Petunjuk teknis

Pengelolaan Dana Kapitasi Jaminan

Kesehatan Nasional pada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama Milik
Pemerintah Daerah Yang Belum
Menerapkan PPK-BLUD
OLEH :
TIM MONEV
KABUPATEN KETAPANG
TAHUN 2014
KEKUASAAN PENGELOLAAN KEUANGAN NEGARA
MERUPAKAN BAGIAN DARI KEKUASAAN
PEMERINTAHAN

PRESIDEN selaku PKPKN

(Pasal 6 ayat (1) dan Pasal 7 ayat (1) UU 17/2003

MENYERAHKAN SEBAGIAN

GUBERNUR BUPATI/WALI KOTA

Pasal 6 ayat (1) dan ayat (2) UU 17/2003

MEMILIKI

OTORITAS DAN TANGGUNGJAWAB ATAS

PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH
 KEBIJAKAN UMUM PENGELOLAAN
KEUANGAN DAERAH

semua hak dan kewajiban daerah

KEUANGAN
dalam rangka penyelenggaraan
DAEARAH pemerintahan daerah yang dapat
(PP No 58/05)
dinilai dengan uang

AZAZ UMUM APBD

1. Disusun sesuai kebutuhan dan
penyelenggaraan pemerintah
daerah
2. Berpedoman pada RKPD dalam
APBD
rangka Mewujudkan Pelayanan
Kepada Masyarakat
3. Mempunyai fungsi Otorisasi,
perencanaan, pengawasan,
alokasi, distribusi, dan stabilisasi
4. Ditetapkan dengan PERDA
 KEBIJAKAN PENYUSUNAN APBD

merupakan perkiraan yang terukur,

PENDAPATAN rasional dan memiliki kepastian
DAERAH
dasar hukum penerimaannya.

untuk pelaksanaan urusan wajib

dan urusan pilihan yang menjadi
BELANJA kewenangannya. pelaksanaan
DAERAH urusan wajib berdasarkan SPM yang
telah ditetapkan.

PEMBIAYAAN menutup defisit atau

DAERAH memanfaatkan surplus
BELANJA DAERAH
BELANJA TIDAK LANGSUNG
 BELANJA LANGSUNG

BELANJA Belanja yang dianggarkan terkait secara langsung dengan pelaksanaan

program dan kegiatan
LANGSUNG

penjabaran kebijakan SKPD dalam bentuk upaya yang berisi

satu atau lebih kegiatan dengan menggunakan sumber
PROGRAM daya yang disediakan untuk mencapai hasil yang terukur
sesuai dengan misi SKPD

bagian dari prog sebagai bagian dari pencapaian

sasaran terukur pada suatu program sebagai
KEGIATAN masukan (input) untuk menghasilkan
keluaran (output) dalam bentuk
barang/jasa

JENIS Belanja Pegawai

Belanja Barang
BELANJA Belanja Jasa
 Landasan Kebijakan
Pasal 39 ayat (1) Perpres 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah
diubah dengan Perpres 111/2013 tentang Perubahan Atas Perpres 12/2013
Pengelolaan dan Pemanfaatan
Dana Kapitasi

Perpres 32/2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN Pada FKTP
Milik Pemerintah Daerah

Permenkes 28/2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional

Permenkes 19/2014 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional

Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional pada FKTP Milik
Pemerintah Daerah

SE MDN Nomor 900/2280/SJ tanggal 5 Mei 2014, Hal Petunjuk Teknis Penganggaran,
Pelaksanaan dan Penatausahaan, Serta Pertanggungjawaban Dana Kapitasi JKN pada
FKTP Milik Pemerintah Daerah
7
 Definisi

Pengelolaan dana kapitasi adalah tata cara

1
penganggaran, pelaksanaan, penatausahaan dan
pertanggungjawaban dana kapitasi yang
diterima oleh FKTP dari BPJS Kesehatan.

2 Dana kapitasi adalah besaran pembayaran per

bulan yang dibayar di muka kepada FKTP
berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar
tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan.
8
Bagan Alir FKTP Non-BLUD

1 2
3

4
- -

3
1

Bukti-bukti
Pendapatan dan
Belanja Dana Kapitasi
4
JKN

6 5

6 7 8 Pembukuan atas
pendapatan dan
belanja

2 3 4
1

9
 Penganggaran
Kepala FKTP menyusun rencana pendapatan dan belanja
1 dana kapitasi JKN, dan disampaikan kepada Kepala SKPD
Dinas Kesehatan

Berdasarkan rencana pendapatan dan belanja dana kapitasi

2 JKN tersebut, Kepala SKPD Dinas Kesehatan menyusun RKA-
SKPD Dinas Kesehatan, yang memuat rencana pendapatan
dana kapitasi JKN dan rencana belanja dana kapitasi JKN

3 Rencana pendapatan dana kapitasi JKN dianggarkan dalam

kelompok PAD, jenis Lain-lain PAD, obyek Dana Kapitasi JKN
pada FKTP, rincian obyek Dana Kapitasi JKN pada masing-
masing FKTP sesuai kode rekening berkenaan
10
 Lanjutan ....

