CBD

Seorang Bayi Perempuan Dengan

Asfiksi Berat, SAM, CS, NI (ibu HbsAg +) dan
Hiperbilirubinemia

Disusun Oleh:
Gita Suri Anggraeni

Pembimbing:
dr. Catharina Rini Pratiwi, Sp.A
Dilakukan secara Alloanamnesis dengan ibu pasien
pada tanggal 2 Juli 2016 jam 17.00 WIB yang
dilakukan di ruang perinatologi RSUD Sunan
Kalijaga Demak serta didukung catatan medik
 Nama : By. Ny. FN
Umur : 6 hari
Jenis Kelamin :
Perempuan
Alamat : Demak
Tanggal masuk : 26 Juni
2016
Ruang : Perinatologi
ANMNESIS

Sesak napas
Bayi perempuan yang lahir dari ibu G1P0A0,usia
kehamilan 40 minggu,SMK, riwayat ANC (+),
ANB (-), lahir secara Spontan di IGD RSUD
Sunan Kalijaga Demak pukul 23.30 WIB atas
indikasi ibu dengan benjolan di vagina..
 Bayi lahir tidak langsung menangis, dengan asfiksia
berat (APGAR Score 2-3-4). Air ketuban pecah < 6 jam,
air ketuban hijau keruh kental, olihidramnion (-
),Oligohidramnion(-), placenta lahir spontan lengkap,
tidak ada lilitan tali pusat, kelainan his (-), anus (+).
BBL 2800 gram, PB 50 cm, LK/LD 32 cm/32 cm
Riwayat Penyakit
Dahulu
Sebelumnya pasien lahir langsung di rawat di ruang
perinatologi atas indikasi Asfiksi berat dengan SAM,
CS, NI (ibu HbsAg +). Kemudian hari ke-3 bayi kuning,
mengalami peningkatan bilirubin dan di diagnosa
hiperbilirubinemia.
 Riwayat ibu menderita penyakit hepatitis HbSAg (+),
nenek bayi pernah menderita sakit hepatitis A
 Pasien merupakan anak kedua. Ibu merupakan
seorang ibu rumah tangga dan ayah bekerja sebagai
karyawan swasta. Pasien berobat menggunakan BPJS.
Kesan ekonomi baik.
 Ibu memeriksakan kandungannya ke bidan secara
teratur sejak usia kehamilan 3 bulan, usia 5 bulan ke
dokter kandungan, 6 bulan ke dokter kandungan, dan
selanjutnya tiap bulan periksa ke dokter kandungan,
saat usia 9 bulan periksa lagi ke bidan.
 Selama hamil ibu tidak mendapatkan suntikan TT,
dan mendapatkan tablet Fe. Riwayat trauma saat
hamil usia 3 bulan pernah jatuh dari motor dan tidak
ada perdarahan dari jalan lahir dan minum obat tanpa
resep dokter beli di apotik untuk penghilang nyeri, ,
minum jamu disangkal, pernah minum lasegar 3 kali.
 Riwayat penyakit selama kehamilan seperti hepatitis
HbsAg (+), tidak ada riwayat penyakit jantung,
penyakit ginjal, diabetes melitus, penyakit paru dan
riwayat darah tinggi disangkal (eklamsi maupun
preeklamsi), perdarahan pranatal (plasenta
previa,solutio plasenta), Kesan: riwayat pemeliharaan
prenatal kurang baik.
 Saat persalinan ibu pertama kali datang ke bidan
hingga pembukaan 10, tetapi karena ada benjolan di
vagina akhirnya ibu dibwa ke IGD RSUD Sunan
Kalijaga Demak. Pukul 23.30 WIB Bayi perempuan
yang lahir dari ibu G1P0A0, usia kehamilan 40 minggu
lahir, bayi SMK, riwayat ANC (+), ANB (-), lahir secara
Spontan di IGD RSUD Sunan Kalijaga Demak pukul
23.30 WIB atas indikasi ibu dengan benjolan di
vagina.

