Laporan Jaga 11 Juni 2016

Identitas
Nama : By. Ny N
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 0 hari
Alamat : Dadapsari, Semarang
No. RM : 538668
Bangsal : Tulip
Tanggal Masuk : 11 Juni 2016
 Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesa dari Ibu Pasien pada tanggal 11
juni 2017 pukul 12.00 WIB di Ruang Tulip RSUD Tugurejo Semarang.

A. Keluhan utama
Sesak
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang bayi perempuan lahir 0 hari di RSUD
Tugurejo Semarang pada pukul 11.00 WIB dari seorang ibu
Ny. N dengan G3P1A1 usia kehamilan 32 minggu dengan
Ketuban Pecah Dini 2 jam. Bayi perempuan lahir spontan
dengan berat 1780 gr, panjang badan 43 cm, lingkar kepala
28 cm, lingkar dada 27 cm dengan APGAR skor 7-8-9. Saat
lahir bayi merintih, gerak tidak aktif dan warna badan
merah muda, ekstremitas biru. Pasien kemudian dilakukan
resusitasi neonatus.
C. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat penyakit serupa : disangkal

D. Riwayat Pribadi Ekonomi Sosial

Kesan : Keadaan sosial dan ekonomi cukup
 E. Data Khusus

1. Riwayat Kehamilan/Pre Natal Ibu :

Ny. N rutin memeriksakan kehamilannya pada
dokter. HPHT dikatakan lupa, namun dari hpl 8
Agustus 2017. Waktu hamil tidak pernah sakit,
tidak mengkonsumsi obat-obatan, alkohol,
maupun rokok. Suntik TT sebanyak 2 kali.
Asupan gizi hamil cukup

Usia kehamilan kurang bulan (32 minggu).

2. Riwayat pasca persalinan/ post natal :
Tidak ada perdarahan post partum. Pasien
dirawat diruang perinatologi.

2. Riwayat makan dan minum

ASI (-)
 Riwayat Makan dan Minum Anak
- Usia 0 hari pemberian diet ASI ditunda karena
asfiksia .

Riwayat Imunisasi
- Hepatitis B : belum dilakukan
- Polio : belum dilakukan
- BCG : belum dilakukan
Kesan: belum dilakukan imunisasi dasar.
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 16 Juni 2017 pukul 12. 00 WIB di
Ruang Tulip RSUD Tugurejo Semarang.

A. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak lemas, tidak gerak aktif,
menangis merintih , terdapat di inkubator dan
terpasang CPAP
Kesadaran : Compos mentis
B. Status Gizi
BB : 1780 gram
PB : 43 cm
Lingkar Kepala : 28 cm
Lingkar dada : 27 cm
C. Tanda Vital
Tekanan darah : tidak dilakukan pemeriksaan
Nadi : 139 kali/menit, isi dan tegangan cukup
Respiratory rate : 40 kali/menit, reguler
Suhu : 36.5 0 C (aksiler)
D. Kepala : Mesosephal, ubun-ubun besar dan ubun-ubun
kecil belum menutup, caput succedaneum (-), dan cephal
hematom (-), rambut tidak mudah ditapis.
E. Mata : kelopak mata terbuka
F. Telinga : Sekret (-/-), pinna bergelombang, lembek siap
rekoil
G. Hidung : Napas cuping hidung (+), sekret (-), septum deviasi
(-), terpasang CPAP dengan PEEP 5, FiO2 25%, SpO2 98%.
H. Mulut : Bibir kering (-), bibir sianosis (-), palathoshizis (-),
reflek sucking (+), reflek rooting (+), terpasang OGT terbuka
 Thorax
Paru Dextra Sinistra
Depan
Inspeksi Normochest, Simetris statis- Normochest, Simetris statis-dinamis
dinamis sinistra = dextra, diameter sinistra = dextra, diameter AP <
AP < lateral, retraksi (-), mammae lateral, retraksi (-), mammae aerola
aerola datar (-) penonjolan datar (-) penonjolan
Palpasi Pergerakan hemithorax dex=sin Pergerakan hemithoax dex=sin
Perkusi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Auskultasi Suara dasar vesicular, suara Suara dasar vesicular, suara

tambahan wheezing (-), ronkhi (-), tambahan wheezing (-), ronkhi (-),
hanatara (+) hantaran (+)

Belakang Normochest, Simetris statis- Normochest, Simetris statis-dinamis

Inspeksi dinamis sinistra = dextra, diameter
AP < lateral, retraksi (-)
auskultasi Suara dasar vesicular, suara
tambahan wheezing (-), ronkhi (-),
hanatara (+)
sinistra = dextra, diameter AP <
lateral, retraksi (-)
Normochest, Simetris statis-dinamis
sinistra = dextra, diameter AP <
lateral, retraksi (-)
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II, reguler, bising (-)
J. Abdomen
Inspeksi : Permukaan datar, tali pusat terawat, terpasang infus
umbilical
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Tidak dilakukan
Palpasi : Supel
K. Urogenital : Perempuan, labium mayor belum menutupi labium
minor.
L. Anus : Anus (+)
M. Ekstremitas

