Analisis Kasus

Oleh :
VANJI IRAWAN : 1210070100061

Preceptor : dr. Gustin Sukmarini, SpA

L/O/G/O
Identitas pasien

NAMA : G
UMUR : 1Th 10 bln
ALAMAT : Sinapa
MR : 131303
TANGGAL MASUK : 27/09/2017

www.themegallery.com
Anamnesa

Keluhan Demam sejak 4

utama hari yang lalu

www.themegallery.com
Riwayat penyakit sekarang

Demam sejak 4 hari yang lalu

Nafas sesak (+)
Keluhan demam disertai batuk
dan pilek
Mual (-),Muntah (-), mimisan (-),
RPS gusi berdarah (-)
Nafas menciut (-), keluhan Lain
tidak ada
Kejang (-)
BAB & BAK normal
www.themegallery.com
Riwayat penyakit dahulu

Riwayat kejang tidak ada

Riwayat penyakit keluarga

Tidak di tanyakan

www.themegallery.com
 Pemeriksaan fisik
Status generalis
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : -
Frekuensi nadi : 110x/menit
Frekuensi nafas : 26 x/menit
Suhu : 390 C
BB : 12 Kg

www.themegallery.com
Next..

Kepala : KA -/-,SI-/-
Thorak : Bj 1&2 murni . Murmur (-)
Vesikuler ki & ka, rh +/+, wh -/-
Abdomen : NT(-), NL(-), BU (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat

www.themegallery.com
Pemeriksaan penunjang

Darah rutin
Hb : 10,8 g/dL
Ht : 34 %
WBC : 11.630 /uL
Trombosit : 319.000 /uL

www.themegallery.com
Diagnosa kerja (IGD)

Suspek Bronkopneumonia

www.themegallery.com
 Tindakan pengobatan

IVFD KAEN 1B 10 qtt/menit

Dumin Supp 1
Paracetamol Syr 4 X 1 cth
Ampicilin 4x 300mg IV
Gentamicin 2x 30 mg IV
Ambroxol 6mg
3 x Pulv 1
Ctm 1mg

www.themegallery.com
 Poin pembahasan

1. Apakah anamnesa, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang sudah
lengkap dan tepat?
2. Apakah diagnosis yang ditegakan sudah
benar ?
3. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini
sudah tepat ?

www.themegallery.com
Apakah anamnesa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang sudah lengkap dan
tepat, serta diagnosanya benar ?

Menurut penulis anamnesa, pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang kurang
lengkap. Penulis juga tidak sependapat
dengan diagnosa yang ditegakan : susp
bronkpneumonia
Menurut penulis diagnosanya adalah
Bronkiolitis karena pada anamnesa dan
pemeriksaan yang dilakukan penulis,
ditemukan :
www.themegallery.com
Anamnesa Analisa kasus
(IGD)
Demam Pada poin demam tidak di tanyakan jenis demam,
sejak 4 waktu demam (pagi,siang atau malam), disertai
hari yang menggigil, penurunan kesadaran, berkeringat.
lalu Anamnesa demam penulis :
Demam sejak 4 hari yang lalu, hilang timbul, tidak
ada pebedaan demam siang/malam, tidak mengigil
dan tidak disertai penurunan kesadaran.
Teori bronkiolitis
Pada bronkiolitis demam biasanya berlangsung
kurang dari 5 hari, demam tidak berlangsung terus
menerus dan tidak memiliki pola demam yang khas.
Demam jarang di sertai dengan mengigil. Insidensi
kasus biasanya sering pada usia <2th.

www.themegallery.com
Anamnesa Analisa kasus
IGD
Batuk dan Pada poin batuk dan pilek tidak ditanyakan sejak
pilek (+) kapannya, sifat batuk (kering atau berdahak).
Apakah ada orang yang batuk disekitar pasien.
Anamnesa penulis
Batuk dan pilek ada dirasakan sejak 3 hari yang
lalu, batuk tidak berdahak. Hilang timbul dan ketika
batuk sesak menigkat.
Teori bronkiolitis
Batuk dan pilek timbul 1-2 hari setelah gejala
demam, batuk kering khas untuk bronkiolitis.

