Pemicu 3

Olivia paulus (405160034)

LEARNING OBJECTIVE 1
Menjelaskan definisi anemia hemolitik
Anemia Hemolitik
Anemia hemolitik anemia yang disebabkan oleh proses hemolisis
Hemolisis pemecahan eritrosit dalam pembuluh darah sebelum
waktunya (sebelum masa hidup rata-rata eritrosit yaitu 120 hari)
sehingga menyebabkan terjadinya pelepasan hemoglobin dan isi sel
lainnya dari eritrosit
Patofisiologi anemia hemolitik
Proses hemolisis akan menimbulkan
Penurunan kadar Hb
Peningkatan hasil pemecahan eritrosit dalam tubuh ( Hemolisis intravascular
dan hemolysis ekstravaskular )
Kompensasi sumsum tulang untuk meningkatkan eritropoiesis
 Penurunan kadar Hb
HEMOLISIS

Perlahan

Tiba-tiba
Compensated hemolytic state
Ringan
Derajat s/d
hemolisis sedang

berat
Hemoglobin
Tidak terkompensasi normal

Penurunan
hemoglobin Tidak terjadi anemia

Anemia Hemolisis
Kompensasi sumsum tulang untuk meningkatkan eritropoiesis
Destruksi eritrosit

Biofeedback
Peningkatan
eritropoiesis
Normoblast
Peningkatan basofilik
Leukositosis dan trombositosis
ringan eritroblas Normoblast
(normoblast) polikromatofilik
Normoblast
Eritrosit asidofilik
polikromaisa
retikulositosis normoblastemia
LEARNING OBJECTIVE 2
Menjelaskan klasifikasi anemia
Hemolisis Ekstravaskuler
Hemoglobin

Haem Globin

Besi Protoporfirin

Asam Amino
Bilirubin
CO
uncojugated
Makrofag (RES) Pool protein
Hati

Expired air Bilirubin

Disimpan/
cojugated Disimpan/
Digunakan lagi
Empedu Digunakan lagi
Urobilinogen - Sterkobilinogen

Urine Feses
Hati, Limfa, SST
Hemolisis Intravaskuler
Hemoglobin

Hemoglobin bebas dalam plasma (hemoglobinemia)

Haptoglobin
(Globulin alfa) Ginjal
Hemopeksin Oksidasi
Hb Hb (Glikoprotein beta) Hemoglobinuria
Methemoglobinemia
Haptoglobin Hemopeksin

Deskuasmasi Epitel tubulus

Clearance oleh Clearance oleh
RES RES/hepatosit
Hemosiderinuria

Pembuluh darah
Etiologi Anemia Hemolitik
Faktor ekstrinsik
Akibat reaksi non imunitas : karena bahan kimia / obat
Akibat reaksi imunitas : karena eritrosit yang dibunuh oleh antibodiya
ng dibentuk oleh tubuh sendiri.
Infeksi, plasmodium
Klasifikasi
Gangguan intrakorpuskuler
Herediter
Gangguan membran eritrosit (membranopati)
Hereditary spherocytosis
Hereditary elliptocytosis
Hereditary stomatocytosis
Gangguan metabolisme/enzim eritrosit (enzimopati)
Defek pada jalur heksosemonofosfat - defisiensi G6PD
Defek pada jalur Embden Meyernhorf defisiensi piruvat kinase
Gangguan pembentukan hemoglobin
Hemoglobinopati struktural
Thalassemia
Heterozigot ganda
Didapat
Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
 Gangguan ekstrakorpuskuler
Didapat
Imun
Warm antibody type
Cold antibody type
Drug associated
Red cell fragmentation syndromes
Graft arteri
Katup jantung (buatan)
Mikroangiopatik
Thrombotic thrombocytopenic purpura
Hemolytic uremic syndrome
Disseminated intravascular coagulation
March hemoglobinuria
Infeksi
Malaria
Clostridia
Bahan kimia dan fisik
Obat
Bahan kimia dan rumah tangga
Luka bakar luas
Hipersplenisme
Klasifikasi Anemia Hemolitik
Pada dasarnya anemia hemolitik dapat dibagi menjadi dua golongan
besar
Anemia hemolitik karena faktor didalam eritrosit sendiri (intrakorpuskuler)
Herediter-familier
Anemia hemolitik karena faktor diluar eritrosit (ekstrakorpuskuler)
acquired
Klasifikasi anemia Hemolitik
Anemia hemolitik herediter merupakan defek eritrosit intrinsik
sedangkan anemia hemolitik didapat biasanya merupakan akibat
perubahan ekstrakorpuskular atau dari limngkungan