4 Rencana belanja dana kapitasi JKN dianggarkan dalam

kelompok Belanja Langsung dan diuraikan ke dalam jenis,
obyek, dan rincian obyek belanja sesuai kode rekening
berkenaan, yang pemanfaatannya mempedomani Pasal 12
Perpres 32/2014 dan Permenkes 19/2014.

5 RKA-SKPD Dinas Kesehatan dipergunakan sebagai bahan

penyusunan peraturan daerah tentang APBD dan peraturan
kepala daerah tentang penjabaran APBD sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.

11
 Contoh Format RKA-SKPD Pendapatan dan Belanja Dinas Kesehatan

RENCANA KERJA DAN ANGGARAN Formulir

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH RKA-SKPD 1
Kabupaten/Kota .
Tahun Anggaran
Urusan Pemerintahan : x. xx.
Organisasi : x. xx. xx.
Rincian Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Kode Rincian Penghitungan Jumlah
Rekening Uraian Tarif/ (Rp)
volume satuan
Harga
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5)
xx Pendapatan
xx xx PAD
xx xx xx Lain-Lain PAD yang Sah
xx xx xx xx Dana Kapitasi JKN pada FKTP
xx xx xx xx xx Dana Kapitasi JKN FKTP ...
xx xx xx xx xx
xx xx xx xx xx
xx xx xx xx xx
xx xx xx xx xx
xx xx xx xx xx

xx xx xx xx xx

xx xx xx xx xx

Jumlah

.., tanggal..

Kepala SKPD Dinas Kesehatan

(tanda tangan)

(nama lengkap)
NIP.
Keterangan :
Tanggal Pembahasan :
Catatan Hasil Pembahasan :
1.
2.
Dst
Tim Anggaran Pemerintah Daerah:
No Nama NIP Jabatan Tanda tangan
1
2
Dst 12
 Contoh Format RKA-SKPD 2.2.1 Pendapatan dan Belanja Dinas Kesehatan

RENCANA KERJA DAN ANGGARAN Formulir

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH RKA-SKPD 2.2.1
Kabupaten/Kota .
Tahun Anggaran ...
Urusan Pemerintahan : x. xx. .
Organisasi : x. xx. xx. .
Program : x. xx. xx. xx. .
Kegiatan : x. xx. xx. xx. xx. .
Lokasi kegiatan : .
Jumlah Tahun n-1 : Rp .................. (.................................................................................)
Jumlah Tahun n : Rp .................. (.................................................................................)
Jumlah Tahun n+1 : Rp .................. (.................................................................................)
Indikator dan Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung
Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja
Capaian Program
Masukan
Keluaran
Hasil

Kelompok Sasaran Kegiatan :

Rincian Anggaran Belanja Langsung
menurut Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Kode Rincian Penghitungan Jumlah
Uraian
Rekening volume satuan Harga satuan (Rp)
1 2 3 4 5 6=(3 x 5)
X x x xx xx
X x x xx xx
X x x xx xx
Jumlah

.., tanggal..

Kepala SKPD Dinas Kesehatan

(tanda tangan)

(nama lengkap)
NIP.
Keterangan :
Tanggal Pembahasan :
Catatan Hasil Pembahasan :
1.
2.
Dst
Tim Anggaran Pemerintah Daerah:
No Nama NIP Jabatan Tandatangan
1
2
Dst 13
 Pelaksanaan dan Penatausahaan

Perda tentang APBD

Perkada tentang Penjabaran APBD

Kepala SKPD Dinas Kesehatan menyusun DPA-SKPD pendapatan dan

belanja sesuai dengan RKA-SKPD.

