Pengobatan

Epilepsi
 Prinsip Terapi Farmakologi

1. OAE mulai diberikan bila:

Diagnosis epilepsi telah dipastikan (confirmed)
Setelah pasien dan atau keluarganya menerima penjelasan
tentang tujuan pengobatan
Pasien dan / atau keluarganya telah diberitahu tentang
kemungkinan efek samping OAE yang akan timbul.
2. Terapi dimulai dengan monoterapi, menggunakan OAE pilihan
sesuai dengan jenis bangkitan (tabel 1)
3. Pemberian obat dimulai dari dosis rendah dan dinaikkan
bertahap sampai dosis efektif tercapai atau timbul efek
samping (kadar obat dalam plasma ditentukan bila bangkitan
tidak terkontrol dengan dosis efektif)
4. Bila dengan penggunaan dosis maksimum obat pertama
tidak dapat mengontrol bangkitan, maka perlu di
tambahkan OAE kedua. Bila OAE telah mencapai kadar
terapi, maka OAE pertama di turunkan bertahap
(tapering off), perlahan lahan

5. Penambahan obat ketiga baru dilakukan setelah terbukti

bangkitan tidak dapat diatasi dengan penggunaan dosis
maksimal kedua OAE pertama
6. Pasien dengan bangkitan tunggal
direkomendasikan untuk dimulai terapi bila:

Dijumpai fokus epilepsi yang jelas pada EEG

Pada pemeriksaan CT scan atau MRI otak dijumpai lesi
yang berkorelasi dengan bangkitan, misalnya
neoplasma otak, AVM, abses otak, ensefalitis herpes
Pada pemeriksaan neurologik dijumpai kelainan yang
mengarah pada adanya kerusakan otak
Terdapatnya riwayat epilepsi pada saudara sekandung (
bukan orang tua)
Riwayat bangkitan simtomatik
Riwayat trauma kepala terutama yang disertai
penurunan kesadaran., stroke, infeksi SSP
Bangkitan pertama berupa status epileptikus
 NICE Guideline 2004
Most commonly prescribed Antiepileptic drugs for
the most common types of adult and childhood epilepsy
(listed in alphabetical and not in order of preference)

Epilepsy syndrome or seizure type Commonly used drug

Clobazam/Clonazepam *
Idiophpiatic (primary) generalized, including
Ethosuximide (absences)
Typical Absence, Juvenile Myoclonic, Grandmal
Lamotrigine
on awakening
Sodium Valproate
Clobazam/Clonazepam
Myoclonic-Astatic, Myoclonic Seizures Ethosuximide (absences)
(benign or progressive), and Atonic Seizure Lamotrigine
Sodium Valproate
Acetazolamide
Carbamazepine
Gabapentin
Localization related (idiopathic/symptomatic),
Lamotrigine
including Benign 'rolandic', Benign 'occipital' and
Phenythoin
Secondary Generalized
Sodium Divalprote
Topiramate
Vigabatrin
Clobazam
#
Lennox-Gastaut syndrome Lamotrine
Sodium Divalproate
Gammaglobulin (I.V)
Nitrazepam
# #
Infantile spasms (West`s syndrome) Prednisolone/ACTH
Sodium Divalproate
Vigabatrin
 NICE Guideline 2004
Second line Drugs to be avoided
Epilepsy syndrome
First line drug drugs Other drugs (may worsen seizures)
a,b
Ethosuximide Levetiracetam Oxcarbazepine
b a,b a,b
Lamotrigine Topiramate Oxcarbazepine
Sodium Valproate Phenytoin
Childhood Absence Epilepsy
Tiagabine
Vigabatrin
a,b
Oxcarbazepine
b a,b
Lamotrigine Levetiracetam Oxcarbazepine
a,b
Sodium Valproate Topiramate Phenytoin
Juvenile Absence Epilepsy
Tiagabine
Vigabatrin
Carbamazepine Levetiracetam Acetazolamide Tiagabine
b
Lamotrigine Clobazam Vigabatrin
Sodium Valproate Clonazepam
a,b
Generalised Myoclonic Epilepsy Topiramate Oxcarbazepine
Phenobarbital
Phenytoin
a,c
Primidone
Carbamazepine Clobazam Acetazolamide
b
Lamotrigine Gabapentin Clonazepam
a,b
Focal Epilepsies: cryptogenic, symptomatic Oxcarbazepine Levetiracetam Phenobarbital
Sodium Valproate Phenytoin Primidone
a,b
Topiramate Tiagabine
d a
Steroids Clobazam Nitrazepam Carbamazepine
a,b
Vigabatrin Clonazepam Oxcarbazepine
Infantile Spasms
Sodium Valproate
a,b
Topiramate
 NICE Guideline 2004
Second line Drugs to be avoided
Epilepsy syndrome First line drug Other drugs
drugs (may worsen seizures)
a e
Carbamazepine Levetiracetam Sulthiamine
b a,b
Lamotrigine Topiramate
Benign Epileps y with Centrotemporal Spikes
Oxcarbazepine
Sodium Valproate
a
Carbamazepine Levetiracetam
b a,b
Lamotrigine Topiramate
Benign Epileps y with Occipital Paroxys ms
Oxcarbazepine
Sodium Valproate
a a
Clobazam Levetiracetam Phenobarbital Carbamazepine
Clonazepam Stiripentol Lamotrigine
Severe Myoclonic Epileps y of Infancy a,b
Sodium Valproate Oxcarbazepine
a,b
Topiramate Vigabatrin
a
Clobazam Levetiracetam Carbamazepine
a,b a,b
Clonazepam Topiramate Oxcarbazepine
Ethos uximide
Continous Spike Wave of Slow Sleep b
Lamotrigine
Sodium Valproate
d
Steroids
b a
Lamotrigine Clobazam Felbamate Carbamazepine
a,b
Sodium Valproate Clonazepam Oxcarbazepine
Lennox Gas taut Syndrome a,b
Topiramate Ethos uximide
Levetiracetam
b e a
Lamotrigine Levetiracetam Sulthiamine Carbamazepine
a,b a,b
Landau Kleffner Sodium Valproate Topiramate Oxcarbazepine
d
Steroids
b a
Clobazam Lamotrigine Carbamazepine
a,b
Clonazepam Levetiracetam Oxcarbazepine
Myoclonic As tatic Epileps y
Sodium Valproate
a,b
Topiramate
 AED which may WORSEN Specific Syndrome

