nitride light emitting diode

(Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002)
Fototerapi Intensif
! Sumber cahaya: cahaya alami siang hari, cahaya putih,
cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogen
tungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkan
cahaya galium nitrida.
! Jarak dari cahaya :cahaya fluoresen harus berada sedekat
mungkin (sampai 10 cm dari bayi), sinar halogen dapat
menyebabkan panas berlebihan
! Daerah permukaan: maksimal, lepas semua pakaian
kecuali popok, popok juga dapat dilepas. Mata ditutup.
! Berkala versus kontinyu
! Hidrasi
Komplikasi fototerapi

Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi

! Pemisahan ibu dengan bayi
! Peningkatan insensible water loss dan dehidrasi pada bayi
prematur
! Bronze-baby syndrome (bayi dengan ikterus kolestatik)
Penurunan bilirubin serum yang bagaimana yang
diharapkan terjadi dengan fototerapi?

! Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas fototerapi

dan penyebab yang mendasari ikterus.
! Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat mencapai
0,5 sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 jam pertama,
kemudian menjadi lebih lambat.
! Dengan fototerapi standard, penurunan yang diharapkan
adalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24
jam pertama.
Kapan fototerapi harus dihentikan?

Bergantung kepada:
! usia bayi
! penyebab hiperbilirubinemia
PENGHENTIAN TERAPI SINAR :

& Bayi cukup bulan bilirubin 12 mg/dL (205

mol/dL)

& Bayi kurang bulan bilirubin 10 mg/dL (171

mol/dL)

& Bila timbul efek samping

EFEK SAMPING TERAPI SINAR :
& Enteritis
& Hipertermia
& Dehidrasi
& Kelainan kulit
& Gangguan minum
& Bronze baby syndrome
& Kerusakan retina
 Tabel 3 : Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin

TerapisinarTransfusiTukar
BayisehatFaktorRisiko*BayisehatFaktorRisiko*
Usia mg/dLmol/Lmg/dLmol/Lmg/dLmol/Lmg/dL mol/L
Hari1 Setiapikterusyangterlihat1526013 220
Hari2 15 260 13 2202542515 260
Hari3 18 310 16 2703051020 340
Hari4 20 340 17 2903051020 340
dst

* (American Academy of Pediatrics, Subcommittee on hyperbilirubinemia, Management of

hyperbil in NB, 2004)
Transfusi Tukar
Transfusi Tukar
Volume Ganda
Transfusi Tukar
2 X 85 mL/ kg

Partially packed
Red Blood Cells
Produk sisa