www.themegallery.com
Anamnesa Analisa kasus
IGD
Nafas sesak Pada poin nafas sesak tidak ditanyakan sejak
(+) kapan sesaknya, berulang atau baru pertama kali.
Pencetus sesaknya, perbedaan sesak saat baring
atau duduk. menciut atau tidak
Anamnesa penulis
Sesak nafas ada dirasakan sejak 2 hari yang lalu,
sebelumnya pasien tidak pernah mengalami sesak,
sesak meningkat saat pasien batuk, sesak tidak
dipengaruhi oleh perubahan posisi. Tidak menciut
Teori bronkiolitis
Sesak timbul 2-3 hari setelah gejala demam, sesak
tidak dipengaruhi oleh posisi. Dan kadang disertai
mengi

www.themegallery.com
Anamnesa Analisa kasus
IGD
Mual (-), Pada poin ini penulis tidak setuju jika keluhan
muntah (-), mimisan dan gusi berdarah di letakkan bersama
mimisan (-), dengan mual dan muntah, sebab gusi berdarah dan
gusi mimisan biasanya pada anamnesa demam, dimana
berdarah (-)
digunakan untuk menyingkirkan diagnosa demam
dengan perdarahan.
Anamnesa penulis :
Mual tidak ada, muntah tidak ada
Nafas Nafas menciut seharusnya ditanyakan bersamaan
menciut (-), dengan anamnesa sesak nafas.
keluhan Poin keluhan lain sangat baik untuk ditanyakan
Lain tidak
agar pasien dapat menjelaskan keluhan lain yang
ada
dirasakan pasien.

www.themegallery.com
Anamnesa Analisa kasus
IGD
Kejang (-) Kejang seharusnya ditanyakan bersamaan poin
BAB & demam.
BAK Tidak ditanyakn adanya penurunan nafsu makan
normal (pada pasien terdapat penurunan nafsu makan
Riwayat sejak 2 hari sebelum masuk RS)
penyakit Tidak ditanyakan apakah anak rewel atau tidak
dahulu. Pada poin RPD hanya ditanyakan riwayat kejang,
Riawayat riwayat pernah sesak nafas sebelumnya tidak
kejang tidak ditanyakan. Riwayat pengobatan juga tidak
ada ditanyakan
Riwayat imunisasi
Riwayat Riwayat kelahiran
penyakit Riwayat tumbuh kembang
keluarga Tidak ditanyakan apakah ada kelurga yang
menderita penyakit yang sama, penyakit keturunan
dan kejiwaan, dan penyakit menular. www.themegallery.com
Anamnesa Analisa kasus
IGD
Riwayat Teori bronkiolitis
penyakit Faktor resiko
dahulu. Usia
Riawayat Prematuritas : bayi lahir premature kemungkinan
kejang tidak menderita RSV-associated hospitalization lebih
ada tinggi dari pada bayi cukup bulan
Chronic lung desease of prematurity
Riwayat
penyakit
Orang tua perokok
keluarga/
kebiasaan
orang tua
Riwayat
sosioekono Sosioekonomi rendah
mi

www.themegallery.com
Pemeriksaan fisik IGD Analisa kasus

Keadaan umum : sedang Pada pemeriksaan status generalis

Kesadaran : compos mentis
menurut penulis belum lengkap
Tambahan :
Tekanan darah : -
Tinggi badan
Frekuensi nadi : 110 x/mnt Tidak dilakukan pemeriksaan LILA ,
Frekuensi nafas : 26x/mnt lingkar kepala, lingkar dada dan lingkar
Suhu : 390 C
perut. Status generalis yang penulis
temukan:
BB : 12 Kg Keadaan umum : sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : -
Teori bronkiolitis Frekuensi nadi : 140 x/mnt
Pemeriksaan fisik pada anakFrekuensi nafas : 64x/mnt
yang mengarah kediagnosis Suhu : 390 C
bronkiolitis adalah adanya BB : 12 Kg
takipnea, takikardia, dan
peningkatan suhu diatas 38,5C. www.themegallery.com
Pemeriksaan fisik IGD Analisa kasus
Status lokalis : Status lokalis
Kepala :KA -/-,SI-/- Tidak dijelaskan pemeriksaan perorgan,
selain itu tidak dibagi,
Thorak :Bj 1&2 murni . Murmur
inspkesi,palpasi,perkusi dan auskultasinya.
(-) Pemeriksaan penulis
Vesikuler ki & ka, rh +/+, wh -/- kepala : normochepal, rambut tidak mudah di
Abdomen :NT(-), NL(-), BU (+) cabut.
normal Mata : konjunctiva anemis (-/-), sklera
Ekstremitas : Akral hangat
ikterik(-/-).
Hidung : kelainan kongenital (-/-). Napas
cuping hidung (+).
Paru
Inspeksi: Simetris kiri dan kanan dalm
keadaan statis dan dinamis. Tampak
retraksi intercostalis

www.themegallery.com
Pemeriksaan fisik IGD Analisa kasus
Status lokalis :
Palpasi : Fremitus taktil sama kiri dan kanan
Kepala :KA -/-,SI-/-
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Thorak :Bj 1&2 murni . Murmur
Auskultasi: Rhonki (+/+), wheezing (+/+),
(-)
Teori bronkiolitis
Vesikuler ki & ka, rh +/+, wh -/-
Abdomen :NT(-), NL(-), BU (+) Obstruksi saluran respiratori-bawah akibat
normal
respons inflamasi akut akan menimbulkan
Ekstremitas : Akral hangat
gejala ekspirasi memanjang hingga wheezing.
Usaha usaha pernapasan yang dilakukan anak
untuk mengatsi obstruksi akan menimbulkan
napas cuping hidung dan retraksi intercostal.
Selain itu juga dapat ditemukan rhonki dari
pemeriksaan auskultasi paru (respirologi
www.themegallery.com
anak IDAI)
Pemeriksaan fisik IGD Analisa kasus

Thorak :Bj 1&2 murni . JANTUNG

Murmur (-)
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Vesikuler ki & ka, rh +/+, wh -
Perkusi : Jantung dalam batas
/- normal
Abdomen :NT(-), NL(-), BU Auskultasi : Bj1 & BJ2 Reguler (+),
(+) normal murmur (-), gallop (-)
Ekstremitas : Akral hangat Abdomen
Inspeksi : Supel, perut membuncit
(-), distensi (-), venektasi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri
lepas (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi: Bising usus (+) normal

www.themegallery.com
Pemeriksaan penunjang Analisa kasus
Hb : 10,8 g/dL Pada pemeriksaan laboratorium sudah
Ht : 34 % cukup dilakukan
WBC :11.630 /uL Teori brokiolitis
Trombosit : 319.000 /uL Pemeriksaan darah rutin kurang
bermakna karena biasanya jumlah
leukosit normal, demikian pula untuk
pemeriksaan elektrolit lainnya. Pulse
oxymetri harus dilakukan pada setiap
anak yang datang ke RS dengan
bronkiolitis. Hal ini dilakukan untuk
jenis perawatan pasien.

www.themegallery.com
Pemeriksaan Analisa kasus
anjuran
Pemeriksaann virologi
Rapid diagnosis infeksi virus pada saluran nafas
adalah cost effective karena mengurangi lama
perawatan, penggunaan antibiotik dan
pemeriksaan mikrobiologi.

www.themegallery.com
Apakah penatalaksanaan pada pasien ini
sudah tepat ?

TERAPI IGD ANALISA KASUS

IVFD KAEN 1B Menurut penulis terapi cairan pada pasien

10 qtt/mnt
Dumin 125 sudah tepat karena pada pasien demam
Supp1 cairan pilhan yaitu KAEN 1B.
Pemberian dumin supp sudah tepat pada
pasien, karena pada pemberian supp efek
nya lebih cepat daripada oral selain itu juga
pilihan di IGD jika pasien belum memakai
infus. Dumin juga dipilih untuk anak yang
tidak bisa mengkonsumsi obat tablet, dan
hanya digunakan pada saat suhu sangat
tinggi.
www.themegallery.com
TERAPI IGD ANALISA KASUS

