Morning Report

HEMOROID INTERNA

Anggun Dewi Monika

Indentitas
Nama : Ny. W
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : Petani
Alamat : wonogiri
Masuk RS : 10 Mei 2016
Anamnesa
Autoanamnesa

Keluhan Utama :
Terdapat benjolan pada dubur
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD Harjono dengan keluhan
keluar benjolan pada dubur, sejak 2 bulan yg lalu
benjolan dirasakan makin lama makin membesar dan
dulunya bisa didorong masuk dengan jari namun
sekarang sudah tdk bisa lagi.Pasien bila BAB 3 hari
sekali, dan sering mengejan bila BAB karna
kotorannya keras. Kemudian pasien juga
mengeluhkan saat BAB keluar darah. Darah yang
keluar sedikit, dan tidak ada keluhan lemah , lesu.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang menderita
penyakit seperti ini
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan umum :Tampak sakit sedang
Kesadaran :Compos mentis
Tekanan darah :120/ 70 mmHg
Nadi :100 x/mnt
Pernapasan :24 x/mnt
Suhu :36,50 C
Tinggi badan :150 cm
Berat badan :50 kg
Keadaan gizi : cukup
Status Generalis
Kepala : Konjungtiva anemis
Thorak : Dalam batas normal
Abdomen :
Inspeksi :Datar simetris
Palpasi :Nyeri tekan (-) epigastrium, Hepar
dan lien tidak teraba.
Perkusi :Tympani (+), shifting dullnes (-)
Auskultasi :Bising usus (+), normal
Jantung : Dalam batas normal
Genitalia Eksterna
Kelamin : perempuan , tidak ada kelainan

Ekstremitas
Superior : Telapak tangan pucat,edema (-/-)
Inferior : Telapak kaki pucat, edema (-/-)
Status lokalis (Regio Anal)
Inspeksi :Tampak benjolan seperti kembang
kol menutupi sebagian anus dengan
warna kemerahan, diameter 1,5cm
Palpasi :Konsistensi kenyal, berbatas tegas,
mobilitas (+),nyeri tekan (-), darah (-)

Rectal toucher : Massa (-), Nyeri (-), darah (+)

Pemeriksaan Penunjang

1. Darah 10 mei 2016

Hemoglobin : 12, 2 gr %
Leukosit 6.900 /ul
Trombosit : 412.000/ul
Masa perdarahan :3 mnt
Masa pembekuan :9 mnt
SGOT :24 U/L
SGPT :11 U/L
Ureum :34 U/L
Kreatinin :0,7 U/L
GDS :100 mg/dl
 Diagnosa Banding
Hemoroid interna grade 4
Tumor perianal
Diagnosa Kerja
Hemoroid interna
Pemeriksaan Anjuran
anoskopi
Penatalaksanaan
Medika Mentosa
Infus RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxon 2x 1 gr (profilaksis)
Rencana operasi
Hemoroidektomi

Prognosa
Quo ad Vitam : Ad bonam
Quo Ad Funcionam : Ad bonam
Quo Ad Sanationam :Ad bonam