 Bayi lahir tidak langsung menangis, dengan asfiksia

berat (APGAR Score 2-3-4). Air ketuban pecah < 6 jam,
air ketuban hijau keruh kental, olihidramnion (-
),Oligohidramnion(-), placenta lahir spontan lengkap,
tidak ada lilitan tali pusat, kelainan his, anus (+). BBL
2800 gram, PB 50 cm, LK/LD 32 cm/32 cm.
 Pemeliharaan postnatal dilakukan di ruang
Perinatologi RSUD Sunan Kalijaga Demak. Bayi lahir
di IGD pukul 23.30 WIB, dan dibawa ke perinatologi
pukul 03.00 WIB , dengan progress note sebagai
berikut : (terlampir di word)
 Imunisasi Hepatitis B 0
HbIg
Kesan : imunisasi sesuai usia
Pemeriksaan Perkembangan dan Pertumbuhan Bayi
Score : 40 kehamilan 40 minggu. Kesan : sesuai usia kehamilan
Kesan : Cukup bulan dan sesuai usia kehamilan
Keadaan
Baik
Umum
Kesadara Compos Mentis
n
HR : 124x/ menit
Tanda RR : 40x/ menit
Vital Suhu : 37,4 C
(aksila)
 Bayi perempuan usia 9 hari
BB : 2800 gram
PB : 50 cm
LK : 32 cm
LD : 32 cm
WAZ = Usia 6 hari, BB 2800 gram = >-2 SD (gizi baik)
HAZ = Usia 6 hari, PB 50 cm = -2 < x < 0 SD (perawakan normal)
WHZ = BB 2800 g, PB 50 cm = -2 < x < -1 SD (normal)
KEPALA
Sutura tidak lebar, moulding (-), ubun-ubun teraba,
ukuran fontanela tidak lebar dan datar, rambut hitam
dan distribusi merata, caput (-), sefal hematoma (-),
mesochepale.

WAJAH

Simetris, tampak kuning, penampakan sindrom down

(-), sindrom pierre robin (-)

MATA
Jumlah 2 ditengah, strabismus (-/-), glaukoma
kongenital (-/-) katarak kongenital (-/-), koloboma (-/-
), sekret (-/-), epichantus tidak melebar.

HIDUNG

Bentuk normal, lebar lebih dari 2,5 cm, pernafasan

hidung (+), nafas cuping hidung (-), sekret (-/-)
TELINGA

Bentuk normal, LSE (-/-), aurikel (-/-)

MULUT
Simetris, ukuran normal, labipalatoskisis (-),
ranula (-), footes sign (-)

LEHER
Simetris, gerakan tak terbatas, leher pendek
(-), pembesaran kelenjar tyroid dan vena
jugularis (-)
THORAK
Simetris, tampak kuning, retraksi
suprasternal (-) intercostal (-), subcostal (-),
pectusekscavatus (-)
Pulmo
Inspeksi : Hemithoraks dextra et sinistra
simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,
retraksi suprasternal, intercostal dan epigastrial
(-)
Palpasi : stem fremitus dextra et sinistra simetris
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : suara dasar : bronkovesikuler
suara tambahan : ronki (-/-), wheezing (-
/-)

Cor
Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm
medial linea mid clavicula sinistra, tidak
melebar, tidak kuat angkat
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop
(-), bising (-)
Inspeksi :
Datar, nafas Auskultasi :
perut (+), tali
pusat (-), BU (+)
tampak normal
kuning

Palpasi :
Perkusi : muscular (-),
timpani hepatomegali
(-)
 EKSTREMITAS
Pemeriksaan Superior Inferior
Jari Lengkap +/+ +/+
Kelainan -/- -/-
Kongenital
Ikterik -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Udem -/- -/-
Reflek moro : (+)
Tonic neck : (+)
Sucking reflek : (+)
Rooting reflek : (+)
Palmar reflek : (+)
Plantar reflek : (+)
 Diagnosis utama : Asfiksi Berat, SAM,
CS, NI (Ibu HbsAg +),
Diagnosis komorbid :
Hiperbilirubinemia
Diagnosis komplikasi :-
Diagnosis gizi : gizi baik
Diagnosis sosial ekonomi : baik
Diagnosis Imunisasi : sesuai usia
Diagnosis Pertumbuhan dan perkembangang :
Aterm dan SMK
 INITIAL PLAN :
Dx.S : -
Dx.O : -
Px :-
Tx :-
Mx :
Monitoring jangka panjang : pertumbuhan (berat badan,
panjang badan, status gizi bayi) dan perkembangan bayi
(melihat, mendengar, miring, mengangkat kepala,
tengkurab, duduk, berbicara, berdiri, berjalan)
Monitoring jangka pendek : belekan pada mata bayi,
imunisasi sesuai jadwal, asi ekslusif, , dan pantau
kesehatan bayi.

Ex (EDUKASI)
Edukasi kepada ibu pasien cara menyusui yang benar
Nutrisi Ibu selama mnyusui tanpa pantangan makanan apapun
kecuali ada alergi
Meminta ibu pasien untuk cuci tangan sebelum memegang dan
menyusui bayinya
pemberian ASI ekslusif semalam 6 bulan
pemberian MPASI
Menjaga kebersihan tempat tidur dan pakaian bayi
Cara mengukur suhu dengan temometer
Cara mengkompres saat bayi demam
Membersihkan belekan pada mata dengan air hangat.
Pantau berat bayi dengan kontrol ke puskesmas/posyandu terdekat
Berikan imunisasi bayi sesuai umur dan jangan terlambat
 PROGNOSA

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad fungtionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam