Pyomyositis in children:

early diagnosis and treatment

Gregory I. Mitsionis, Gregory N. Manoudis, Marios G. Lykissas, Ioanna Sionti, Eustathios Motsis, Anastasios D.
Georgoulis, Alexandros E. Berisa
Dibacakan oleh: Yonathan Adhitya Irawan - 42160079
Pendahuluan
Pyomyositis adalah infeksi pirogenik akut utama pada otot rangka, biasanya disertai
dengan pembentukan abses. Pertama kali dijelaskan pada tahun 1885 oleh Scriba
sebagai penyakit endemik di daerah tropis. Pyomyositis jauh kurang umum di
daerah beriklim sedang, di mana ia bertanggung jawab atas 1 per 3000 penerimaan
anak-anak.
Karena kelangkaan dan tanda dan gejala yang tidak jelas, tidak spesifik, atau
menyesatkan, pyomyositis dapat menyebabkan masalah diagnostik bagi dokter
yang bekerja di daerah beriklim sedang.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mendeskripsikan temuan pencitraan awal
yang dapat mengganggu strategi pengobatan dan hasil akhir. Kami juga
membandingkan fitur klinis, imaging temuan, dan tanggapan terhadap pengobatan
konservatif dengan temuan dari rangkaian lain dari berbagai wilayah di dunia.
Metodologi
Hasil
Tidak ada pasien yang membutuhkan intervensi bedah. Tidak ada pasien yang
menjalani drainase, bedah atau perkutan. Semua pasien diobati secara konservatif
dengan antibiotik intravena. Kombinasi dicloxacillin dan cefuroxime dimulai sebagai
terapi empiris. Perlakuan dimodifikasi sesuai hasil sensitivitas tes kultur. Durasi
terapi berkisar antara 3 sampai 8 minggu.
Pada tahap purulen invasif dan awal, otot yang terkena membesar dan
menunjukkan intensitas sinyal perantara homogen pada gambar tertimbang T1
(Gambar 1A). Pada gambar tertimbang T2, otot yang terlibat memiliki sinyal
hiperensitif homogen (Gambar 1B), sedangkan pada urutan awal pembalikan inversi
tau belakang (STIR) menunjukkan intensitas sinyal sangat tinggi (Gambar 2 A).
Penderita dalam tahap purulen mengalami pembentukan abses tahap purulen MRI
menunjukkan peningkatan perifer dan daerah pusat yang tidak menentu (Gambar
3).
 Perubahan patologis ke dalam struktur terkait diidentifikasi dalam 3 kasus kami.
Jaringan subkutan dipengaruhi pada 2 kasus yang menunjukkan sinyal
tertimbang T2 yang tinggi (Gambar 1B, 3). Deep fascia terlibat dalam 2 kasus
yang menunjukkan juga sinyal T2 tertimbang tinggi (Gambar 2). Pada salah satu
pasien ini, jaringan subkutan dan fasia dalam keduanya terpengaruh. Intensitas
sinyal abnormal pada struktur osseus tetangga terlihat pada 3 kasus dengan T2
tertimbang dan sinyal T1 tertimbang rendah (Gambar 4). Setelah pemberian
gadolinium, peningkatan sumsum tulang terlihat.
Dalam semua kasus, infeksi telah teratasi. Tidak ada kekambuhan yang diamati
Diskusi
Pyomyositis adalah infeksi bakteri primer yang melibatkan otot rangka. Hal ini
dikenal sebagai entitas endemik ke daerah tropis dan sering disebut pyomyositis
tropicans. Levin dkk melaporkan kasus pertama yang terjadi pada iklim suhu
tinggi. Sekarang pyomyositis telah menjadi lebih umum terjadi.
Diagnosis pyomyositis sering tertunda karena presentasi yang samar.
Penundaan rata-rata 10 hari sejak awalan
 Pyomyositis pada anak-anak dari gejala untuk memperbaiki diagnosis telah
dilaporkan dalam literatur. Dalam penelitian kami, kali ini adalah 6,2 hari.
Di daerah tropis, 33% sampai 40% dari semua kasus pyomyositis terlihat pada
anak-anak. Di Nigeria, puncak kejadian penyakit pada anak berusia antara 2 dan
5 tahun. Di sisi lain, Christin dan Sarosi menunjukkan bahwa di Amerika Utara
kebanyakan terjadi pada anak yang lebih besar. Dalam rangkaian kami, usia
rata-rata pasien yang menderita pyomyositis adalah 7,2 tahun.