Catatan : PNH (paroxysmal nocturnal hemoglobinuria) merupakan pengecualian karena walaupun PNH merupakan kelainan
yang didapat, eritrosit PNH mempunyai defek intrinsik
Gangguan Intrakorspuskular ( HEREDITER )
1. Membranopati
Sferositosis Herediter
Sferositosis herediter (SH) biasanya disebabkan oleh defek protein yang
terlibat dalam interaksi vertikal antara rangka membran dan lipid lapis
ganda pada eritrosit. Hilangnya membran mungkin disebabkan oleh
lepasnya bagian-bagian lipid lapis ganda yang tidak didukung oleh
rangka. Pada SH, sumsum tulang menghasilkan eritrosit dalam bentuk
bikonkaf yang normal tetapi eritrosit ini kehilangan membran dan
menjadi makin sferis seiring eritrosit bersirkulasi melalui limpa dan
sistem RE lainnya. Pada akhirnya, sferosit tidak mampu melalui
mikrosirkulasi limpa dimana mereka mati sebelum waktunya.
Hereditary spherocytosis
Kelainan bawaan membran sel darah merah mengarah ke hemolisis
ekstravaskular kronik
Karena mutasi protein penghubung kerangka sel ke membran plasma
 Eliptositosis Herediter
Kelainan ini mempunyai gambaran klinis dan
laboratorium yang mirip dengan SH kecuali gambaran
sediaan hapus darah, defek yang mendasarinya adalah
kegagalan heterodimer spektrin untuk berasosiasi
dengan dirinya sendiri untuk menjadi heterotetramer,
kemungkinan besar penyebabnya adalah adanya mutasi
genetik yang mempengaruhi interaksi horizontal
Hereditary elliptocytosis
Gangguan yg ditandai RBC bentuk elips pd apusan darah tepi
Karena mutasi protein membran skeletal. Biasanya mutasi Spektrin tdk bs
membentuk oligomer
Patofisiologi Anemia hemolitik (hereditary elliptocytosis)

Mutasi spektrin, glycophorin C, protein 4.1 penurunan deformabilitas &

ketahanan eritrosit eritrosit tdk elastis eritrosit melewati mikrosirkulasi
tdk bs kembali ke bentuk semula morfologi elliprocytes terperangkap
& dihancurkan oleh limpa

Patofisiologi Anemia hemolitik (hereditary stomacytosis)

Ketidakseimbangan peningkatan Na+ pasif & permeabilitas K+ Influks Na+ >

K+ yg hilang influx air,overhydration, pembengkakan stomacytosis
peningkatan fragilitas osmotik & penurunan deformabilitas hemolisis
Gangguan Intrakorspuskular ( HEREDITER )
2. Ensimopati
Defek pada jalur heksosemonofosfat - defisiensi G6PD
Obat-obatan
Anti malaria : primakuin, primetamin, kinine, khlorokuin
Antibakteri : sulfonamid, nitrofurantoin, penisilin, streptomisin
Analgetika : fenasetin, salisilat, parasetamol
Vitamin K, probenesid, kuinidin, dapson
Infeksi dan ketoasidosis diabetik
Fava bean (mengandung conviciene) sehingga menimbulkan favism
Patofisiologi anemia hemolitik (akibat def. G6PD)

Defisiensi enzim G6PD gangguan pembentukan NADPH & GSH

eritrosit berisiko terkena stres oksidatif tekanan oksidatif merubah
sifat HB & menyebabkan hemolisis intravaskular
Gangguan Intrakorspuskular ( HEREDITER )
Terapi G6PD
Penyembuhan infeksi (jika ada)
Penghentian obat yg menyebabkan destruksi eritrosit
Transfusi (jarang)
Heinz bodies
Gangguan Intrakorspuskular ( HEREDITER )
Defek pada jalur Embden-
Meyerhoff defisiensi piruvat-
kinase
Patofisiologi anema hemolitik (akibat defisiensi piruvat kinase)

Def. piruvat kinase gangguan pembentukan ATP penurunan ATP

mengganggu gradien kation melewati membran eritrosit Kehilangan
potasium& air eritrosit dehidrasi, kontraksi & krenasi hemolisis
Gangguan Intrakorspuskular ( HEREDITER )
Patofisiologi Pyruvate-Kinase :
Pada kasus herediter, disebabkan defek genetik (mutasi missense,
splicing, insersi, delesi)
Secara klinis, diturunkan secara autosomal resesif, meski banyak
kasus ditemukan dlm bentuk heterozygot
Resesif homozigot diperoleh jika perkawinan dgn hubungan darah
yg dekat
Gen heterozigot tidak menunjukkan gejala klinis defisiensi, tetapi
homozigot ada gejala.
Gangguan Intrakorspuskular ( HEREDITER )
3. Hemoglobinopati
Hemoglobinopati adalah suatu penyakit menurun yang disebabkan
gangguan pembentukan hemoglobin.

Hemoglobin tersusun atas empat rantai globin dan heme (kombinasi

antara besi dan porfirin). Kelainan kuantitas dan kualitas rantai globin
menyebabkan kelainan yang disebut hemoglobinopati
 Kelainan produksi ini dapat disebabkan
oleh kelainan gen yang mengatur
susunan asam amino seperti pada
anemia sel sabit, Hb S disease, Hb C,
HbE, dll. dan kelainan gen yang
mengatur kecepatan produksi
hemoglobin khususnya rantai globin
seperti pada thalassemia.