PCT syr 4x 1cth Paracetamol sirup diberikan sudah tepat

Ambroxol 6mg
Ctm 1mg dengan dosis yang tepat, karena pct
bersifat analgetik antipiterik yang
Pulv 3x1 menurunkan demam yang bekerja
langsung di pusat pengatur panas
dihipotalamus.
Dosis PCT 10-15 mg/kgBB/kalipakai
Obat anjuran penulis yaitu paracetamol
syirup dengan dosis yang sama dari IGD
Pemberian ctm (chlorpheniramin meleat)
boleh diberikan karena efek dari
antihistamin itu sendiri untuk mengurangi
inflamasi pada bronkus.

www.themegallery.com
TERAPI IGD ANALISA KASUS

Amphicilin 4x300mg IV Dosis amphicilin dan gentamicin sudah

Gentamicin 2x30mg IV
Antibiotik diperlukan tepat namun pada kasus bronkiolitis yang
karena adanya disebabkan oleh virus (rsv respiratory
peningkatan leukosit synctial virus, rhinovirus, adenovirus)
dan demam yang tidak
trun dalam 2x24 jam, sehingga menurut penulis pemberian
sehingga pemberian antibiotik tidak bermakna pada kasus
antibiotik diperbolehkan bronkiolitis.
TEORI BROKIOLITIS
Sebagian besar tatalaksana pada anak
bersifat supportif, yaitu pemberian oksigen,
cairan Intravena dan kecukupan cairan.
Stelah itu baru lah digunakan
bronkodilatro, antiinflamasi seperti
kortikosteroid dan antiviral seperti ribavirin.

www.themegallery.com
TERAPI IGD ANALISA KASUS

Di IGD pasien tidak ditatalaksana

/diberikan oksigen, sedangkan pasien
sesak dengan frekuensi napas yang cepat,
anjuran penulis yaitu oksigen canul nasal
1-2 liter/menit.
Selain itu di IGD pasien tidak diterapi
bronkodilator, anjuran penulis yaitu terapi
bronkodilator nebulizer, obatnya yaitu
combivent (salbutamol+ipratropium
bromide). Yang berfungsi untuk
melonggarkan saluran nafas.

www.themegallery.com
TERAPI IGD ANALISA KASUS

Untuk ambroxol penulis setuju dengan

IGD karena pada pasien ini batuk nya
kering dimana lendir/dahak tertahan,
sehingga pemilihan ambroxol yang
merupakan golongan mukolitik yang
berfungsi untuk merangsang pengeluaran
lendir. Dengan dosis 3x 6mg (pulv)
Pemberian ctm (chlorpheniramin meleat),
anjuran penulis jika pada kasus sebaiknya
diberikan intra vena dibandingkan
pemberian peroral, dan antihistami pilihan
penulis yaitu dexametason 3x 3mg.

www.themegallery.com
 Kesimpulan

Telah dilaporkan seorang anak umur 1thn 8 bln datang

dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu.
Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik yang penulis
lakukan serta pemeriksaan penunjang. Menurut penulis
diagnosa dan penatalaksanaan yang diberikan kurang
tepat. Diagnosa penulis yaitu bronkiolitis.
Bronkiolitis merupakan penyakit IRA-bawah yang
ditandai dengan adanya inflamasi pada bronkiolus.
Umumnya, infeksis tersebut disebabkan oleh virus (rsv
respiratory synctial virus, rhinovirus, adenovirus).

www.themegallery.com
Pada pasien ini juga disingkirkan diagnosa susp
bronkopneumoni, karena pada anamnesa ditemukan
demam baru 4 hari, tidak mengigil serta usia anak yang
dibawah 2 tahun, selain itu juga ditemukan sesak dan
batuk pilek 1-2 hari setelah demam timbul. Pada
pemeriksaan fisik juga ditemukan adanya nafas cuping
hidung,wheezing serta retraksi intercostalis. Pada
pemeriksaan laboratorium leukositnya tidak terlalu tinggi
sedang kan pada bronkopneumonia leukositosis.
Untuk tatalaksana penulis yaitu oksigen, bronkodilator,
paracetamol,d, dexametason. Dengan dosis yang sudah
ditulis di atas. Dan penulis tidak menganjurkan pemberian
antibiotik
(Sumber respirologi IDAI)

www.themegallery.com
Terima kasih

www.themegallery.com