 Ada skeptisisme mengenai etiologi pyomyositis karena jaringan otot secara alami
resisten terhadap infeksi. Smith dan Vickers melaporkan hanya 2 abscesses otot
pada 327 pasien yang meninggal karena septicemia stafilokokus, menunjukkan
bahwa bakteremia saja tidak cukup untuk menyebabkan abses intramuskuler.
Miyake mendukung bahwa infeksi otot dipostulasikan terjadi ketika benih bakteri
sementara terjadi di tempat cedera otot lokal dengan mencubit, sengatan listrik,
atau iskemia. Pyomyositis juga dikaitkan dengan trauma tumpul. Menurut
beberapa penulis, riwayat trauma hadir di separuh pasien mereka. Hall et al
menggambarkan 7 dari 18 pasien di North Carolina mengalami trauma
pendahulunya.
 Telah diusulkan bahwa pyomyositis di daerah beriklim sedang berhubungan
langsung dengan kondisi yang mengganggu tingkat kekebalan
(immunodeficiency level). Kondisi seperti infeksi virus kekebalan tubuh manusia,
keganasan, diabetes melitus, dan penggunaan obat intravena dianggap sebagai
faktor highrisk untuk pengembangan pyomyositis. Temuan ini tidak sesuai
dengan pasien kami, yang tidak memiliki riwayat masalah medis yang signifikan,
dan semuanya tampak sehat sekali, sebelum onset pyomyositis.
 Organisme penyebab pyomyositis adalah Staphylococcus aureus, namun
kelompok streptokokus -hemolitik A, Escherichia coli, dan Enterococcus juga
telah terlibat. Temuan penelitian kami sesuai dengan data tersebut. Dari 6 pasien
kami, 4 memiliki kultur darah positif-3 untuk Staphylococcus aureus dan 1 untuk
bacteri streptococcal grup A. Penting untuk memantau dengan kultur darah
karena bakteremia menetap selama beberapa hari, bahkan saat pengobatan
antibiotik yang tepat telah diterapkan. Organisme lain yang juga telah dibiakkan
dalam sejumlah kasus adalah Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium
avium complex, Salmonella typhi, Streptococcus pneumoniae, Neisseria
gonorrhoeae, dan organisme anaerobik seperti Bacteroides fragilis dan
Fusobacterium. Organisme ini biasanya ditemukan pada orang dewasa yang
immunocompromised.
 Riwayat alami pyomyositis mencakup 3 tahap sebagai berikut: tahap invasif,
purulen, dan tahap akhir.
Tahap awal invasif, ditandai dengan onset nyeri kusam, nyeri kram, dengan atau
tanpa demam dan anoreksia. Ada edema lokal, kadang-kadang digambarkan
sebagai indurated atau woody, dengan sedikit atau tanpa kelembutan. Tahap ini
berlangsung dari 10 sampai 21 hari. Menurut Chiedozi, hanya 2% pasien yang
didiagnosis pada tahap ini. Sebaliknya, semua pasien penelitian kami didiagnosis
pada tahap ini. Di Amerika Utara, durasi rata-rata gejala sebelum dirawat di
rumah sakit adalah 24 hari, sedangkan dalam sebuah penelitian di Hawaii
terhadap 18 pasien berusia 12 hari. Durasi 6,2 hari dalam penelitian kami lebih
baik dibandingkan dengan data ini.
 Tahap kedua, purulen atau supuratif, di mana sebagian besar pasien hadir ke
dokter, terjadi saat pengumpulan nanah yang dalam telah berkembang di otot.
Otot yang terlibat biasanya lembut dan kulit di atasnya mungkin normal atau
erupsi ringan. Demam dan menggigil biasanya ditemukan pada tahap ini.
Tahap ketiga, atau tahap akhir dari infeksi umum, ditandai dengan kelembutan
yang sangat indah dari area yang terlibat. Pasien mengalami demam tinggi dan
kadang-kadang mengalami syok septik.
 Pencitraan terpadu sangat penting dalam pemeriksaan diagnostik pyomyositis.