14
 Contoh Format DPA-SKPD Pendapatan dan Belanja Dinas Kesehatan
DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN NOMOR DPA-SKPD
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH x.xx xx 0 0 4
Kabupaten/Kota
Tahun Anggaran ..
Urusan Pemerintahan : x.xx
Organisasi : x.xx.xx
Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran
Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Rincian Penghitungan
Kode Rekening Uraian Tarif/ Jumlah
Volume Satuan
Harga
1 2 3 4 5 6=3x5
xx Pendapatan
xx xx PAD
xx xx xx Lain-Lain PAD yang Sah
xx xx xx xx Dana Kapitasi JKN pada FKTP
xx xx xx xx xx Dana Kapitasi JKN FKTP ...
xx xx xx xx xx
xx xx xx xx xx
xx xx xx xx xx
xx xx xx xx xx
Jumlah

Rencana Pendapatan per Triwulan

Triwulan I Rp ... .., tanggal..

Triwulan II Rp Mengesahkan,
Triwulan III Rp Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
Triwulan IV Rp
Jumlah Rp (tanda tangan)

(nama lengkap)
NIP. 15
 Contoh Format DPA-SKPD 2.2.1 Pendapatan dan Belanja Dinas Kesehatan

FORMU
DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN NOMOR DPA-SKPD
LIR
DPA-
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH x.xx xx xx xx 5 2 SKPD
2.2.1
Kabupaten/Kota .
Tahun Anggaran ...
Urusan Pemerintahan : x.xx ...
Organisasi : x.xx .xx ...
Program : x.xx .xx .xx ...
Kegiatan : x.xx .xx .xx.xx ...
Waktu pelaksanaan : ....................... ....................... ....................... .......................
Lokasi kegiatan : ....................... ....................... ....................... .......................
Sumber dana : ....................... ....................... ....................... .......................
Indikator dan Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung
Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja
Capaian Program
Masukan
Keluaran
Hasil
Kelompok Sasaran Kegiatan :
Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung
Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Kode Rincian Penghitungan Jumlah
Uraian
Rekening Volume Satuan Harga satuan (Rp)
1 2 3 4 5 6= 3x 5
xx xx xx xx xx
xx xx xx xx xx
xx xx xx xx xx
xx xx xx xx xx

Jumlah
Rencana Penarikan Dana per Triwulan
.., tanggal..
Rp
Triwulan I Mengesahkan,

Rp
Triwulan II Pejabat Pengelola Keuangan Daerah

Rp
Triwulan III

Rp
Triwulan IV (tanda tangan)

Rp
Jumlah

NIP.
(nama lengkap)
16
 Pengangkatan Bendahara Dana Kapitasi

Kepala daerah mengangkat Bendahara Dana Kapitasi JKN

pada masing-masing FKTP setiap tahun anggaran atas usul
Kepala SKPD Dinas Kesehatan melalui PPKD dan ditetapkan
dengan keputusan kepala daerah

Menyelenggarakan

Fungsi Perbendaharaan Dana Kapitasi JKN pada FKTP

17
CONTOH FORMAT KEPUTUSAN KEPALA DAERAH TENTANG PENGANGKATAN BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DI
MASING-MASING FKTP

TE NTAN G

PENUNJUKAN BENDAHARA DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PADA FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA
DI KABUPATEN/KOTA ...............
TAHUN ANGGARAN .

BUPATI/WALIKOTA ....,
Menimbang :
Mengingat :
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu :
Kedua :
Ketiga :
Ditetapkan di ................
pada tanggal ........................

BUPATI/WALIKOTA .................,

.......................................

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth:

1. Kepala Badan Pemeriksa Keuangan Perwakilan ................... ;

2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ................ . 18

 Penetapan Rekening Dana Kapitasi

Bendahara dana kapitasi membuka rekening dana kapitasi

yang ditetapkan oleh kepala daerah
merupakan

Bagian dari rekening BUD

19
 Pencatatan dan Penyampaian Laporan Realisasi
Pendapatan dan Belanja Dana Kapitasi

1 Bendahara Dana Kapitasi JKN mencatat pendapatan dan belanja

pada buku kas dan menyampaikannya setiap bulan kepada
Kepala FKTP dengan melampirkan bukti-bukti pendapatan dan
belanja yang sah paling lambat pada tanggal 5 bulan berikutnya
untuk pengesahan oleh Kepala FKTP.

20
 Contoh Format Buku Kas Bendahara Dana Kapitasi JKN

Kepala FKTP : .............................

Bendahara Dana Kapitasi JKN : ........................

NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

1 2 3 4 5 6 7

Jum lah s am pai dengan bulan

lalu ........

Jum lah bulan ini .............

Jum lah s am pai dengan bulan

ini .........

Mengesahkan,
Kepala FKTP . , Bendahara Dana Kapitasi JKN,

........................................... ...........................................
NIP............................ NIP............................