Superior Inferior

Akral hangat +/+ +/+

Sianosis -/- -/-

Edema -/- -/-

Capillary Refill <3 detik <3 detik

 Pemeriksaan Khusus
1. Perkembangan dengan Skor Lubchenco

Kesan : NKB SMK (Neonatus

Kurang Bulan, Sesuai Masa
Kehamilan)
 Skor Ballard

Kesan : Skor Ballard 11

Kesan : Skor Ballard 11
Total Skor (neomuscular+physical) : 22 (kesan usia kehamilan 32-34
minggu)
 APGAR SKOR
Tanda 0 1 2

Denyut Tidak ada <100 x/menit >100 x/menit

Nadi
Pernafasan Tidak ada Lemah/tidak teratur Baik/menangis

Tonus Lumpuh Ekstremitas dalam Gerakan aktif

sedikit fleksi
Refleks Tidak ada Perubahan mimik Bersin/menangis

warna Seluruh tubuh biru Badan merah, kaki Seluruh tubuh

atau putih biru merah

Kesan : APGAR 7 (asfiksi Ringan)

 Skor Downe

Interprestasi:
1-3 : sesak nafas ringan
4-5 : sesak nafas sedang
6 : sesak nafas berat
Kesan Skor Downe : 4 (sesak nafas sedang)
 Usulan Pemeriksaan Penunjang

- Laboratorium Darah Rutin

- Glukosa darah sewaktu
- elektrolit
Diagnosis banding
1. Neonatus preterm
Sesuai Masa Kehamilan (SMK)
Kecil masa kehamilan (KMK)
Besar masa kehamilan (BMK)
2. BBLR
Prematuritas Murni
Dismaturitas
3. Asfiksia Ringan Perbaikan
faktor Umur Kehamilan
BBLR
 Diagnosis Kerja
Diagnosis Klinis :
Neonatus Preterm, Bayi Berat Lahir Rendah, Asfiksia Ringan

Diagnosis Tumbuh Kembang: -

Diagnosis Status Gizi :-
Diagnosis Imunisasi :-
Initial Plan

Ip. Monitoring :
- KU, TTV, saturasi O2
- CPAP
- OGT dan residu
- Tanda infeksi
- Tanda hipotermi
- Tanda hipoglikemia

Ip. Edukasi :
- Keadaan bayi
- Tindakan yang akan dilakukan pada
bayi
- Prognosis dan komplikasi
B. Bayi Berat Lahir Rendah Ip. Monitoring :
Ip. DX : Bayi Berat Lahir Rendah - KU, TTV, saturasi O2
Ip. Px : status gizi - CPAP
Ip. TX : - OGT dan residu
1. Non-Medika Mentosa: - Tanda infeksi
- Tanda hipotermi
- Rawat perinatologi
- Tanda hipoglikemia
- Jaga kehangatan (inkubator)
- Jaga jalan nafas Ip. Edukasi :
- ASI - Keadaan bayi
2. Medikamentosa : - Tindakan yang akan dilakukan pada
- Antibiotik Cefotaxim = 50mg x bb bayi
- Prognosis dan komplikasi
= 50 x 1780
= 9mg/hari dalam 2 dosi terbagi
- Inj. Aminofilin
Dosis Awal Dosis x BB x 24 = 5 mg x 1.780 x 24 = 8.9 ml/x
24 24
(dosis awal encerkan dengan D5% sampai dengan 24 cc)
Dosis Rumatan dosis x BB = 2.5 mg x 1.780 = 4.4 mg/12jam
B. Asfiksia ringan
Ip. Monitoring :
Ip. DX : Asfiksia Ringan - KU, TTV, saturasi O2
Ip. Px : APGAR SKOR, skor DWONE - Tanda distress pernafasan
Ip. TX : - CPAP
- OGT dan residu
1. Non-Medika Mentosa: - Tanda infeksi
- Rawat perinatologi
- Jaga kehangatan (inkubator) Ip. Edukasi :
- Keadaan bayi
- Jaga jalan Nafas - Tindakan yang akan dilakukan pada
- Asi bayi
2. Medikamentosa : - Prognosis dan komplikasi
- Inj. Aminofilin
Dosis Awal Dosis x BB x 24 = 5 mg x 1.780 x 24 = 8.9 ml/x
24 24
(dosis awal encerkan dengan D5% sampai dengan 24 cc)
Dosis Rumatan dosis x BB = 2.5 mg x 1.780 = 4.4 mg/12jam
 Prognosis
Quo Ad Vitam : dubia ad Bonam
Quo Ad Sanationam : dubia ad Malam
Quo Ad Fungtionam : dubia ad Malam
TERIMAKASIH