Film polos digunakan untuk menyingkirkan osteomielitis. Mereka memiliki nilai
diagnostik terbatas kecuali dalam kasus yang jarang terjadi dimana ada
keterlibatan tulang atau gas di dalam jaringan lunak yang terkait dengan
organisme anaerobik.
 Computed tomography (CT) adalah modalitas pencitraan lain yang digunakan
untuk mendeteksi pyomyositis. Meskipun beberapa penulis menunjukkan tidak
ada CT scan positif palsu, Falasca et al mencatat tingkat false-negatif 60% dalam
serangkaian 5 kasus. Baik ultrasonografi dan CT dapat mengidentifikasi koleksi
cairan dan memberikan panduan untuk penempatan kateter drainase. Magnetic
resonance imaging menawarkan kontras jaringan lunak yang sangat baik dan
deteksi dini abses dan proses inflamasi regional yang ada bersamaan, seperti
septic arthritis dan osteomyelitis.
 Diagnosis banding antara perubahan inflamasi reaktif dan osteomielitis sangat
penting. Soler dkk melaporkan bahwa osteomielitis tidak mungkin terjadi dengan
tidak adanya erosi kortikal dan reaksi periosteal atau fistula. Sinyal tertimbang T2
yang tinggi pada tulang mencerminkan sensitivitas MRI yang hebat terhadap
perubahan inflamasi reaktif. Spiegel dkk menyarankan agar pengobatan yang
efektif diberikan dengan program antibiotik yang lebih singkat. Dalam rangkaian
kami, tidak ada aspirasi tulang yang dilakukan dan durasi pengobatan dengan
pemberian antibiotik dibatasi 3 sampai 6 minggu.
 Mengingat kelangkaannya dan seringkali presentasi lamban, diagnosis
pyomyositis bisa jadi sulit. Uji laboratorium umumnya tidak spesifik dan nilainya
terbatas. Lebih khusus lagi, jumlah sel darah putih meningkat pada 50% sampai
60% kasus dan tingkat sedimentasi eritrosit juga sering meningkat. Tingkat
serum kreatinin kinase biasanya normal, karena memang jumlahnya dalam 4 dari
6 kasus. Ini menyiratkan bahwa, pada anak-anak yang hadir lebih awal, abses
menggantikan otot yang berdekatan dan bukan menghancurkannya. Pada kasus
yang parah, terutama dengan presentasi terlambat, nilai kinase kreatinin serum
bisa sangat tinggi, menunjukkan kerusakan otot yang luas. Kira-kira dua pertiga
pasien dengan pyomyositis memiliki kultur darah positif. Paling umum, organisme
patogen diidentifikasi dalam kultur pus yang diperoleh selama drainase bedah.
 Pemilihan pengobatan biasanya berhubungan dengan stadium penyakit pada
saat diagnosis. Pada tahap awal invasif, pemberian antibiotik secara empiris
dianggap sebagai pengobatan pilihan. Pada tahap 2 dan 3, drainase perkutan
atau insisi bedah dan drainase nanah terbentuk, dapat diterapkan dalam
kombinasi dengan pemberian 2 antibiotik spektrum luas. Bila agen patogen
terisolasi, terapi antibiotik harus disesuaikan dengan hasil tes budaya dan
kepekaan. Durasi pengobatan yang optimal bervariasi dari 7 hari terapi oral
hingga 6 minggu pemberian antibiotik intravena. Dalam rangkaian kami, meski
ada formasi abses pada satu pasien, diperlukan drainase bedah maupun
perkutan. Semua pasien kami diobati dengan antibiotik intravena diikuti
pemberian antibiotik oral selama total 3 sampai 6 minggu.
Kesimpulan
Sebagai kesimpulan, pyomyositis adalah infeksi yang jarang terjadi pada otot
rangka pada anak-anak. Diagnosis dini pada tahap awal melalui pemeriksaan
klinis dan temuan MRI tertentu sangat penting untuk meminimalkan
pembentukan abses dan prosedur pembedahan. Pada tahap ini, pemberian
antibiotik empiris untuk cocci gram positif dianggap sebagai pengobatan pilihan.
Memiliki sensitivitas yang tinggi terhadap perubahan inflamasi reaktif, MRI adalah
alat yang sangat berharga di armamentarium klinisi dalam diagnosis dini
pyomyositis.