21
 Lanjutan...

2 Bendahara Dana Kapitasi JKN menyusun laporan realisasi

pendapatan dan belanja FKTP, selanjutnya Kepala FKTP
menyampaikan laporan tersebut dengan melampirkan surat
pernyataan tanggung jawab Kepala FKTP setiap bulan kepada
Kepala SKPD Dinas Kesehatan paling lambat pada tanggal 10
bulan berikutnya.

22
Contoh Format Laporan Realisasi Pendapatan dan Belanja Dana Kapitasi
JUMLAH
JUMLAH REALISASI SELISIH/KURANG
NO. URAIAN ANGGARAN
(Rp) (Rp)
(Rp)

Saldo Bulan lalu

Pendapatan

Jumlah
Belanja

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku
dan bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

.........., tanggal ......., ..

Kepala FKTP.,

...................................................
NIP. ..........................................
23
 Contoh Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Kepala FKTP
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nama FKTP ........................................

Kode Organisasi ........................................
Nomor/tanggal DPA-SKPD .................................
Kegiatan ..........................................................

Yang bertandatangan dibawah ini.......................

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima,
yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan ..... tahun anggaran ........... dengan rincian sebagai berikut.

PENDAPATAN BELANJA

Kode
Jumlah Kode Rekening Jumlah
Rekening

....................... Rp................
............................. Rp..................
....... .........

Jumlah
.................... Jumlah Belanja ......................
Pendapatan
Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
....................................,.....................
Kepala FKTP ..

.......................................................
NIP .................................. 24
 Lanjutan ....

3 Berdasarkan laporan realisasi pendapatan dan belanja Kepala

FKTP, Kepala SKPD Dinas Kesehatan menyampaikan Surat
Permintaan Pengesahan Pendapatan dan Belanja (SP3B) FKTP
setiap bulan kepada PPKD untuk penerbitan Surat Pengesahan
Pendapatan dan Belanja (SP2B) FKTP oleh PPKD selaku BUD.

25
 Contoh Format SP3B FKTP Dana Kapitasi
SKPD DINAS KESEHATAN .. (01)

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP

Tanggal: .. (02) Nomor: .. (03)

Kepala SKPD Dinas Kesehatan ........................... (04) memohon kepada:

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD

agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN
sejumlah
1. Saldo Awal Rp ..................... (05)
2. Pendapatan Rp ..................... (06)
3. Belanja Rp ..................... (07)
4. Saldo Akhir Rp ..................... (08)

Untuk Bulan .............................................. (09) Tahun Anggaran...... (10)

Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP

(11) ..... ............ ............... ....................................... (12)

Program, Kegiatan
xx. .... xx. .... (13)
PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

......................... (14) Rp..................... (15) ......................... (17) Rp................. (18)

Rp......................
Jumlah Pendapatan Jumlah Belanja Rp.................... (19)
(16)
(20) ... , tanggal seperti diatas
Kepala SKPD Dinas Kesehatan (21)

...........................................
NIP..................................... (22)

26
 Contoh Format SP2B FKTP

SURAT PENGESAHAN
LOGO PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP
DAERAH

Nam a BUD/Kuas a BUD : ...............................(05)

Tanggal : ...............................(06)
Nom or : ...............................(07)
Nom or SP3B FKTP : .............. (01) Tahun Anggaran : ...............................(08)
Tanggal : .............. (02)
Kode dan Nam a SKPD Dinas Kes ehatan : ............. (03)
Nam a FKTP : ............ (04)

Telah dis ahkan pendapatan dan belanja s ejum lah:

Saldo Awal Rp. . (09)

Pendapatan Rp. ... (10)
Belanja Rp. ....... (11)
Saldo Akhir Rp. ..... (12)

....(13)......, tanggal ..............

....................(14)....................

.................... (15) ................

NIP. ............. (16) ...............
 Lanjutan ....

4 PPK-SKPD Dinas Kesehatan dan PPKD selaku BUD melakukan

pembukuan atas pendapatan dan belanja FKTP sesuai SP2B FKTP
dengan mempedomani ketentuan peraturan perundang-
undangan.

28
 Pertanggungjawaban
SP2B FKTP

Kepala SKPD Dinas Kesehatan menyusun laporan realisasi

pendapatan dan belanja yang bersumber dari dana kapitasi JKN
serta menyajikannya dalam Laporan Keuangan SKPD Dinas
Kesehatan yang akan dikonsolidasikan menjadi Laporan
Keuangan Pemerintah Daerah

sesuai dengan peraturan perundang-undangan di

bidang pengelolaan keuangan daerah.
29
Terima Kasih