Hemoglobinopati dibagi menjadi 2

kelompok, yaitu:
1. Hemoglobinopati structural (kelainan
struktur asam amino pada rantai globin)
2. Sindrom thalassemia (gangguan sintesis
rantai alfa atau beta)
1. Hemoglobinopati struktural
Perubahan struktur hemoglobin
(kualitatif) karena substitusi
suatu asam amino atau lebih
pada salah satu rantai peptida
hemoglobin. Hemoglobinopati
yang penting sebagian besar
merupakan varian rantai beta.
Contohnya :
Penyakit HbC, HbE, HbS, dll
HbE
HbE : paling sering dijumpai di asia
tenggara. Terjadi karena
perubahna rantai beta dimana
asam amino glutamine nomer 28
diganti oleh lysine.
Bentuk homosigot akan
memberikan anemia ringan
sedang, mikrositik hipokrom,
dengan MCV rendah ( 60-70fl ),
HbE tinggi, HbF normal (<5%)
Heterosigot sering bersifat
asimtomatik.
HbS
Dapat besifat homosigot,
heterosigot, atau heterosigot ganda
bergabung dengan hemoglobinopati
lain.
Spektrum hemoglobinopati S
Sickle cell trait (asimtomatik)
Sickle cell anemia (krisis vasooklusif,
batu empedu, ulkus kaki)
S/o-thalla-ssemia (krisis vasooklusif,
nekrosis tulang aseptik)
S/+-thalla-ssemia (vasooklusif jarang,
nekrosis tulang jarang)
Hemoglobin S/C (Vasooklusif jarang,
nekrosis tulang jarang, hematuria)
Anemia Sel Sabit
Biologi molekuler dan patogenesis
Secara molekuler HbS timbul karena mutasi satu kodon pada gen
beta, yaitu adenin (A) diganti oleh thymine(T) sehingga setelah
translasi menghasilkan asam amino glutamic acid yang seharusnya
valine pada rantai beta. HbS pada tekanan O2 yang rendah bersifat
tidak larut, mengalami presipitasi (sickling) sehingga menyebabkan
perubahan bentuk eritrosit , seperti bulan sabit.
Sel sabit disekuestrasi oleh limpa sehingga timbul anemia hemolitik.
Karena bentuknya abnormal, sel sabit sulit melalui kapiler dan
menimbulkan penyumbatan pembuluh darah (vasooklusi)
Sickle Cell Anaemia
Anemia Sel Sabit
Penderita Sickle Cell anemia lbh tahan thd malaria
Sickling dpt membuat parasit dibuang keluar dari eritrosit
Bentuk eritrosit yg abnormal parasit susah masuk ke sel, atau
hemoglobin jd sulit dimetabolisme oleh parasit
Terapi Sickle Cell Anemia
Transfusi darah rutin u/ cegah stroke
Pengurang nyeri
Hydroxyurea (Hydrea) mengurangi episode nyeri
Antibiotik anak dgn sickle cell lebih mudah sakit
Obat yg dpt mengurangi kadar besi dlm tubuh
Manajemen komplikasi (perawatan ulcer, pengangkatan batu
empedu, dsb)
Gangguan Intrakorspuskular ( HEREDITER )
2. Sindrom Thalassemia
Suatu kelainan genetik yang sangat beraneka ragam yang ditandai
oleh penurunan sintesis rantai atau dari globin
Thalassemia terdapat 2 tipe :
Thalassemia alfa : penurunan sintesis rantai alfa
Thalassemia beta : penurunan sintesis rantai beta (thalassemia delta-
beta, thalassemia)
 Patofisiologi thalassemia beta
Presipitasi ranta alfa yg berlebih tdk dpt berpasangan dgn rantai beta
presipitasi membentuk inclusion bodies lisis eritrosit intrameduler &
berkurangnya masa hidup sel eritrosit dlm siruklasi

Patofisiologi anemia hemolitik akibat inkompatibilitas gol.darah

Misal darah ibu Rh (-) & darah janin Rh (+) ibu membentuk antibodi
menyerang eritrosit anak (hemolisis)
Gangguan Intrakorspuskular ( DIDAPAT )
Hemoglobinuria nuktural paroksismal
PNH adalah kelainan sel punca sumsum tulang yang langka, bersifat
klonal dan didapat, pada PNH terdapat defisiensi jangkar
glikosilfosfatidilinositol (GPI), suatu struktur yang melekatkan beberapa
protein permukaan ke membran sel. Ini disebabkan oleh mutasi
didapat pada gen krosmon X yang mengkode protein fosfatidilinositol
glikan kelas A (PIG-A) yang esensial untuk pembentukan jangkar GPI.
Hasil akhirnya adalah bahwa protein-protein terkait GPI (seperti CD55
dan )
Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria
Gangguan Ekstrakorspuskular ( DIDAPAT )
1. Imun
a. Autoimun
Anemia hemolitik autoimun
Disebabkan oleh produksi antibody tubuh terhadap eritrositnya
sendiri sehingga menimbulkan destruksi (hemolysis) eritrosit
Tipe Panas: reaksi antigen-antibody terjadi maksimal pada suhu
tubuh 37 derajat C
Tipe Dingin: reaksi antigen-antibody terjadi maksimal pada suhu
rendah 4 derajat C
Tipe Hangat
Etiologi
1. Idiopatik
2. Sekunder
- akibat gangguan reaktivitas imun
- myeloma multiple, karsinoma, dan colitis ulserativa
- setelah penggunaan obat methyldopa
Patogenesis
Sekitar 60% AHA tipe panas menunjukkan IgG, 50% kombinasi IgG dan
komplemen, 10% hanya komplemen.
Eritrosit diselimuti IgG atau komplemen difagosit oleh makrofag dalam
lien dan hati hemolysis ekstravaskular anemia dan icterus karena
bilirubin indirek
Gejala
Anemia, demam, icterus, dan splenomegaly. Sering hilang timbul
Tipe Hangat
Kelainan laboratorik
1. Darah tepi:
- anemia dapat sampai berat, terdapat mikrosferosit, polikromasia dan
sering ada normoblast dalam darah tepi. Morfologi anemia pada umumnya
ialah normokromik normositer
- retikulosit sangat meningkat
2. Bilirubin serum meningkat 2-4 mg/dL, dengan bilirubin indirek lebih tinggi
dari bilirubin direk
3. Tes Coombs direk positif
Tipe Hangat
Diagnosis
- tanda anemia hemolitik didapat
- tes antiglobulin direk (Coombs) positif
Terapi
Tatalaksana Medikamentose :
a. Kortikosteroid
b. Imunosupresan
c. Danazol
d. Transfusi
e. Pembedahan : splenektomi
Tipe Hangat
- Obati/hilangkan penyakit dasar
- pemberian hyperimmune globulin
- tambahan asam folat untuk mencegah krisis megaloblastik
Tipe Dingin
1. Acute Postinfectious Cold Agglutinin-Induced Hemolysis
Teradi setelah infeksi, biasanya infeksi virus, dengan gambaran klinik
yang terdiri atas:
- hemolysis transient tapi berat
- tampak aglutinasi, polikromasi, makrosit, dan sferosit
- titer agglutinin tinggi. Tes Coombs direk positif
2. Chronic Cold Agglutinin Disease
Merupakan AHA tipe dingin yang berjalan perlahan dengan gambaran
sebagai berikut:
- kulit jari tangan/kaki mati rasa pada udara dingin (akrosianosis)
- anemia bisa ada bisa tidak
- retikulosit tinggi, tampak autoaglutinasi
- tes agglutinin dingin dijumpai titer tinggi dan tes Coombs direk positif
- terapi untuk tipe ini adalah menghindari udara dingin, mengobati
penyakit dasar, kadang-kadang diperlukan splenektomi. Kortikosteroid
tidak efektif. Khlorambusil dapat memberikan hasil pada beberapa kasus.
Tipe Dingin
3. Paroxymal Cold Hemoglobinuria (PCH)
suatu bentuk AHA dingin yang jarang dijumpai,misalnya:
- adanya antibody Donath-Landsteiner, suatu IgG yang spesifik terhadap P blood group antigen,
mempunyai rentang panas yang sempit dan kemampuan mengikat komplenen sehingga dapat
menimbulkan lisis eritrosit pada bagian tubuh yang dingin
- tes Donath-Landsteiner, khas untuk PCH
- bentuk klasik dihubungkan dengan infeksi sifilis, bentuk acute transient dihubungkan dengan
infeksi virus seperti mumpus atau measles
- lebih sering bersifat sembuh sendiri (self limiting), terapi kadang-kadang transfuse diperlukan
Tipe Dingin
Tatalaksana :
Menghindari udara dingin
Klorambusil 2 4 mg/hari
Mencari kemungkinan penyebabnya
Gangguan Ekstrakorspuskular ( DIDAPAT )
b. Aloimun
Antibodi yang dihasilkan oleh seorang individu bereaksi dengan
eritrosit individu lain
Dua keadaan yang penting adalah transfuse darah yang tidak
kompatibel ABO dan penyakit Rh pada neonates
Gangguan Ekstrakorspuskular ( DIDAPAT )
Hemoglobinuria March
Disebabkan kerusakan eritrosit di antara tulang-tulang kecil pada kaki,
biasanya selama berbaris atau berlari yang lama
Sediaan hapus darah tidak menunjukkan fragmentosit
Gangguan Ekstrakorspuskular ( DIDAPAT )
Infeksi
Infeksi dapat menyebabkan hemolysis dalam berbagai cara
Infeksi dapat mencetuskan krisis hemolitik akut pada defisiensi G6PD atau menyebabkan anemia
hemolitik mikroangiopatik
Malaria menyebabkan hemolysis melalui destruksi eritrosit yang mengandung parasite di
ekstravaskular dan juga melalui lisis intravascular langsung
Blackwater fever adalah hemolysis intravascular akut yang disertai gagal ginjal akut yang
disebabkan oleh malaria Falciparum.
Clostridium perfringens dapat menyebabkan hemolysis intravascular dengan mikrosferosit yang
nyata
LEARNING OBJECTIVE 3
Menjelaskan metabolisme bilirubin
Prehepatik
Sel darah merah berumur 120 hari akan di destruksi menjadi heme
dan globin.
Heme akan dioksidasi menjadi biliverdin dengan bantuan enzim heme
oksigenase. Biliverdin kemudian direduksi menjadi bilirubin dengan
bantuan enzim biliverdin reduktase. Bilirubin bersifat lipofilik, dan
hidrofobik.
Pembentukan bilirubin terjadi di sistem retikuloendoteial, lalu
dilepaskan ke sirkulasi darah dan akan berikatan dengan albumin.
Bilirubin yang berikatan dengan albumin akan dibawa ke hepar dan
bersifat nontoksik.
Hepatik
Pada saat kompleks bilirubin-albumin mencapai hepar, albumin akan
terikat ke reseptor permukaan sel (tidak ikut masuk ke dalam hepar).
Kemudian bilirubin, ditransfer melalui sel membran yang berikatan
dengan protein Y dan Z. Yang masuk ke dalam hepar adalah bilirubin
yang tak terkonjugasi (unconjugated bilirubin)
UB akan di konversikan menjadi bentuk bilirubin yang terkonjugasi
(conjugated bilirubin) yang dapat larut dalam air. Konversi dilakukan
dengan bantuan dari enzim uridine diphosphate glucoronosyl
transferase (UDPG-T) yang mengkatalis asam glukoronat dalam
retikulum endoplasma. CB bersifat hidrofilik dan lipofobik.
Pasca hepatik
CB di ekskresikan ke dalam kanalikulus empedu. Sedangkan, satu molekul
bilirubin yang tak terkonjugasi akan kembali ke dalam retikulum
endoplasmik untuk rekonjugasi berikutnya.
CB kemudian akan masuk ke dalam usus halus. Lalu berlanjut ke usus besar.
Bakteri di usus besar akan mereduksi asam glukoronat dari CB, sehingga CB
akan menjadi urobilinogen. Urobilinogen bersifat lipofilik.
10% urobilinogen di reabsorpsi kembali ke darah. Dibawa kembali ke hati
oleh albumin. 5% masuk kembali ke dalam siklus pascahepatik. 5% sisanya
akan di bawa oleh darah ke ginjal. Urobilinogen di ginjal akan diekskresikan
lewat urin urin berwarna kuning.
90% urobilinogen yang masih di usus besar di oksidasi oleh bakteri usus
menjadi sterkobilin. Sterkobilin di ekskresikan lewat feses dan akan
menghasilkan warna cokelat pada feses.
LEARNING OBJECTIVE 4
Menjelaskan Tanda dan Gejala Anemia Hemolitik
Diagnosa dan gambaran klinis
Ikterus

Terjadi karena peningkatan bilirubin indirek dalam darah

sehingga ikterus bersifat acholuric jaundice, bahwa dalam urin
tidak dijumpai bilirubin.

Splenomegali dan hepatomegali

Splenomegali dijumpai hampir pada semua jenis anemia

hemolitik kecuali anemia sel sabit (sickle cell). Hepatomegali
lebih jarang dijumpai karena makrofag dalam limpa lebih aktif
dibandingkan dengan makrofag pada hati.
 Kholelithiasis

Terbnetuk batu (black pigment stone) yang terdiri dari cross link
polymer dari bilirubinat. Sering dijumpai pada sferositosis herediter
dan anemia sel sabit.

Ulkus pada kaki

Terjadi pada anemia sel sabit dan sferositosis herediter, dapat juga
dijumpai pada anemia lainnya. Terjadi di sebelah proksimal
malleolus medialis dan lateralis, sering bersifat bilateral.

Kelainan tulang

Terjadi bila proses hemolisis terjadi pada proses pertumbuhan dan

sering terjadi pada thalassemia mayor.
 Kelainan Laboratorium pada Anemia Hemolitik
Adanya anemia Methemalbuminemia

Penurunan Hb, Ht, atau hitung eritrosit Penurunan kadar hemopeksin serum

Penurunan Hb > 1 g/dl dalam waktu 1 minggu Kompensasi sumsum tulang

Tanda-tanda hemolisis Retikulositosis

Penurunan masa hidup eritrosit Polikromasia pada darah tepi

Peningkatan katabolisme heme Hiperplasia normoblastik pada sumsum tulang

Peningkatan produksi CO endogen Kelainan lab akibat penyakit dasar

Peningkatan urobilinogen urine dan Tes Coomb positif
sterkobilinogen feses
Tes fragilitas osmotik
Peningkatan aktifitas dehidrogenase laktat serum
Kelainan morfologik eritrosit
Penurunan haptoglobin serum

Penurunan Hb terglikolisasi

Tanda-tanda hemolisis intravaskuler

Hemoglobinemia

Hemoglobinuria

Hemosiderinuria
Kelainan Morfologik Eritrosit pada
Anemia
Sferosit: sferis, tampak kecil, tak ada pucat bagian sentral

Eliptosit: sel berbentuk oval

Stomatosit: bentuk seperti mulut pengganti bagian pucat sentral

Akantosit: 5-10 spikula dengan panjang bervariasi, jarak, dan tebalnya tak teratur

Ekhinosit: merata diatas permukaan sel

Sel sabit: sel seperti bulan sabit, terjadi pada keadaan hipoksia

Sel target: area solid pada bagian tengah yang seharusnya pucat

Skhistosit: segitiga, bentuk helmet, fragmentasi atau sel terdistorsi, kecil-kecil

 Kelainan morfologi
eritrosit pada darah tepi
Sel Gambaran Kelainan klinis

Sferosit Sferositosis herediter, anemia

imunohemolitik, luka bakar, chemical
injury
Eliptosit Ovalisitosis herediter, anemia
megaloblastik

Stomatosi Stomatositosis herediter, alkoholisme

t

Akantosit Spur-cell anemia dg penyakit hati,

abetalipoproteinemia

Ekinosit Defisiensi piruvat kinase, gliserat kinase,

uremia
Sel Gambaran Kelainan klinis

Sel sabit Anemia sel sabit

/sickle cell

Sel target Thalassemia, HbC ds, penyakit hati,

defisiensi LCAT, pascasplenektomi

Schistocyt Segitiga, bentuk Anemia mikroangiopatik, uremia,

e helmet, hipertensi maligna, aliran darah
fragmentasi turbulensi
atau sel
terdistorsi kecil2

Sumber : Kapita Selekta Hematologi

Gejala Klinik
Gambaran klinik anemia hemolitik sangat bervariasi disebabkan oleh
perjalanan penyakit (akut atau kronik) dan tempat kejadian
hemolisis (intravaskuler atau ekstravaskuler)
Sehingga pada umumnya dilihat dari gejala kliniknya anemia
hemolitik dapat dibagi menjadi 2 golongan besar
Anemia hemolitik kronik herediter-familier
Anemia hemolitik akut didapat (acquired)
Gejala Klinik
Anemia hemolitik kronik herediter-familier didominasi oleh gejala
akibat hemolisis ekstravaskuler yang berlangsung perlahan-lahan
Anemia hemolitik akut didapat (acquired) terjadi hemolisis
ekstravaskuler masif atau hemolisis intravaskuler
Gejala klinik anemia hemolitik dapat dibagi menjadi tiga yaitu
Gejala umum anemia (anemic syndrome)
Gejala hemolisis baik ekstra maupun intravaskuler
Gejala penyakit dasar penyebab masing-masing anemia tersebut
Gejala umum anemia (anemic syndrome)

Hb turun Makin berat penurunan Hb makin

<7-8 g/dL berat gejala yang timbul

Anemia hemolitik Anemia hemolitik

akut kronik

Gejala Gejala tidak lebih

lebih mencolok dibanding
mencolok hemolitik akut
 Krisis
Pada anemia hemolitik kronik sering terjadi penurunan
kadar hemoglobin secara tiba-tiba yang disebut krisis
Krisis pada anemia hemolitik dapat berupa:
Krisis aplstik
Krisis yang paling sering dijumpai, yang menimbulkan kegagalan
hemopoiesis transien, dihubungkan dengan infeksiparvovirus tipe
B19
Krisis aplastik ditandai oleh penurunan hemoglobin secara drastis,
kadang kadang disertai trombositopenia ringan, dan
retikulositopenia
Krisis hemolitik
Terjadi hemolisis masif sehingga menimbulkan penurunan
hemoglobin secara tiba tibadisertai retikulositosis dan pembesaran
limpa
Krisis megaloblastik
Krisis yang timbul karena relatif kekurangan asam folat karena
kebutuhan eritropoiesis yang sangat meningkat
Gejala Hemolitik
Anemia Hemolitik akut didapat seperti pada reaksi transfusi atau penderita
anemia defisiensi G6PD yang mendapat obat oksidan, dimana terjadi hemolisis
intravaskuler massif maka gejalanya menyerupai acute febrile illnes
Gejala yang timbul
Syok, GGA, nyeri pinggang dan perut, sakit kepala, maleise, kramp perut, syok kemudian
timbul disertai prostration, aliguria sampai anuria
Gejala fisik
Pucat, ikterus, takikardia, gejala anemia berat, adanya hemoglobinuria ditandai oleh kencing
yang berwarna kehitaman
Anemia hemolitik autoimun ditandai oleh
hemolisis ekstravaskuler, sering disertai oleh anemia berat dengan gejala acute febril illnes ,
ikterus dan splenomegali
Tanda dan gejala anemia hemolitik
Pada hemolisis intravaskuler, defisiensi zat besi dapat memperparah
gelaja anemia
Black stone pada kantung empedu dapat memneybabkan rasa sakit
pada bagian abdomen
Pasien dengan TTP (thrombotic throbocy- topenic purpura) bisa
merasakan demam, gagal ginjal, dan trombositopenia
Terjadinya ulkus pada pasien dengan anemia sickle cell karena
penurunan deformabilitas sel darah merah dan perubahan endotel
LEARNING OBJECTIVE 5
Menjelaskan epidemiologi malaria
EPIDEMIOLOGI MALARIA
Pada negara beriklim sudah tidak ditemukan lagi daerah endemik
malaria
Namun didaerah sub tropis dan tropis malaria masih merupakan
persoalan kesehatan yang besar seperti di Brazil, Asia Tenggara,
seluruh sub-sahana afrika
Di Indonesia hampir ditemukan di semua wilayah
Plasmodium malariae : Indonesia Timur
Plasmodium. ovale : NTT dan Papua
EPIDEMIOLOGI MALARIA
Endemisitas Daerah

Derajat endemi di ukur dengan :

Angka limpa (% orang dengan pembesaran limpa dalam suatu
masyarakat)
Angka parasit (% orang yang darahnya positif pada saat tertentu)
Angka sporozoit (% nyamuk yang sporozoitnya positif pada saat
tertentu)
LEARNING OBJECTIVE 6
Menjelaskan (morfologi, spesies, siklus hidup, gambaran klinis, pengobatan,
patofisiologi) terjadi anemia karna malaria
DEFINISI MALARIA
Penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang
menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk
aseksual di dalam darah.
 Beberapa faktor yang mempengaruhi seseorang dapat
terinfeksi malaria adalah:
Ras atau suku bangsa
Prevalensi Hemoglobin S (HbS) pada penduduk Afrika cukup tinggi
sehingga lebih tahan terhadap infeksi P.falciparum karena HbS
menghambat perkembangbiakan P.falciparum
Kurangnya enzim tertentu
Kurangnya enzim Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase (G6PD)
memberikan perlindungan terhadap infeksi P.falciparum yang berat.
Defisiensi enzim G6PD ini merupakan penyakit genetik dengan
manifestasi utama pada wanita.
Kekebalan pada malaria terjadi apabila tubuh mampu
menghancurkan Plasmodium yang masuk atau menghalangi
perkembangbiakannya
Spesies Plasmodium
Kelas : Sporozoa
Ordo : Coccidiomorphida
Genus : Plasmodium
Plasmodium falciparum malaria falciparum/ tropica
Plasmodum vivax malaria vivax/ tertiana
Plasmodium malariae malaria malariae/ kuartana
Plasmodium ovale malaria ovale
Infeksi lebih dari satu spesies Plasmodium infeksi campuran (mixed infection).
Hospes definitif nyamuk Anopheles betina.
Fase
Terdiri dari 2 fase :
Seksual eksogen(sporogoni) dalam badan nyamuk Anopheles
Aseksual (skizogoni) dalam badan hospes vertebrata
Fase Aseksual
Fase aseksual daur eritrosit dalam darah (skizogoni eritrosit)
Daur dalam parenkim hati (skizogoni eksoeritrosit) / stadium jaringan
Skizogoni pra eritrosit (skizogoni eksoeritrosit primer) setelah sporozoit masuk dalam
sel hati
Skizogoni eksoeritrosit sekunder (berlangsung dalam hati)
Sporozoit
Sporozoit yang secara langsung mengalami
pertumbuhan
Sporozoit yang tetap tidur / dormant (hipnozoit)
sampai periode tertentu menjadi aktif kembali dan
mengalami pembelahan skizogoni
P. Falciparum dan P.Malariae hanya terdapat satu
generasi aseksual dalam hati sebelum daur dalam
darah dimulai.Sesudah itu daur dalam hati tidak
dilanjutkanl lagi.
P.vivax dan P.ovale daur eksoeritrosit berlangsung
terus sampai bertahun-tahun melengkapi perjalanan
penyakit yang dapat berlangsung lama (bila tidak
diobati) disertai relaps
SIKLUS HIDUP
PENJElASAN
GEJALA KLINIS
Keluhan utama sering kali adalah demam lebih dari 2 hari, berkeringat dan mengigil
Demam pada keempat jenis malaria berbeda-beda sesuai dengan skizogoninya :
P. falciparum : demam dapat terjadi setiap hari
P. ovale dan vivax : demam berselang 1 hari
P. malariae : demam berselang 2 hari
PENCEGAHAN
1. Memperkuat kemampuan kabupaten dalam merencanakan,
mengatur, melaksanakan dan mengevaluasi upaya
pemberantasan malaria yang sesuai dengan kondisi lokal
melalui surveillans terpadu, memperkuat manajemen logistik
obat dan sumber daya dan pemberantasan vektor berdasarkan
data.
2. Meningkatkan kemampuan fasilitas kesehatan untuk
mendiagnosa dan mengobati kasus di daerah beresiko melalui
peningkatan mutu diagnosa dan pengobatan malaria dan
meningkatkan kemampuan menentukan kegagalan
pengobatan.
PENCEGAHAN
Bed nets (jaring-jaring nyamuk / kelambu) yang dimasukan kandungan insektisida
permethrin
Repellent (krim penolak nyamuk)
Obat nyamuk (cth: dalam aerosol)
Pakaian khusus yang dimasukan kandungan permethrin, DEET (diethyl
metatoluamide)
Sifat aman, stabil, masih tetap efektif walaupun telah dicuci berulang selama 3 bulan
Memakai pakaian lengan panjang
Vaksin
RTS,s/AS-02A berdasarkan antigen p.falciparum. Berdasarkan hasil tes thd anak Afrika dengan
antigen 58% efektif dalam pencegahan
Masih dalam tahap pengembangan
Terapi Malaria
Pengobatan spesifik untuk semua tipe malaria:
1. Pengobatan untuk mereka yang terinfeksi malaria adalah dengan
menggunakan chloroquine terhadap P. falciparum, P. vivax, P. malariae dan P.
ovale yang masih sensitif terhadap obat tersebut.
2. Untuk pengobatan darurat bagi orang dewasa yang terinfeksi malaria dengan
komplikasi berat atau untuk orang yang tidak memungkinkan diberikan obat
peroral dapat diberikan obat Quinine dihydrochloride.
3. Untuk infeksi malaria P. falciparum yang didapat di daerah dimana ditemukan
strain yang resisten terhadap chloroquine, pengobatan dilakukan dengan
memberikan quinine.
4. Untuk pengobatan infeksi malaria P. vivax yang terjadi di Papua New Guinea
atau Irian Jaya (Indonesia) digunakan mefloquine.
5. Untuk mencegah adanya infeksi ulang karena digigit nyamuk yang mengandung
malaria P. vivax dan P. ovale berikan pengobatan dengan primaquine
Terapi: Kuratif
Skizontosit jaringan primer :
Profilaksis kausal
Yang membasmi parasit praeritrosit, yaitu proguanil, pirimetamin.
Skizontosit jaringan primer :
Anti relaps
Hipnozoitisida: pengobatan radikal untuk P.vivax dan P.ovale
Membasmi parasit eksoeritrosit, yaitu primakuin.
Skizontosit darah :
Yang membasmi parasit eksoeritrosit, yaitu kina, klorokuin, dan amodiakuin.
Pengobatan klinis supresif
Terapi: Kuratif
Gametosida :
Menghancurkan bentuk seksual
Primakuin adalah gametosid ampuh bagi keempat spesies.
Gametosit untuk P.vivax, P.malarie, P.ovale adalah kina, klorokuin,
amodiakuin.
Sporontosida :
Mencegah gametosit dalam darah untuk membentuk ookista dan
sporozoit dalam nyamuk Anopheles, yaitu primakuin dan proguanil.
LEARNING OBJECTIVE 7
Menjelaskan Pemeriksaan Penunjang Anemia Hemolitik
 PEMERIKSAAN FISIK DAN PEMERIKSAAN LAB
Kelainan fisis diagnostik yang umumnya didapat adalah berupa adanya:
anemi
ictherus
mungkin pembesaran limpa (splenomegali) akan memberikan kesan
kemungkinan adanya anemi hemolitik.