Antiepileptic drug Epileptic syndrome/seizure type

Carbamazepine, Childhood absence epilepsy,
Vigabatrin, Tiagabine, Juvenille absence epilepsy,
Phenytoin Juvenille myoclonic epilepsy
Vigabatrin Absences & Absences status
Generalized Tonic-Status in
Clonazepam Lennox - Gestaut Syndrome
Dravet`s syndrome
Lamotrigine Juvenille myoclonic epilepsy
 DOSIS OAE DEWASA
DOSIS DOSIS JUMLAH WAKTU WAKTU
PARUH TERCAPAINYA
OBAT AWAL RUMATAN DOSIS PER PLASMA STEADY STATE
(mg/hari) (mg/hari) HARI (Jam) (Hari)
Carbama 2-3X
400-600 400-1600 (untuk yg CR 2X)
15-35 2-7
zepine
Phenytoin 200-300 200-400 1-2X 10-80 3-15
2-3X
Valproic 500-1000 500-2500 (untuk yg CR 1-2X) 12-18 2-4
acid
Phenobar 50-100 50-200 1 50-170
bital
Clonazepam 1 or 2
1 4 20-60 2-10
Clobazam 2-3X
10 10-30 (untuk yg CR 2X)
10-30 2-6
Oxcarbaze 600-900 600-3000 2-3X 8-15
pine
Levetiracet 1000-2000 1000-3000 2x 6-8 2
am
Topiramate 2X
100 100-400 20-30 2-5
Gabapentine 2-3X
900-1800 900-3600 5-7 2
Lamotrigine 1-2X
50-100 20-200 15-35 2-6
 Efek Samping OAE
EFFEK SAMPING
OBAT
TERKAIT DOSIS
Carbamazepine Diplopia, dizziness, nyeri kepala,
mual, mengantuk, netropenia,
hiponatremia
Phenytoin Nistagmus, ataksia, mual, muntah,
hipertrofi gusi, depresi,
mengantuk, paradoxical increase
in seizure, anemia megaloblastik
Valproic acid Tremor, berat badan bertambah,
dispepsia, mual, muntah,
kebotakan, teratogenik
Phenobarbital Kelelahan, listlesness, depresi,
insomnia (pada anak),
distractability (pada anak),
hiperkinesia (pada anak),
irritability (pada anak)
Clonazepam Kelelahan, sedasi, mengantuk,
dizziness, agresi (pada anak)
hiperkinesia (pada anak)
IDIOSINKRASI
Ruam morbiliform,
agranulositosis, anemia aplastik,
efek hepatotoksik, sindrom
Stevens-Johnson, efek teratogenik
Jerawat, coarse facies, hirsutism,
cariasis, lupus-like syndrome,
ruam, sindrom Stevens-Johnson,
Dupuytrens contracture, efek
hepatotoksik, efek teratogenik
Pankreatitis akut, efek
hepatotoksik, trombositopenia,
ensefalopati , udem perifer
Ruam makulopapular, eksfoliasi,
nekrosis epidermal toksik, efek
hepatotoksik, arthritic changes,
Dupuytrens contracture, efek
teratogenik
Ruam, trombositopenia
 Common CNS Side Effects of
AEDs
Ataxia: most, especially phenytoin and barbiturates
Appetite suppression: topiramate, felbamate
Appetite increase and weight gain: valproate
Behavior and mood disturbances: GABA agonists
Drowsiness: GABA agonists (barbiturates,
benzodiazepines), carbamazepine
Hiccups and hallucinations: ethosuximide
Vertigo: carbamazepine
 Penghentian OAE
Penghentian OAE dapat didiskusikan dengan
pasien atau keluarganya setelah bebas dari
bangkitan selama minimal 2 tahun
Gambaran EEG normal
Harus dilakukan secara bertahap, pada umumnya
25% dari dosis semula, setiap bulan dalam jangka
waktu 3-6 bulan.
Penghentian dimulai dari satu OAE yang bukan
utama.
 Kekambuhan setelah penghentian OAE

Semakin tua usia kemungkinan timbulnya kekambuhan makin tinggi

Epilepsi simtomatik
Gambaran EEG yang abnormal
Semakin lama adanya bangkitan sebelum dapat dikendalikan
Tergantung bentuk sindrom epilepsi yang diderita; sangat jarang
pada sindrom epilepsi benigna dengan gelombang tajam pada daerah
sentro-temporal, 5-25 % pada epilepsi lena masa anak kecil, 25-75%
epilepsi parsial kriptogenik/ simtomatik, 85-95% pada epilepsi
mioklonik pada anak
Penggunaan lebih dari satu OAE
Masih mendapatkan satu atau lebih bangkitan setelah memulai terapi
Mendapat terapi 10 tahun atau lebih
 Indikasi Rujukan pada Dewasa
Kirim ke dr Spesialis jika dalam 4 minggu :
Bangkitan tidak terkontrol
Diagnosa tidak pasti
Gagal terapi
 Status Epileptikus
Bangkitan epilepsi yang berlangsung terus
menerus atau berulang dengan tanpa
pemulihan kesadaran, selama periode > 30
menit.

Klasifikasi status epileptikus:

Konvulsif
Non konvulsif
 Prinsip Penanganan Status
Epileptikus
Stabilisasi pasien dengan prinsip ABCs.
Hentikan bangkitan dan cari etiologi
secara simultan.
Cegah bangkitan ulang atau atasi penyulit.
Atasi faktor pencetus.
>60 refrakter rawat ICU.
 Penatalaksanaan Umum Status
Epiletikus
Tegakkan etiologi
Cari dan obati komplikasi
Lanjut Berikan th/ pressor jika perlu
( 30 - 60/90 ) Beri fenitoin, fenobarbital,
klormetiazol (iv loading & infus)
Pilihan kedua : klonazepam,
diazepam,midazolam

Harus rawat ICU!

Refrakter Pantau EEG, EEG kejang,
( 60) fungsi serebral, dan TIK (jika
memungkinkan)
 ABCs
Airway (jalan napas)
Intubasi setelah kejang berlangsung 15 menit atau tidak stabil
atau jika terjadi sumbatan sebelumnya.
Breathing (pernapasan)
Terganggu perlu bantuan pernapasan.
Circulation (sirkulasi)
Amankan jalan vena untuk antisipasi hipotensi.
Ambil darah periksa glukosa, elektrolit.
Berikan :
Glukosa (25-50 mg D50W IV push) {thiamine?}
{pressors, etc}.
Drugs (OAE spesifik)
Sesuaikan dengan pengobatan yang sedang dijalani pasien (jika
memungkinkan).
 Obat Untuk Status Epileptikus
Mula kerja cepat, masa kerja singkat
diazepam 0.2-0.5 mg/kg (max 10 mg) IV

Masa kerja lama

fenitoin 20 mg/kg (max 1,000 mg) IV
dalam NaCl 0,9%
 Kematian pada Status
Epileptikus
Pernapasan :
Aspirasi
Obstruksi jalan napas
Hipoventilasi
Edema pulmonal neurogenik
Hipertermi
Akibat aktivitas otot yang berlebihan
Gangguan irama jantung, aritmia
 Kematian pada Status
Epileptikus
Iatrogenik
Kurang memperhatikan ABC
Terlalu banyak pengobatan (hipotensi, hipoventilasi)
Kurang memperhatikan komplikasi yg timbul
Pencegahan
Penanganan jangan terlambat
Hindari tempat perawatan yang tidak sesuai
Jangan terlalu banyak obat
Perhatikan kemungkinan komplikasi yang timbul
 Kematian pada Status
Epileptikus
Sebab tidak diketahui, mungkin karena :
Proses interkuren yang dapat ditangani
hipoglikemi, infeksi, hiponatremi, intoksikasi, dll
Ketidakpatuhan pasien
Kejadian paling sering
Usahakan mengoptimalkan pengobatan
Sederhanakan sediaan
Permulaan epilepsi
Kadang pertama timbul sebagai status
Umumnya mudah dikontrol
Permulaan penyakit neurologis
Meningitis, ensefalitis, stroke, tumor otak
 Terima Kasih