Secara garis besar kemungkinan anemi hemolitik dapat kita

pertimbangkan bila pada pemeriksaan laboratorium dijumpai adanya
beberapa kelainan seperti tersebut dibawah ini yaitu:
1.Adanya tanda-tanda peningkatan proses penghancuran dan
pembentukan sel eritrosit yang berlebihan.
2.Kelaianan laboratorium yang acta hubungannya dengan
meningkatnya kompensasi dalam proses eritropoisis.
3.Adanya beberapa variasi yang penting terutama dalam membuat
diagnostik banding dari anemi hemolitik.
Pemeriksaan Laboratorium
Morfologi eritrosit pada darah tepi
Coombs test
Tes fragilitas osmotik
Tes autohemolisis
Ascrobate-cyanide test
Hitung retikulosit
Pemeriksaan umur eritrosit
Pemeriksaan darah tepi
Pemeriksaan sumsum tulang
Coombs Test

Merupakan tes yang paling banyak digunakan untuk diagnosa anemia

hemolitik autoimun
Coombs test positif menunjukkan adanya antibodi yang terdiri
atas IgG atau komplemen terutama C3 yang menyelimuti permukaan
eritrosit
 Golongan pasien dengan Coombs test negatip dan tidak adanya kelainan morfologi
eritrosit yang spesifik ,hal ini perlu pemeriksaan tambahan yaitu Hemoglobin
elektroforese dan heat denaturation test untuk unstable hemoglobin diseases.

Bila hasil pemeriksaan laboratorium tersebut diatas menunjukan hasil normal maka
diagnosis anemi hemolitik menjadi sulit, kelainan enzym-enzym eritrosit merupakan
penyakit yang sangat jarang kali dijumpai, namun perlu dilakukan pemeriksaan enzym
eritrosit tersebut diantaranya yaitu enzym Glukose 6-phosphat dehydrogenase dengan
pemeriksaan secara enzymatik.
Tes Fragilitas Osmotik

Menunjukkan resistensi eritrosit terhadap hemolitik akibat stress

osmotik
Dilakukan dengan pemaparan eritrosit pada salin hipotonik dan
diukur derajat hemolisis yang terjadi
Tes ini menjadi penting jika pada pemeriksaan darah tepi dijumpai
adanya sferositosis
Tes Autohemolisis

Mengukur jumlah hemolisis spontan jika darah steril, defibrinated

diinkubasi pada 37C selama 48 jam
Dibandingkan dengan hasil apabila sebelumnya diberikan glukosa
pada ATP
Jarang dikerjakan karena boros waktu serta sensitifitas dan
spesifitasnya rendah
Ascrobate-cyanide test

Tes untuk kelainan hemolitik yang disertai pembentukan Heinz Bodies

Prespitasi Hb menyebabkan pembentukan Heinz bodies yang
kemudian dibuang oleh limfa
Pembentukan Heinz bodies merupakan mekanisme hemolisis utama
pada anemia defisiensi G6PD, unstable Hb disease, thalassemia dan
injuri kimiawi
Hitung Retikulosit

Merupakan pemeriksaan untuk menunjukkan peningkatan

eritropoiesis yang paling sering terpakai.
Dengan teknik hitung elektronik maka reliabilitas pemeriksaan makin
meningkat. Angka normal retikulosit 0.5-1.5%.
Peningkatan retikulosit sebanding dengan beratnya proses hemolisis.
Hanya 1-5% kasus anemia hemolitik kronik menunjukkan retikulosit normal.
Pemeriksaan Darah Tepi

Polikromasia dan stippling halus pada eritrosit dijumpai jika retikulosit

meningkat
Pada anemia hemolitik dijumpai makrositosis karena adanya
peningkatan retikulosit (kecuali anemia sel sabit dan thalassemia)
Pada kasus berat dapat dijumpai normoblast
Sering dijumpai leukositosis dan trombositosis ringan
Leukositopenia dan trombositopenia dijumpai pada krisis aplastik,
PNH, hemolisis pada lupus erimatosus, dan anemia hemolitik sindrom
Evan.
Pemeriksaan Sumsum Tulang

Kelainan tersering adalah hiperplasia normoblastik

Pemeriksaan bersifat kualitatif dan subyektif
Pada anemia hemolitik rasio ME (myeloid : eritroid) menurun
dibawah 1,5 sampai < 0,5
Normoblast meningkat pada semua tingkatan
Daftar Pustaka
http://emedicine.medscape.com/article/199801-overview#a5
http://emedicine.medscape.com/article/206107-overview#a4
http://emedicine.medscape.com/article/2196589-overview#a3
Kapital selekta
Ringakasan
IPD JILID II EDISI VI